El tratamiento síntomático de la enfermedad del sistema sanitario: sofosbuvir.

Hubo fumata blanca en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad y se presentó la nueva estrategia para el tratamiento de la hepatitis C. El documento presentado por Alfonso Alonso (sí, éste) viene a aumentar de forma notable (muy notable) el número de pacientes que serán tratados en los próximos años con el medicamento sofosbuvir, uno de los antivirales de acción directa de los que hemos hablado en este y otros sitios de forma repetida-.

La noticia se conoció ayer y se acogió con alborozo por parte de algunos colectivos profesionales sanitarios y de pacientes; sin embargo, queremos dedicar algunas palabras a comentar por qué, más allá de que el acceso a los nuevos tratamientos para la hepatitis C pueda suponer un problema en sí, cobra una dimensión aún mayor cuando es analizado como un síntoma de unos cuantos problemas mucho mayores...

1. La hepatitis C como síntoma de los problemas en el acceso a nuevos tratamientos.

Hasta ahora nuestro sistema sanitario se desenvolvía con tranquilidad en un modelo de introducción de innovaciones terapéuticas según el cual un amplio retraso entre la aprobación y la financiación de medicamentos nuevos no era un gran problema porque la mayoría de los nuevos medicamentos apenas aportaban un valor añadido importante con respecto a los ya existentes.

En los años previos a la crisis económica, nuestra situación a este respecto era la que se muestra en esta gráfica (que publicamos en su momento en un texto de eldiario.es).

A pesar de tener un mercado con un número importante de consumidores potenciales y no tener unos precios muy por debajo de la media de la Unión Europea, España mostraba un retraso importante en la introducción de nuevos medicamentos; esto se habrá acrecentado, previsiblemente, con una política farmacéutica en los años de crisis consistente en dilatar los periodos de tramitación para su comercialización de forma que el gasto se demorara en vez de afrontar reformas de calado.

Si en otros muchos aspectos nos miramos en Reino Unido y Suecia, tal vez éste también sea uno en el que estudiar algunos de sus procedimientos. Con el sofosbuvir se ha perdido la oportunidad de afrontar este problema y diseñar las instituciones y los mecanismos que pudieran atajarlo.

2. La hepatitis C como síntoma de los problemas en la evaluación de nuevos medicamentos y prestaciones.

El sofosbuvir llegó montado en la ola de la popularidad y en ningún momento fue cuestionada su efectividad; mientras el National Institute for Health and Care Excellence ha ido realizando un proceso bastante transparente de evaluación de la efectividad, seguridad, eficiencia y del papel del sofosbuvir en el esquema terapéutico de la hepatitis C.

Como escribimos en un texto de hace casi dos meses:

Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas, donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: "Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis"). Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al 95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la efectividad y seguridad de estos medicamentos.

La revista Prescrire también se ha hecho eco de la deficitaria evaluación de estos tratamientos ("Hepatitis C: sofosbuvir, some benefit but minimal evaluation").

Los mecanismos de evaluación deben ser transparentes incluso en su fase de proyecto (publicar qué se va a evaluar, cuándo y publicar las evaluaciones).

3. La hepatitis C como síntoma de los fallos en el sistema de financiación del sistema sanitario.

Un sistema sanitario que no es capaz de anticiparse a una necesidad de financiación que podría haber sido prevista con, al menos, un año de antelación es un sistema sanitario con un sistema de financiación deficiente. El Ministerio de Sanidad dice que se encargará de que las Comunidades Autónomas sin fondos (TODAS) tengan los fondos suficientes para poder cumplir sus recomendaciones de tratamiento, pero dice que serán éstas y no un plan específico de financiación las que deberán sufragar los tratamientos.

Tras tantos meses de discusión la decisión se salda ejemplificando los problemas del sistema de financiación de medicamentos: el que toma la decisión (Ministerio de Sanidad)* no es el que paga (Comunidades Autónomas), y esto entra en un conflicto mayor cuando las decisiones se toman sin existir coordinación entre ambos niveles.

No existe ningún criterio técnico que indicara la necesidad de crear mecanismos independientes de evaluación y financiación de los antivirales de acción directa, y en vez de asumir el matiz político de la decisión se ha tratado de simular una decisión técnica que no existía.

4. La hepatitis C como síntoma del Ministerio fallido para tomar decisiones de política sanitaria.

El Ministerio de Sanidad se ha apuntado a hacer política a lomos del hype de la hepatitis C, y eso implica dejar en el camino aspectos fundamentales que atañen no solo a la evaluación rigurosa de las características clínicas del sofosbuvir, sino también aspectos relacionados con la participación de los profesionales sanitarios y de la población -no solo de los pacientes-.

Esto último (la falta de participación de la población y no solo de los pacientes) es la consecuencia directa de concebir la participación como una forma de reclamar, no de pensar y gestionar las políticas.

