[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

1.4.14

El fonendo que impartía justicia: sobre pagar por "abusar" de las urgencias



Juan José Rodríguez Sendín habló en el Nuevo Foro Económico y se armó un buen lío. Las palabras que titularon su intervención en todos los medios de comunicación son las siguientes:

Los médicos piden que los ciudadanos paguen por el mal uso de la sanidad. (eldiario.es, ABC, elpaís)
No vamos a entrar a hablar de que esta propuesta parta del presidente de la Organización Médica Colegial, especialmente porque en muchos otros aspectos creo que se ha ganado el crédito suficiente como para no ser "acribillado" blogueramente a partir de un titular de la agencia EFE, y porque en el cuerpo de la noticia en algunos medios se subraya que este aspecto fue muy marginal en su discurso, ocupando más espacio la reclamación de la vuelta de la universalidad al sistema sanitario, por ejemplo.

Sin embargo sí que consideramos pertinente dedicar algunas palabras a hablar sobre la medida que se propone en el titular que hemos citado, y que es una de las propuestas que más frecuentemente se pueden escuchar si se habla con trabajadores quemados de servicios de Urgencias de algún centro sanitario (entre algunos de los no quemados también hay quien lo defiende, y quien no): que los pacientes que "usan mal/abusan de" el sistema sanitario paguen por ello algo de dinero.

Vamos a tratar de hacer un análisis -sencillo intentando que no sea simple, pero sin demasiados artificios- en tres planos: económico, ético, de organización de servicios sanitarios.

Perspectiva económica.


En un texto que nos llegaba esta tarde por medio de María José Mas analizaban los efectos de instaurar distintos tipos de copagos en diferentes niveles y servicios asistenciales. En el blog de Mónica Lalanda se hacen eco de ese estudio afirmando que demuestra (no entraremos en debates epistemológicos en este post) que los copagos en Urgencias no deterioran la salud de la población pero sí consiguen disminuir la demanda de los servicios de Urgencias.; sin embargo, si uno se para a leer el texto se da cuenta de que dista mucho de ser un artículo que demuestre nada, sino que se limita a decir que la imposición de copagos disminuye la demanda y no parece (ojo, "no parece" dicen) que se asocie a resultados negativos en salud -además, el propio artículo reconoce que es mejor actuar en otros puntos de la organización de los sistemas, antes que en la imposición de copagos-... ¿la pega? Muchas, principalmente tres: 1) Trata las urgencias como si fueran un sistema cerrado, simplificando hasta el extremo, cosa que no tiene mucho sentido en sanidad, de modo que no se realiza un análisis de qué ocurre con los pacientes que no acaban en los servicios de urgencias, 2) La palabra "equidad" no aparece ninguna vez en los 31 folios que tiene el documento... analizar políticas de transferencia de costes al usuario sin hablar de equidad es inaceptable desde el punto de vista económico, clínico y ético, y 3) Se utilizan estudios con corto periodo de observación.


Este tercer punto es una de las críticas principales desde el punto de vista económico; como estamos viendo con el incremento del copago en medicamentos, los copagos sirven para bajar el escalón de la demanda, pero no para modular la pendiente de su curva; es decir, introducir el copago puede funcionar en el corto plazo para contener la demanda, pero en el medio-largo plazo no es una medida útil en absoluto y puede tener efectos adversos en relación, principalmente, con la equidad.

Otra de las críticas económicas que se pueden realizar es la relacionada con el efecto renta y la legitimación del mal uso por parte de las clases pudientes. Siempre que uno introduce un copago moderado (porque si es muy pequeño no merece la pena introducirlo porque no sirve para nada) disminuye la demanda, de forma que los más afectados son aquellos para los que la cantidad que debería pagarse es significativa (efecto renta); además, podemos encontrarnos con un efecto paradójico, y es que si introducimos un copago de X € por el mal uso (luego hablamos de este término) de las urgencias, podemos estar legitimando que aquellas personas que puedan permitírselo lleven a cabo ese mal uso de forma deliberada, "porque para eso estoy pagando" (para mal-usar, en efecto), y además "como estoy pagando quiero que me atiendan así o asá".


Perspectiva ética.



