[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

3.1.17

Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.



El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:
"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."
No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

6 comentarios:

Vicente Baos dijo...

En mi caso, 23 años seguidos trabajando en la misma localidad, he visto avanzar la longitudinalidad con la accesibilidad. La continuidad de la atención y su estabilidad, siempre que sean satisfactorias para el profesional y la población atendida es un valor máximo de la atención primaria. La accesibilidad máxima (ve cuando quieras por lo que quieras) es un valor que combina el reforzamiento de la continuidad con la apertura al consumismo médico, reduciendo el tiempo disponible simplificando y debilitando la relación entre médico y paciente. Es decir, la consulta se convierte en una especia de carrera continua, una caja rápida de problemas variados (desde el más banal y burocrático al más delicado que necesita tiempo y delicadeza).
Creo que la sociedad aprecia la longitudinalidad de calidad. Mis pacientes jóvenes me indican que les gustaría que sus hijos fueran paciente míos, los que se independizan siguen viniendo a mi consulta aunque vivan en otras localidades, me comunico por correo electrónico con pacientes expatriados.
Si la organización sanitaria no sabe apreciarlo y favorecerlo, perderemos todos.

Xose Manuel Meijome dijo...

Hola Javier; muy interesante tu planteamiento. En efecto este modelo social se vanagloria de tratar las relaciones sociales de forma efímera y eso parece ya que será el "lugar común" del futuro marco social con unas relaciones que imiten lo que el mercado laboral desea: gente pululando de un sitio a otro cumpliendo su función pero sin apego ni con el sitio ni con el "equipo".

Pero quiero apuntar a algo que me llama la atención y es que en ese contexto me parece que tanto algunas personas como grupos profesionales transfieren con o sin conocimiento esa necesaria longuitudinalidad de la atención sanitaria a las herramientas, en concreto a la historia clínica electrónica de modo que se instrumentaliza esa longuitudinalidad pero pierde cualquier valor de relación entre individuos para convertirse únicamente en una conservación de datos algo que me parece muy peligroso.

Un saludo.

Daniel Bronstein dijo...
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Daniel Bronstein dijo...
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Daniel Martínez García dijo...

Hola Javier, soy Dani Maartínez, residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Barcelona.
Me parece un enfoque interesante el que planteas. Una realidad y un horizonte sobre el que debemos reflexionar desde la Atención Primaria. De lo contrario podemos caer en intentar encajar unos ideales profesionales incompatibles con el momento histórico que vivimos. Aún así, como estoy seguro que compartirás, por un lado creo que desde "los comunes" debemos no solo trabajar de acuerdo a la realidad que se nos ha dado sino intentar transformarla. Y por otro lado considero que está realidad líquida que explicas es algo existente, pero tengo la sensación de que la sobredimensionas. Es verdad que es una realidad muy imperante en ciertos sectores de capas medias urbanas menores de 40 años. Pero tengo la sensación, de que hasta en la propia Barcelona "cosmopolita" y gentrificada, siguen predominando otro tipo de pacientes, pacientes en los que la realidad líquida en sus múltiples facetas no tiene el peso que desde la propia academia, capas medias, se plantea.
Un abrazo

javierpadillab dijo...

Hola Daniel...

Interesante lo que planteas, pero mi percepción es casi la contraria. La liquidez baumanniana, que no es más que el debilitamiento de unas relaciones sociales en un entorno de fragmentación social, no creo que sea algo de clases medias acomodadas... ni mucho menos.

Un aspecto clave a este respecto es todo lo que se vehiculiza por medio del empleo y sus precariedades. El ideal de trabajo para toda la vida etc etc etc es más frecuente en clases medias que en clases bajas, así como la posibilidad de acceso a la compra de vivienda y otras cosas que hacen que se genere estabilidad social y territorial.

Otra cosa distinta es la aparición de entornos de alta significación identitaria en contextos obreros, y que ellos puedan promover el arraigo (yo no mezclaría "no liquidez" con arraigo, que creo que son conceptos distintos".

Creo que la parte analítica y la prescriptiva son distintas, y voy más allá, creo que son las clases altas las que acabarán pagando por la longitudinalidad de "mi médicx" y serán las bajas las que padecerán la McDonalización sanitaria. Esto ya está ocurriendo dentro del sistema sanitario público, existe una clara estratificación social de las prestacones y sus características, como tratamos de relatar aquí Sara y y oa propósito de nuestras realidades profesionales. http://colectivosilesia.net/2016/09/04/historia-de-dos-centros-de-salud/

Me parece un temazo el que planteas, vaya, y es una vuelta de tuerca que debemos meter en los análisis, totalmente.