El dinero para el sofosbuvir saldrá, probablemente, del dinero que se destinaría a otras cosas, y como no tenemos un mecanismo efectivo y transparente de toma de decisiones y rendición de cuentas nunca sabremos si esas otras cosas que no serán atendidas (por aquello del coste de oportunidad) serán cosas que no tenían porqué atenderse desde la sanidad pública o si suponían servicios esenciales para otras personas que no tenían acceso a los espacios públicos de discusión.

Tenemos que cambiar los espacios de participación para que logremos abordar los problemas, y no solo tratar los síntomas.

(*) En cuya comisión de precios existe representación autonómica y de otros ministerios, ciertamente, lo cual no quita para que la representación de facto de la decisión sea, como se ha transmitido en los medios, capitalizada por el MSSSI.

Repensar la democracia

Democracia, la palabra de moda. El capitalismo vacía términos y los convierte en objetos inanimados. Hoy día, la palabra democracia, se ha tornado un concepto inerte, sin vida, sin gracia... Después de años de políticas neoliberales en los que la democracia se ha reducido a la libertad de elección y al libre mercado, las instituciones y los regímenes democráticos se tambalean y pierden su sentido. Ésta ha sido puesta durante años al servicio de fines economicistas convirtiendo lo que debía de ser un fin por sí mismo en tan sólo un medio. Sin embargo, tras el resurgir de los llamados "nuevos movimientos sociales" y con el auge de determinados partidos que reivindican la democracia participativa como sistema de toma de decisiones, la palabra parece tomar forma de nuevo, modelándose y construyéndose a la vez que la ciudadanía. 

Nos surgen preguntas a veces sin respuestas claras... ¿Qué tipo de democracia queremos? ¿son todas las democracias igualitarias? En un país en el que hace apenas 40 años vivíamos en dictadura, en un país de transición borrosa y donde la historia aún es tapada... ¿somos realmente conscientes de que pedimos al pedir democracia?. 

Según la RAE la democracia es la doctrina política favorable a la intervención del pueblo en el gobierno. Sin embargo, según Boaventura de Sousa Santos, se hace necesario distinguir entre la democracia instrumental hegemónica impuesta por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional y el uso contra hegemónico de este instrumento. Por tanto, democracia no es un término unívoco... democracia no hay una sino muchas. 

En el cuadro siguiente, detallamos las diferentes visiones de la democracia en la sociedad occidental (sacado del libro Democracia Radical de Ángel Calle)

Actualmente, en los que la democracia representativa está en crisis, transitamos asambleas que se proclaman como verdadera democracia erigiéndose como estandarte de la democracia radical. Por ello, queremos plantear algunas reflexiones:

1. La democracia no se articula desde sociedades ideales, La participación no puede identificarse en un espacio público que se apoya en una base social “en la que los iguales derechos de ciudadanía hayan cobrado eficacia social” como en el discurso deliberativo de Habermas. Hay que poner un análisis de las inequidades en el centro. No podremos hablar de verdadera democracia mientras no establezcamos mecanismos de reducción de desigualdades y no se dote a la personas de las capacidades para participar. Todo lo demás será la democracias de unxs pocxs, no la democracia de todxs. 

2. La calidad democrática pasa por tener presente una perspectiva de género en los procesos asamblearios. Tras años relegadas al espacio privado y al ámbito doméstico, las mujeres continúan luchando por conquistar el ámbito público. Es tarea colectiva darles voz y espacio. (Recomiendo el artículo de la compañera Patricía Escartín (http://arainfo.org/2014/09/las-mujeres-nuestra-voz-y-el-espacio-publico/)

3. Los ritmos de la democracia no pueden obedecer a un sistema productivista capitalista. Una democracia real pasa por poner la vida y los cuidados en el centro, por lo que deben establecerse herramientas de participación para todas aquellas personas que dedican su vida y su tiempo a los cuidados y al sostenimiento de la vida.

4. No podemos dejar de entender la democracia como un proceso que se construye desde la cotidianidad. El avance de ésta dependerá de su práctica real y no de fabricar conceptos. Hacer democracia pasa por generar cultura democrática.

Repensar la democracia que queremos pasa por realizar un análisis profundo de la sociedad en la que vivimos y que queremos priorizar, por revisar nuestros valores y nuestros ideales. El camino es difícil y plagado de obstáculos. En nuestras manos queda si queremos una democracia que transforme o una que reproduzca desigualdades. 

"La rebeldía democrática supone la necesidad de pensar la democracia desde los valores éticos y de compromiso con la defensa de la humanidad y de un proyecto transformador que no se hace declamando la democracia, sino construyendo alternativa. Su valor estratégico la convierte en una propuesta de futuro. Desconocerla, ignorarla, no debatirla o despreciarla es realizar una acción inquisitorial propia de quienes tienen miedo al debate democrático. Democracia sin demócratas."

Marcos Roitman. Democracia sin demócratas.