Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.

La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.

Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):

"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

1. La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
2. El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.

Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.