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19.2.16

Salmo responsorial: el paciente es hiperdemandante e irracional.



El paciente es hiperdemandante e irracional.

Esa es la base argumental principal para muchos de los fenómenos de organización de la asistencia sanitaria y de la práctica clínica que nos hemos encontrado a lo largo de nuestra (corta pero intensa) vida profesional:
  • No le damos recetas en urgencias porque entonces los pacientes vienen siempre a urgencias y nunca a su médico.
  • Le hacemos siempre radiografía de tobillo a un esguince (con independencia de lo que digan las reglas de Ottawa) porque sino vuelven una y otra vez a Urgencias del hospital.
  • Le pongo el antiinflamatorio pinchado porque el paciente cree que así le estoy dando una asistencia mejor.
  • Si quiere antibiótico le pongo antibiótico, porque sino va a volver y se lo va a dar otro.
  • Los avisos domiciliarios de cada paciente mejor que los vea un médico concreto, y no su médico de cabecera, porque sino se acostumbran a poner muchos avisos.
  • No le hacemos las recetas en las consultas del hospital porque... esto no tiene justificación más allá que creer que el médico de familia es el secretario personal (afortunadamente es algo en vías de extinción).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

La atribución al paciente de unos oscuros deseos de intervencionismo no se suelen basar en un correlato empírico que nos demuestre que es así, sino en una percepción más o menos dominada por el sesgo de anclaje autocomplaciente de los hechos concretos que la confirman. Un ejemplo es el del uso del antibiótico... un reciente estudio sobre prescripción diferida de antibiótico (darle al paciente una receta -o dejársela en el mostrador de atención al usuario- pero decirle que solo lo tome si la evolución del cuadro es una determinada) muestra cómo actitudes clínicas basadas en la comunicación con el paciente y el compartir decisiones terapéuticas puede redundar en un uso más adecuado de la medicación sin que ello tenga peores resultados en salud y sin que sobre-preescribamos tratamientos solamente basándonos en las teóricas preferencias del paciente (al que creemos sobredemandante de por sí).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Otro ejemplo de evidencia publicada que contradice la creencia popular (entre lxs médicxs) de que el paciente consume recursos hasta llegar a su nivel de satisfacción sobreconsumidora sin valorar otros aspectos de la atención se puede observar en un artículo publicado en el Am J Emerg Med en el año 2012 (enlace al resumen) donde estudiaron qué pasaba con los pacientes que tras un esguince de tobillo acudían a un servicio de urgencias y allí eran evaluados según las recomendaciones de una guía de práctica clínica para ver si era preciso mandar una radiografía o tratar el esguince sin ella... los resultados indicaron que la satisfacción de los pacientes y el retorno a ser vistos por un médico no fueron diferentes en los pacientes a los que se había hecho radiografía y en aquellos a los que sí se había radiografíado (y la validez en cuanto a resultados clínicos de herramientas como las reglas de Ottawa está más que probada).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

En lo que se refiere a la vía preferida para calmar el dolor, no existe mucha bibliografía publicada (o al menos no hemos encontrado demasiada), pero en un artículo publicado en 2014 en la revista Contraception (enlace al resumen) comparando ketorolaco intramuscular frente a ibuprofeno oral para el manejo del dolor en el aborto del primer trimestre, no se encontraron diferencias significativas en la capacidad para paliar el dolor entre ambas vías y, sin embargo, sí se observó que la vía intramuscular suponía mayores inconvenientes para el paciente en lo que a sus preferencias se refería. Sobre la preferencia de la vía del diclofenaco intramuscular frente al rectal, cuando la vía oral no es posible, sí que hay un texto bastante específico (Injury, 1998).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Viendo estos ejemplos tal vez deberíamos plantearnos que cuando se toman medidas organizativas basadas en constructos más o menos fiables acerca de las preferencias de los pacientes tal vez deberíamos pensar que esas preferencias no tienen una base empírica, sino que pueden responder a: 1) anecdotario convertido en ley universal, 2) opción que es más cómoda para los profesionales y que proyectamos en el paciente para esconder que en realidad es otro ejemplo de "professional-centered health care" o 3) una apreciación realmente afín a la realidad pero sin una base empírica que lo confirme.

Sabiendo que en sanidad una parte importante de la demanda se modula a partir de la oferta y no del control externo de la demanda, los protagonistas de la oferta (lxs médicxs) deberíamos atribuirnos a nosotrxs un ansia generadora de demanda mayor que el que habitualmente atribuimos a lxs pacientes (que los hay hiperdemandantes, pero de ahí a pensar que eso sea algo constitutivo de su condición, hay un paso).

5 comentarios:

Federico Relimpio dijo...

El paciente es de su padre y de su madre, como todo. Los hay que demandan más y los que demandan menos y se avienen a programas racionales. Pero explicarles el qué y el cómo y los cuándos exige unos tiempos de los que con frecuencia no se dispone, invadidos como estamos por las pantallas y las agendas. La modulación de la demanda exige diálogo. Y el diálogo tiene lugar en el tiempo.

Marta Fernández de Gamboa dijo...

Los médicos también son de su padre y de su madre, algunos aun teniendo muchos casos te escuchan, te miran y te diagnostican correctamente . esos son los que de verdad yo les llamo MÉDICOS, otros se escudan en que hay muchos paciente y te tratan como si fuéramos un número, suelen ser en realidad los que menos paciente tienes ya que los enfermos no son tontos y acaban yendo aquel médico que sabe hacer las cosas bien.

Federico Relimpio dijo...

No me cabe la menor duda, Marta. Es que en esta entrada hablábamos de pacientes, a elección del articulista. Cuando el articulista elija que hablemos de médicos, ahí iremos, a comentar.

José Manuel Brea Feijoo dijo...

El paciente es vulnerable, el paciente no es culpable.

De acuerdo con la prescripción diferida.
De acuerdo que hay médicos generadores de demanda.
De acuerdo con la sensatez exploratoria y terapéutica.
Pero es innegable que hay pacientes (minoría) que rebasan el empoderamiento.

El paciente es vulnerable, su temor es comprensible.

El médico ha de mantener la fortaleza para ayudarle en su debilidad.
El paciente es la razón de ser del profesional de la medicina.
El paciente es el objeto de todos nuestros desvelos.
Pero el médico no puede desenvolverse en un medio hostil y desorganizado.

El paciente es vulnerable, el sistema es irracional.

El usuario no siempre es paciente.
El médico no siempre es competente.
El medio no siempre es adecuado.
La organización asistencial no favorece la relación médico-paciente.

Así que podemos entonemos otro salmo responsorial:
“El paciente es lo que importa… Yo, médico pecador, me confieso…”
O quizás mejor un mantra:
“Om… El paciente es vulnerable… Ma… El sistema es irracional… Hum…”

veroVG dijo...

La biblia de la Atención Primaria, es decir el manual de Martín Zurro, reza que el 50% de las consultas (porcentaje sacado a ojo =P) de los pacientes las generamos nosotros, como médicxs. Así reducimos nuestra incertidumbre.
Totalmente de acuerdo que la demanda se regula con la oferta. Muy buen artículo (aunque haya llegado tarde a leerlo =) )