[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

27.8.08

La deconstrucción de la medicina y la queja sistemática

Toda persona que haya hecho una guardia en la puerta de urgencias de un hospital debe decir "es que la gente viene por chorradas" (si no lo dices Satanás viene a por ti y te calcina, creo, eso dicen los Rs mayores)... lo que ocurre es que esta frase suele seguirse de una batería de pruebas para descartar que la mayor chorrada del mundo sea una criptoenfermedad de esas de las que Marta hablaba en el mensaje anterior...algo así:

Mujer de 95 años que acude a urgencias a las 3 de la madrugada porque le duele la rodilla. Se le hace la historia clínica, se le pregunta lo necesario para caracterizar el dolor, se explora...y todo el mundo (incluido ella, que para algo llevará con dolor aproximadamente 20 años) sabe que lo que tiene es una reagudización de su artrosis de rodillas...pues bien, en este momento el médico en cuestión piensa "tiene cojones que venga por esto, en vez de tomarse sus pastillas en casa" y acto seguido decide pedirle una radiografía de ambas rodillas en dos proyecciones, un hemograma, una bioquímica y una coagulación (porque el cuadradito para pedir la coagulación está al lado del de hemograma, por eso se marca siempre, "por si acaso")...
La paciente se tira dos horas y media más de las que ya lleva en urgencias esperando los resultados y cuando estos llegan (radiografía con artrosis, resto normal) se le manda su analgesia (si el médico tiene sentido común le manda lo que ella tome habitualmente, si acaso se estructura un poco, si no le tocará tomar la última mierda nueva de fármaco que el representante farmacéutico le haya contado en la consulta) y se le da el alta...
Resultado: revisión completa a cargo de las arcas del sistema público de salud cuando lo único necesario habría sido hablar con ella y pautarle una analgesia buena...

El otro día en la guardia pretendí mandar al alta a un paciente sin ningún síntoma porque decía que por la mañana había tenido un cólico nefrítico, le dije a la adjunta de urgencias que iba a decirle al paciente que se fuera a su médico de cabecera y que si este veía pertinente valorar la función renal o hacerle una radiografía de vías urinarias de forma ambulatoria que lo hiciera, pero que no era una urgencia... esa adjunta me "sugirió" que tenía que hacerle al paciente un hemograma, coagulación, bioquímica, orina y radiografía simple de vías urinarias...

Desde este momento no tolero que nadie se queje de que la gente va por gilipolleces y luego les alimente la hiperfrecuentación del sistema de urgencias...

PD: acto seguido, la adjunta pretendió hacerle un TAC a un niño de 16 años que había tenido una migraña (una, en toda su vida)... afortunadamente mi negativa a hiper-radiar (un tac craneal concentra en unos minutos la radiación que recibe una persona en su vida normal durante 4'5años) a ello fue respaldada por la residente mayor de neuro...pufff

10 comentarios:

Adrastea_Quiesce dijo...

una entonces se plantea:
- lo hacen porque ansían descubrir una criptoenfermedad no descrita y que lleve su nombre? (en eso algunos lleváis ventaja, el síndrome de Carmona no viste nada)
- lo hacen por cubrirse las espaldas ante posibles denuncias como las series de médicos (y programas tipo gente o podría estar pasando)?
- lo hacen porque el laboratorio que les lleva a montar en globo (sic) y de putas (sic) además de darles tarugos por prescribir medicamentos lo hacen por mandar pruebas a la gornu?
- o, a mi entender la más escalofriante de todas: simplemente lo hacen PORQUE SÍ (o because yes, como decía el poeta).

olvidémonos ya de pedir responsabilidad, sensatez y razonamientos. no puede el sistema hacerse cargo de que son científicos y que los científicos no se mueven por "becauseyeses"??

GMaestro dijo...

Probablemente hay solicitudes de pruebas complementarias que sobran, indiscutible. Los motivos por los que se solicitan múltiples:
- desconocimiento de las indicaciones.
- defensa frente a posibles reclamaciones.
- "porque yo lo valgo" (creo que una minoría).
- etc etc
Las situaciones en que se piden (especialmente "La Puerta" de Urgencias), no son precisamente lo más objetivas para valorar los motivos por los que se solicitan las mismas por varios motivos: estrés, cansancio acumulado, experiencia de los que las solicitamos,...

Por todo eso, creo más sencillo destacar algunos aspectos del comentario:
1. Importancia de que insistamos en las consultas de Urgencias en que: "esto podría ser visto y llevado desde la consulta de Atención Primaria con cita, y menos tiempo esperando" a la espera de que algún día algún gobierno se dé cuenta de la importancia de la Educación Sanitaria en colegios, centros de 3ª edad, etc

2. Necesidad de orientar la formación del Residente hacia la toma de decisiones basada en la evidencia, justificando las pruebas solicitadas.

