Elecciones, sanidad y palabras que no dicen nada.

Se acerca la campaña electoral y por lo visto en algunos debates que se han ido haciendo en el ámbito de las políticas de salud todos los partidos van a abrazar al unísono cinco conceptos clave: sostenibilidad (e incremento de la financiación vinculado a ésta), universalidad, equidad, importancia de los autocuidados.

Los partidos con menor trayectoria en gobiernos estatales o autonómicos tienen más fácil desarrollar discursos sin caer en contradicciones biográficas o de hemeroteca, pero en los que llevan años tomando decisiones contrarias a esos cuatro preceptos se hace complicado poder justificarlo.

No vamos a entrar a enumerar disminuciones dantescas de financiación, cambios de modelo de aseguramiento, expulsión de colectivos del sistema sanitario, impulsos a la ley de cuidados inversos desde el lado de la financiación o destrucciones paulatinas de la fuerza de trabajo en el sistema sanitario.

Lo que sí queremos es dejar claro cuál es el significado que tendrán los significantes "sostenibilidad", "universalidad", "equidad" e "impulsar los autocuidados" cuando los usemos desde aquí y cuando critiquemos o alabemos (eso lo hacemos menos, no nos engañemos) posturas políticas defendidas en las próximas semanas.

Sostenibilidad.

Existen dos conceptos asociados al de sostenibilidad: sostenibilidad externa y sostenibilidad interna. La sostenibilidad externa hace referencia al compromiso que adquiere una sociedad con la financiaciónd e su sistema sanitario, esto es, el montante total presupuestario que se destina a la sanidad; la sostenibilidad interna nos habla de la forma de gestionar ese presupuesto y el resto de recursos de forma eficiente.

En lo que se refiere a la financiación del sistema, durante los años de la crisis (que en lo relativo a los presupuestos de sanidad se empezó a dejar notar a partir de 2010) se han perdido en torno a 8000-9000 millones de euros anuales, llegando en la actualidad a que el gasto sanitario suponga (datos de 2013 de gasto consolidado) un 5.9% del PIB (cercano al objetivo del gobierno de llegar al 5.1% en 2015); esto pone en claro riesgo la sostenibilidad externa del sistema sanitario.

Como muestra el siguiente gráfico (y hemos comentado en previas ocasiones en este blog) dada una cantidad concreta de financiación, su aplicación al sistema sanitario puede articularse básicamente en torno a cuánta población dar cobertura, qué prestaciones incluir en el sistema y qué parte de los costes deberán ser pagados por el usuario en el momento de la asistencia (copagos). Si el cubo se hace más pequeño, habrá forzosamente que reducir alguna (o todas) de las variables indicadas -expulsar a gente del sistema, cubrir menos prestaciones o aumentar los copagos-; si la financiación se mantiene constante, lo más probable es que incrementos en uno de los ejes impliquen disminuciones en otro -por ejemplo, introducir nuevas prestaciones a costa de incrementar los copagos-; por último, si se quiere incrementar el presupuesto, este aumento se verá de forma distinta dependiendo de en qué aspecto del sistema se quiera repercutir.

Cuando los diferentes partidos hablen de sostenibilidad deberían ir un poco más allá, dado que todo el mundo quiere que el sistema sea sostenible; deberían hablar de la composición de ese cubo; ¿un sistema sostenible con coberturas amplias, cartera de servicios incrementada y bajos copagos? ¿un sistema sostenible con coberturas ligadas a las cotizaciones laborales y copagos elevados? ¿un sistema sostenible con dos microsistemas dependiendo de la capacidad de cotizar del usuario? ¿un sistema sostenible donde el tamaño del cubo dependa de desgravaciones fiscales de seguros privados de gente que seguirá manteniendo su derecho a la asistencia?

Universalidad.

Cuando Ana Mato explicaba el RD 16/2012 que expulsaba a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario (y a más colectivos) utilizaba una narrativa según la cual eso se hacía para asegurar un sistema sanitario universal.