A este respecto son dos, a nuestro parecer, los aspectos fundamentales que deben centrar el debate: el médico como definidor del "mal uso" y si es justo o no la instauración de esta "multa" (concepto relacionado con la responsabilidad que atribuimos al individuo).


En relación con el médico como definidor del "mal uso" nos encontramos ante una situación parecida a la encontrada cuando el ministerio decidió desfinanciar medicamentos en función de que se usaran para tratar "síntomas menores". El médico puede juzgar una demanda clínica como "clínicamente injustificada", pero determinar que se trate de un "buen" o "mal" uso es poner al médico como objetivador de las subjetividades del paciente, sin tener toda la información (en algún momento la asimetría de información tenía que favorecer al paciente). Además, es posible que ésta sea una de las justificaciones por las que esta medida parece gozar de cierta aceptación en una parte de los profesionales que trabajan en las urgencias: el definidor del abuso (el médico) nunca será definido como "abusador", incluso cuando parte del abuso pueda provenir de una mala práctica clínica por su parte.

Por otro lado, si se imponen multas por "mal uso" de los servicios de urgencias es porque estamos dando por sentado que es un mal uso consciente y cuya responsabilidad recae en su totalidad en el usuario. Es pertinente recordar el texto que publicamos hace poco sobre la teoría de las capacidades y el papel de la responsabilidad individual, especialmente el párrafo que decía:
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."
 Es decir, ¿vamos a considerar "responsable" a la persona que acude a urgencias por un catarro común cuando desde los medios de comunicación bombardean contabilizando los muertos por gripe A, "que es igual que un catarro"? ¿y a una persona que va con una pequeña contusión de tobillo cuando resulta que solo por ir al hospital se lleva dos radiografías en el acto, inmovilización y heparina? ¿y a una persona que trabaja de 8 a 22 y en cuya barriada cerraron hace 2 meses el centro de salud que abría de noche? ¿y a la mujer de 63 años, sin estudios elementales, a la cual le han informado de las condiciones de "mal uso" por medio de un papel que no puede leer porque no sabe leer? La atribución de responsabilidades individuales en contextos complejos es complicada, especialmente cuando los que se dedicarían a dictar sentencia son personas entrenadas para otra cosa distinta. Desde una perspectiva utilitarista, tal vez podríamos pensar que es necesario maximizar el valor añadido de cada consulta de urgencias, por lo que debemos excluir de la asistencia a aquellos cuyo valor añadido neto sea bajo; afortunadamente el utilitarismo como teoría de la justicia parece que debe quedar atrás en el contexto de la distribución de recursos en salud, de modo que teorías de la justicia más "avanzadas" como la rawlsiana o la aproximación de las capacidades -citada en el párrafo previo- aportan matices al debate que lo enriquecen a la vez que lo vuelven más complejo.

Por último a este respecto, hemos de decir que como médicos clínicos lo último que nos gustaría es que de nuestro juicio clínico dependiera que un paciente pagara o no la visita a urgencias -especialmente cuando ya son muchas las decisiones de nuestro trabajo las que repercuten directamente sobre el bolsillo del paciente-, máxime en situaciones extremas de privación de recursos; esto introduce una mecánica mercantilista en un proceso que hasta ahora se ha regido -de mejor o de peor manera- por unas normas sociales; si mercantilizamos la asistencia clínica, preparémonos para dejar de ser médicos y convertirnos en "otra cosa". No se trata de que el médico reparta justicia distributiva (principio bioético al que se agarran quienes tratan de justificar esta medida como virtuosa desde el punto de vista bioético) con el dedo acusador, sino de que sus acciones, y las del sistema sanitario en su conjunto, contribuyan a no incrementar las desigualdades sociales existentes y, mediante el uso óptimo de los recursos a su alcance, traten de caminar hacia una redistribución de equidad que, al menos en nuestro sistema sanitario, se consigue más en unos niveles asistenciales que en otros.



Perspectiva desde la organización de servicios sanitarios.



En muchos lugares la demanda en urgencias se puede ver como desmesurada y, en una parte variable, injustificada desde el punto de vista clínico, pero... ¿qué hacer?


