[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

6.2.17

Cobrar a los pacientes por las consultas no arreglará los problemas del sistema.



Una idea que "flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea". Esa maravillosa definición de las ideas de implantar copagos a la asistencia sanitaria nos ha gustado tanto que hemos decidido traducir el artículo de Margareth McCartney "Charging patients won't solve the NHS's problems" (Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH -que es el Sistema Nacional de Salud británico-).

Un artículo corto y claro, y que incide en eso en lo que hemos incidido en ocasiones en este blog y que nos parece fundamental: la idea de transferir cobros a los usuarios es una medida tan cortoplacista e injusta como maravillosamente cutre, que no denota haber pensado demasiado en formas más equitativas, efectivas y sostenibles de asegurar la viabilidad financiera del sistema sin joderle la vida a esa gente que sale en las estadísticas pero no en mi barrio. 

En fin, ahí va la traducción.

Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH.

Ha vuelto: cobremos a los pacientes por las citas para sus GP [nota: los GP, o General Practitioners, son el equivalente a los médicos de familia en España]. Esta idea flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea. Los think tanks lo proponen de forma puntual, y luego hace su aparición en los titulares de las noticias12. Los GPs son encuestados y algunos opinan que podrán deshacerse de consultas "banales"3. Otros dicen que ayudará a cuadrar los balances.4

Ahora tenemos al líder de un comité médico local proponiendo cobros por cualquier cita rutinaria realizada fuera de las horas de oficina5. En Irlanda del Norte la carga de trabajo en atención primaria es tan alta que esa propuesta se convertiría en la creación de una empresa privada extra-NHS en la cual la mayoría de la gente tendría que pagar por sus citas.
Como solución al incremento de la presión asistencial sobre los servicios de salud, la idea de cobrar a los pacientes por las consultas es errónea. Los estudios RAND realizados en el sistema sanitario de los EEUU en los años 80 mostraron que, en condiciones de aleatorización, la gente que recibía asistencia sanitaria bajo modelos de costes compartidos se comportaba de manera diferente a quienes la recibían de forma gratuita*. Los modelos de aseguramiento de coste compartido redujeron el acceso a la asistencia sanitaria de la población pobre; aquellos que tuvieron que pagar, vieron a su doctor con menos frecuencia, tanto si requerían intervenciones de alto o de bajo coste.6. En la República de Irlanda, donde la mayor parte de la población tiene que pagar para ver a su GP, menor gente ve a un médico cuando tiene un problema médico que los pacientes del NHS de Irlanda del Norte.7

Permitir que el acceso de las personas al dinero sea el factor que regule el acceso al sistema sanitario refuerza la ley de cuidados inversos, la cual debería haber sido revertida por el NHS. Para aquellos que puedan pagar la asistencia sanitaria, ello les llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, convirtiendo a personas en pacientes cuando no necesitan serlo. Para aquellos que no pueden permitirse pagar, evitará que reciban la asistencia que necesitan.
Además, tenemos el asunto de la burocracia. Cuando mi hijo y yo acudimos a una consulta del dentista del NHS el otro día, necesitó 8 firmas mías, 12 hojas de papel y la misma cantidad de tiempo gastado en recepción rellenando formularios que luego sentados en la silla del dentista. ¿Realmente queremos gastar más dinero y tiempo creando, gestionando y revisando derechos a prestaciones y números de tarjetas de crédito? Los problemas a los que se enfrenta la medicina de familia necesitan de soluciones que provean financiación estable y sostenible, no propuestas mal concebidas como cobrar a los pacientes por las consultas.Si perdemos la atención primaria, perdemos el NHS. Pero ese desastre sería una elección política, no algo inevitable.

4.2.17

Explico no es mi problema


"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?
¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?
¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?
¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?
¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto1 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico2:
  • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”3; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
  • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
  • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia6,7.
  • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos8; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero9; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
  • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos10 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
  • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians11.
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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud12. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible13.


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  1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
  2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
  3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
  4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
  5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
  6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
  7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
  8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
  9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
  10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
  11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
  12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
  13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.