3. Esperar a que se quemen las antenas de TV que retransmiten la cantidad de mierda que vende las "negligencias" médicas comentadas por cualquiera de esos personajes de servicios laborales 100% prescindibles, que saldrían más rentables en paro que en activo para la sociedad.

Un saludo a tod@s desde el blog!

doctordiabetis dijo...

Que se pide más pruebas para ir de putas (??????), yo creo que es más probable o así lo hago yo , por cubrirme si me llama un juez. Si no que se lo digan a los medicos imputados por negligencia en el caso del profesor Neira.

Lorena dijo...

Personalmente, creo que impera el miedo y los "y si...". Cada vez que alguien va a urgencias, por muy insignificante que sea la cosa, ya se lleva (habitualmente) su hemograma, bioquimica y prueba radiologica de rigor, porque "Como no le voy a hacer nada, total si ya que esta aqui y va a tener que esperar...además ¿y si tiene algo de verdad?"
Con esto, solo nos engañamos a nosotros mismos, porque sabemos que lo más probable es que no tenga absolutamente nada y el cuadro se hubiera podido resolver mucho mas rapido (y mejor en muchos casos) en su colsulta de primaria.
Personalmente, creo que deberiamos tener más confianza en nosotros mismos y no dejar que el miedo a las denuncias nos nublen el sentido.

pyjote dijo...

Hace dos noches tuve guardia en la puerta de traumatología, y tanto mi residente mayor (R2 de medicina del trabajo), como mi co-R de familia y yo, pudimos dar cada uno siete u ocho altas directas. Intentamos dar alguna más, pero ante la insistencia de algunos pacientes de ser irradiados, hicimos las radiografías de rigor.

Contamos con la ayuda de dos adjuntos, a mi parecer, muy sensatos, que nos apoyaban razonablemente. Quiero decir:
- caso A: varón de cuarenta años que al levantarse de la cama siente un tirón en la espalda y le duele mucho. No se le irradia.
- caso B: marichochi de setenta a la que le duele la rodilla desde hace meses y lleva dos días peor. Se negocia.
- caso C: (hace varias semanas)le dí el cambio de turno a una compañera, le comento una señora con artrosis y mal control análgesico, me interrumpe y me pregunta literalmente: "¿está pa el lyrica ese?". Lamentable.

Creo que poco a poco nuestra opinión y nuestras decisiones irán pesando. Pero sin duda en nuestros primeros pasos la opinión de los adjuntos y su visto bueno nos importan e influyen muchísimo.

La semana pasada tuve guardia en la puerta de medicina general, me llegó un señor de 60 años con hemiplejia izquierda instaurada en las dos horas previas. Vuelo pasillo arriba, busco al adjunto para comentárselo, me dice que le vaya pidiendo hemograma, bioquimica, coagulacion, electro y placa de tórax, y que luego ya veremos. Alucino. Llamo al neurólogo escondido desde un despacho. Me dijo que él se encargaba. No volví a ver al paciente, y creo que el adjunto ni se acuerda del caso.

Emilienko dijo...

Última guardia a las doce de la noche; un aviso a ORL: odinofagia de una semana de evolución. No signos meníngeos ni otra sintomatología fuera de "mi zona". Excelente estado general. El paciente viene a la defensiva y reivindicativo.

La exploración me parece sugerente de faringoamigdalitis no complicada. La mononucleosis no me parece probable. Lleva una semana de tratamiento con Zinnat (cefuroxima axetilo) y Enantyum (dexketoprofeno).

Mi pregunta: ¿por qué su médico de atención primaria no comenzó prescribiendo algo de más primera elección (y más barato) como amoxiclavulánico e ibuprofeno?

En la exploración no tiene:
1. Ni fiebre mayor de 38.
2. Ni adenopatías cervicales ni axilares.
3. Ni placas de pus amigdalares.

Es decir, ya con esto no tiene indicación de antibiótico. No obstante, para quedarme más tranquilo pido un hemograma (sin coagulación) y una bioquímica básica (para valorar estado de hidratación). Lo hago, pero interiormente pienso que no está indicado.

No hay leucocitosis en el hemograma. Mi impresión: faringoamigdalitis vírica "latosa" (pueden durar dos semanas).

Lo más lógico habría sido:
Recomendar hidratación abundante, enjuagues bucales y analgesia con paracetamol e ibuprofeno de rescate.

Lo que hice: Además de lo anterior, añadir antibioterapia una semana más y un corticoide descendente (indicación dudosa).

Imaginemos que hubiera seguido el plan lógico de actuación y que hoy, por una triste casualidad, desarrolla una meningitis. Y que me denuncia.

¿Qué probabilidad tendría de ganar en el juicio? El resultado es triste: tal y como están las cosas los tratamientos de urgencias se dan a cañonazos.

Javithink dijo...