Los servicios de Urgencias no son islotes aislados en el sistema sanitario, sino que de sus interacciones con los diferentes niveles asistenciales se acaba definiendo su actividad, en una parte muy importante. Potenciar la resolutividad de los servicios de atención primaria está claro que es lo primero que se nos viene a todos a la cabeza cuando pensamos en cómo disminuir la demanda en los servicios de urgencias; igualmente, disminuir los incentivos perversos a los servicios de hospitalización que hacen que si el paciente pasa por urgencias -y se va haciendo algunas pruebas- se penalice en menor medida su estancia posterior en la planta de hospitalización. Sin embargo, de lo que no solemos hablar es de que todas estas medidas no funcionarán si no son fuertemente respaldadas por toda la estructura de organización porque son fuertemente contrarias a la deriva de la sociedad postmoderna; en la actualidad los servicios de Urgencias representan la inmediatez y la necesidad de cobertura a los deseos individuales que la sociedad postmoderna reúne dentro de sus valores fundamentales, motivo por el que cuanto mayor sea la brecha entre la inmediatez de las urgencias y la parsimonia lenta y diferida de la atención primaria y las plantas de hospitalización, mayor será el uso que la población haga de los servicios de urgencias como puerta de entrada -o de contacto- al sistema.

Dice un profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública que un problema que siempre está presente no es un problema sino una característica, como tal característica más valdría no proponer acciones simplificadoras (1) (que no simples ni sencillas) y abordar esa característica con la complejidad que merece, actuando a diferentes niveles asistenciales.

(1) El recurso de transferir costes al usuario, bajar los sueldos a los profesionales, disminuir los precios de los medicamentos,..., es recurrente y muy utilizado porque es sencillo de explicar al directivo sanitario de turno (Ana Mato en este caso). Sin embargo, la reformas de los modelos de organización o el trabajo sobre la pertinencia clínica de los actos médicos es más complejo, y por ello suele estar ausente en los debates.

11 comentarios:

Alicia dijo...

Levantar los brazos al cielo y suspirar.

Chris GilBo dijo...

Amén hermano!

José Repullo dijo...

Buena aportación; bien ordenada y clarificadora... mi vision es algo más pragmática pero en último término coincidente... http://repunomada.blogspot.com.es/2014/03/no-multemos-los-pacientes-picaros-o.html

intento explicar el atractivo irresistible que para muchos médicos clínicos de puerta o acceso directo del paciente, tiene la fantasía de blandir un copago de castigo...

un abrazo
repu

irezumi dijo...

Se me plantea una duda: ¿qué es "mejor"? ¿disminuir la demanda de urgencias implantando el copago a expensas de esos casos concretos que se verán perjudicados o no perjudicar a dichos pacientes pero sí a los que van a urgencias con motivos y sufren la masificación? Alguien siempre acaba jodiéndose. ¿Qué medida es más justa para la mayoría?

María dijo...

Y esto mismo ocurre en atención primaria...donde la gente acude como y cuando quiere...en resumen esto ocurre a todos los niveles. Creo que lo que está en manos del médico, tanto éticamente como por organización, sea cual sea su localización, es intentar enseñar a la población cuando, como y donde deben de acudir...y esto no es tarea fácil, conlleva disgustos y conflictos diarios con la gente sin que "los estamentos superiores" lo respalden. Los profesionales parece que son "malos" de cara a los usuarios y a los jefes...porque por desgracia sigue siendo "mejor" médico aquel que acata todas las órdenes de arriba y abajo sumisamente. La educación a todos los niveles es lo fundamental...prevenir para no lamentar!!!!!!!
Un saludo

Jose S dijo...

Un texto muy extenso en el que entre muchas verdades esconde argumentos no tan ciertos.

Habla por ejemplo de copago sanitario (no multa o correctivo, que es importante elegir las palabras a la hora de influir sobre la opinión del lector) como una forma de restringir los servicios a los que tienen menos recursos. Un Servicio de Urgencias y Emergencias está pensado (o debería estarlo) para atender urgencias y emergencias. Esas personas con pocos recursos no se van a quedar sin atención médica, serán atendidas por su médico de atención primaria, tal y como debería ser.

Otro argumento es el "de renta": Como puedo pagar la multa, puedo permitirme llevar a cabo la infracción. Por esta regla de tres todas las sanciones económicas que contempla nuestra legislación serían inútiles y deberían ser retiradas, ya que no solo no funcionan en los "ricos" sino que además atentan contra el principio de equidad.