El RD 16/2012 es un ejemplo de cómo el concepto "sanidad universal" puede manipularse hasta no legar a significar nada por lograr significarlo todo. Al hablar de universalidad en el campo de la salud deberían especificarse al menos tres aspectos:

1. ¿Cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud? La diferencia entre salud y sanidad  es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.
2. ¿Derecho o aseguramiento? Lograr la cobertura universal en un modelo ligado al aseguramiento es francamente complicado -al menos para los estándares de cobertura que manejábamos en España hasta hace un par de años-; la sanidad como derecho ligado a la residencia o como aseguramiento conquistado por el trabajo es una distinción clave a la hora de ver de qué tipo de universalidad estamos hablando.
3. Si apuestas por una cobertura universal para las personas que residan en nuestro estado, ¿cómo vas a acreditar la residencia para el acceso a la sanidad? Empadronamientos, tarjetas de residencia, facturas de suministros... son diversos los documentos que se suelen utilizar para dar acceso a los servicios de salud y que, en ocasiones, pueden ser más un obstáculo que una llave a las prestaciones ofrecidas. Responder a esta pregunta quizá sea una de las preguntas más incómodas y complejas, porque nos hace escapar de la idealización teórica de los modelos universales y poner límites en algún lugar; por ello, quizá, deba ser una pregunta que se haga más presente.

Equidad.

Todo el mundo dice apostar por un sistema sanitario equitativo. El problema es que la palabra equidad, así como el término justicia, puede significar millones de cosas. Éste es uno de los temas favoritos del que esto escribe (como ya ha quedado claro por textos anteriores), pero el concepto de justicia supeditado a las libertades individuales y la falta de control estatal propio de las corrientes liberales no igualitarias poco tiene que ver con corrientes que reconocen la existencia de derechos colectivos y los anteponen a la voluntad individual de no participar en la financiación de prestaciones colectivas.

Al igual que hemos comentado que a los discursos sobre sostenibilidad deberíamos exigir un análisis pormenorizado de la financiación, la cobertura, las prestaciones y los copagos, y en los discursos sobre sostenibilidad una descripción de qué se quiere decir con ello, a qué se liga el acceso al sistema y de qué manera puede acreditar una persona su derecho a la misma, en el caso de la equidad deberíamos exigir una exposición de qué significan las desigualdades sociales en salud dentro del planteamiento político en cuestión o qué papel han de tener las instituciones públicas en su corrección (intervencionismo, laissez-faire, términos medios,...).

Importancia de los autocuidados.

Por último, uno de los nuevos conceptos protagonistas en la época de la precampaña electoral está siendo el de "autocuidado". Concepto lo suficientemente amplio como para ir postulándose claramente como la próxima palabra-que-no-significa-nada-por-significarlo-todo.

Impulsar los autocuidados puede querer decir disminuir el papel del sistema sanitario en los cuidados en salud, recortando prestaciones y coberturas y delegando esto en el individuo y en su capacidad de cuidarse a sí mismo o de proveerse cuidados por parte de entidades o instituciones privadas.

Impulsar los autocuidados puede ser trabajar por mejorar la autonomía de los individuos, tratando de incrementar los años de vida independientes y autónomos y dotando a la población delos conocimientos, habilidades y aptitudes necesarias para el manejo autónomo de sus patologías (crónicas especialmente).

Impulsar los autocuidados puede ser impulsar una socialización de los cuidados en los que el concepto "auto" no sea solo individual sino colectivo, considerando los cuidados como aquello que posibilita que todo lo demás ocurra, como decía Javier Barbero en el Ayuntamiento de Madrid recientemente.

Y como esos tres "Impulsar los autocuidados" no son compatibles entre sí, habrá que preguntarse de qué estamos hablando.

Y una vez puestas estas puntualizaciones, que empiece (o prosiga) la (pre)campaña electoral; una campaña que promete estar llena de palabras que no dicen nada.