Sí estoy de acuerdo, en cambio, en que la decisión de si es necesario atenderlo en urgencias o puede esperar un par de días a que le den cita no debería tomarla el médico sobre la marcha. Para eso habría que establecer unos criterios previos a la aprobación de cualquier medida, en los cuales se recogiese qué es una urgencia y qué es una emergencia. Esos términos que nos enseñan en la facultad habría que ponerlos por escrito, publicarlos y difundirlos entre el público de manera que llegue al mayor número posible.

La gente no es tonta. Puede que no hayan recibido una formación sanitaria especializada, pero saben que hay cosas urgentes y cosas que no lo son. Yo aún no he terminado la carrera, y ya he visto con una mezcla de sorpresa y vergüenza como una sala de urgencias abarrotada se vaciaba en cuestión de minutos media hora antes de que empezara un Madrid-Barça, en este caso unas urgencias pediátricas. Luego un posible criterio, y perdón por la frivolización, podría ser: "Si prefiere ver un partido de fútbol antes que conseguir asistencia sanitaria para su hijo es que su caso no es urgente. Pida cita en su centro de salud".

Y es que recordemos que no se está instando a la población a no ir al médico, se le está diciendo que vaya a donde tiene que ir según la planificación sanitaria. Se usa como argumento que hay listas de espera en Atención Primaria, pero aún no he oído a los pacientes manifestarse a favor de la contratación de más médicos. En cambio, no pierden la oportunidad de quejarse de lo mal que funcionan las urgencias y de lo mucho que tienen que esperar, culpando de ello al personal sanitario (que va muy lento) y no haciendo en ningún caso auto-examen de si realmente necesitaba ir esa misma tarde a urgencias o podía esperar a que le den cita para el día siguiente o en un par de días.

Es cierto que este problema es complejo, y no se arregla poniendo multas. Pero el problema es real, está ahí, y no se va a resolver espontáneamente. Hay que empezar a tomar medidas y está comprobado que a la hora de motivar a grandes masas lo más efectivo a corto plazo es tocarles el bolsillo. Ya se hizo para reducir el tabaquismo, consiguiendo una subida en los precios lo que no pudieron la voluntad y los programas educativos que le precedieron. Si a esto se suma una "molestia" a la hora de usar los recursos (como un correcto filtrado que dé preferencia a las verdaderas urgencias) se conseguirá un efecto aún mayor.

No quiero con esto restar importancia, ni mucho menos, al papel de la educación sanitaria. El problema es que esta solo es efectiva cuando la gente muestra interés en aprender y para ello es necesaria esa motivación a la que me refería.

Acabo mostrando mi disconformidad hacia esa visión del sistema sanitario como un solucionador de los problemas de la sociedad de forma inmediata. ¿Y la calidad asistencial? ¿Debe esperar un paciente a que atendamos a 6-7 personas acatarradas antes de suturarle una herida abierta que se podría estar infectando? No deberíamos olvidar que la principal preocupación del médico debe ser la salud de la población, y no la satisfacción del cliente.

javierpadillab dijo...

@José Repullo. Muchas gracias!! Vi (y difundí tu post)... la verdad es que ese atractivo que comentas es uno de los puntos clave de este tema. vaya.

@irezumi: en los servicios de Urgencias se implantan los mecanismos de priorización de pacientes de modo que un catarro no se vea antes que un dolor torácico, ese no es un problema real. No se trata de "disminuir la demanda de urgencias", sino de que cada problema sea visto en el nivel asistencial que es más óptimo desde un punto de vista de eficiencia. Recordemos que en estas medidas la cuerda siempre se rompe por el mismo sitio... por el más "débil", lo digo porque los que se pudieran quedar fuera si se instaura una multa por abuso serían los de menor nivel socioeconómico que son, a su vez, los que mayor carga de enfermedad traen consigo como colectivo.

@Jose S., creo que tienes una pequeña empanadilla de conceptos (dicho esto de buen rollo, vaya), pero bueno... vamos a ello

1- copago vs multa. Un copago es un traslado del gasto del sistema (seguros o público) al gasto de bolsillo. No soy yo el que idea el utilizar ambos términos en esta discusión, es la teoría económica sobre forma de compartir gastos -maldita teoría económica-. Por otro lado, el planteamiento punitivo me parece incluso peor, desde el punto de vista lingüístico que el de compartir gastos, pero para entrar en eso tendríamos que entrar en la biopolítica de Foucault (mucho más encaminada a lo punitivo y al ejercicio de la guía sobre lo bio desde los poderes públicos).
2. El problema que dices de la renta no sólo es un problema que ocurre en las multas de otra índole (que lo es), sino que hay países donde las multas se ponderan por renta para eliminar el efecto renta. Vaya, que lo que dices como si fuera ridículo es lo que rige los sistemas de punición de países enteros (ergo, ridículo, lo que se dice ridículo, no parece). La comparación con el tabaco es falaz, básicamente porque estás comparando tomar asistencia médica con fumar; mientras sabes que fumar es dañino para la salud -desde una perspectiva de salud pública-, no sabes de forma a priorística si la asistencia clínica es justificada o no de forma apriorística, por lo que la disuasión no es equiparable.
3- "aún no he oído a los pacientes manifestarse a favor de la contratación de más médicos". Sin comentarios.
4- Si has pasado por urgencias conocerás los sistemas de triaje y sabrás que no se prioriza un nivel 5 por delante de un nivel 3, por lo que, si funciona bien el sistema, esas cosas son minimizables.
5- Yo haría una apuesta decidida y cierta por estrategias de promoción y educación; pero de verdad, esto es, dedicando fondos (incluso aunque luego alguien se quejara porque esos fondos se destinan a eso y no a financiar la última tontivastatina que no aporta nada). El problema es que hablamos como si lleváramos años con campañas de educación y alfabetización en salud y eso no se ha hecho NUNCA de forma decidida... pero es más fácil (y cuando digo fácil digo simplón, simplificador, superficial y cutre) acudir al bolsillo. Porque no nos importa si el paciente es agente activo de su salud mediante un proceso de educación, alfabetización y corresponsabilización, lo que nos importa es que no llene nuestras urgencias.

No dibujemos la falacia del falso dilema en la cual los que nos oponemos de forma frontal y clara a la aplicación de multas o copagos en servicios asistenciales es porque abrazamos el antirreformismo y queremos que todo se quede igual porque todo está bien. Desde aquí parten a diario mil y una propuestas de mejora (que se tratan de vehiculizar por distintas vías). Lo que sí tenemos claro es que, si bien la visión clínica desde la consulta tiene una validez clara en el establecimiento de prioridades y hacer saltar señales de alarma, existen incentivos (no hablo de económicos -que también- sino mayormente conductuales) que hacen que muchas de las ideas que se lanzan desde esos niveles tengan que ser cogidas con pinzas.


Un saludo a todas y todos.
Javi

susofis dijo...

... Iba a contestar al post de Jose S, pero ya lo ha hecho Javier Padilla estupendamente. Sólo apuntar un par de opiniones:
- Me resulta un poco alarmante lo de "aun no he acabado la carrera y..." y definir a la población como "las masas". Si aun sin acabar la carrera, ya se ha llegado a tal punto de alienación sobre el objetivo y sentido del trabajo clínico, algo muy gordo está fallando en la formación.
- En el enfoque de cómo se debe atender el "problema" (porque al igual que la definición de la escuela andaluza, creo que estamos hablando de una característica) de las urgencias, sin duda debemos acercar el sistema a los usuarios, para lo cual es clave aumentar la puerta de entrada al mismo. Esto creo que no es posible haciéndolo recaer unicamente en la profesión médica, si no diversificando las vías de entrada al mismo (a fin de cuentas, no siempre se entra al sistema para obtener diagnóstico o tratamiento, sobre todo en el caso de procesos crónicos).
- Sin duda, coincido en el enfoque del artículo. Primordialmente, opino que debe de ser el sistema el que se adapte a las carácteristicas de los usuarios y no intentar forzar a los mismos a adaptarse a las necesidades del sistema, y más cuando la demanda es tan inelástica.

En fin, un placer leeros. Saludos desde Galicia!

lola GIL CIPRES dijo...

Menos egoismo a la hora de. ser.pacientey pretender que se atiends igual un infartp ,que un esguince,mas educacon y menos. pasoago,menda tribu lps pasopago.mas educacion menos chuleria y alcohol.Paissss

Dr Benson Felix dijo...

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