Está claro que en la atención de urgencias en ocasiones se produce un efecto dominó,, cuando el primer sanitario que atiende al paciente pone un listón, parece que las atenciones ulteriores tuvieran que conllevar un grado de medicalización mayor.
Hay pacientes (al igual que médicos) con los que razonar es complicado; está extendido entre la opinión pública que en lo referente a intervenciones sanitarias más es mejor, cuando por lo general (en la mayoría d elos problemas de salud, que son los no graves) no es así.
Yo, en las guardias que llevo en urgencias, reparto mi actitud según sea el paciente, pero mi primer intento suele ser el de tratar de explicarle lo que creo que se debe hacer. Si el paciente no colabora (vamos, que si veo que mi tipo de intervención simplemente va a desembocar en que se vaya a otro centro) veo cómo hacer una intervención que "inimice daños" (es decir, que minimice la incoherencia de mi praxis)...

esto es complejo, eh? por eso mismo habrá que intentar no complicarlo más :) (da gusto ver actividad por estos lares :))

nomecallas dijo...

...no perdamos la esperanza...
Si bien es cierto que la "medicina defensiva" impera en nuestro sistema (desafortunadamente), también lo es que podemos hacer mucho por cambiar la situación de petición excesiva e innecesaria de pruebas y sobremedicación.

El caso que cuenta emilienko me resulta más que familiar. Sin embargo, en todo momento he intentado ser coherente.
He visto a muchos niños con cuadro de infección de vías respiratorias altas, con o sin fiebre, sin signos de infección amigdalar bacteriana y, muy a pesar de los padres, me he negado a prescibir antibióticos.

Ahora bien, vivimos en la sociedad que vivimos y no podemos simplemente decir "no necesitas antibióticos" porque hoy en día la gente """sabe""" mucho de todo. A mi negativa a la prescipción de antibióticos se acompañó una explicación del por qué, una serie de medidas higiénicas y mi recomendación de volver a traer al niño de acuerdo con unos criterios.

Parece de libro, no? Pues lo cierto es que no lo hacemos... Lo más fácil es lo que dice emilienko
Solemos suponer que todo el mundo tiene un cierto conocimiento de la enfermedad y no siempre es así. A menudo una explicación bien puede sustituir a una pila de medicamentos.

Evidentemente, las denuncias por negligencia médica están ahí, pero no creo que debamos usarlas como escudo para no realizar una atención médica adecuada.

lopezzz dijo...

hola buenas,voy a escribir este comentario porque estoy tremendamente indignado con lo que habeis publicado en este blog.
Para empezar, yo vivo en madrid y dudo mucho que en las urgencias de los hospitales se pidan analisis de sangre(hemograma,coagulacion...) a todos los pacientes que llegan.
Os voy a exponer mi caso concreto,mas exactamente el caso de mi madre que fallecio a causa de un cancer de mama en estadio IV por falta de pruebas para su correcto diagnostico.
Comenzo el pasado mes de septiembre con lumbalgia y grandes dolores de espalda, acudiendo al medico de cabezera,el cual no fue capaz de pedirla ni una simple radiografia ni un analisis simple.Desesperada, se decide acudir a urgencias(no por tonterias, si no por dolores que la imposibilitaban la deambulacion y el hacer vida normal).El ilustre medico que la vio en urgencias sin ninguna prueba diagnostica,con un diagnostico unicamente cilinico la prescribio cortisona.Mi madre adquirio las dichosas inyecciones de cortisona,acudiendo asi a su ambulatorio para que se las pusiera su enfermera todos los dias.Al mes de estar con este tratamiento,ademas de no notar mejoria,esperimento aumento de peso debido a la cortisona, la cual la produjo retenciond e liquidos como efecto secundario.
Ante la invalidez de este tratamiento vuelve a acudir a urgencias donde,de nuevo, con un diagnostico meramente clinico(ni una sola radiografia ni analisis de sangre)la derivan a la consulta de traumatologia.
Tras la espera de 2 meses acude a la cita con imposibilidad total para la deambulacion(acude en sillar de ruedas a la consulta externa.El traumatologo observa una cifosis y una lordosis de la columna vertebral,a su parecer extraña, ya que como explico,una cifosis es un proceso que aparece a lo largo de los años,y en este caso se habia presentado una cifosis casi de 90º en cosa de dos meses.El doctor manda una RMN de columna y varias radiografias dorsales,lumares,cervicales etc.
A la semana de la consulta con el traumatologo mi madre comienza con disfagia,disartria y una amplia sintomatologia que hace empeorar su calidad de vida.Con todo esto decido en llevarlar yo mismo a urgencias donde tras increpar al medico de turno(otro incompetente como los anteriores que nos habian atendido)consigo su ingreso en el hospital para su estudio y tratamiento.
Mi madre es ingresada en medicina interna y tras su estudio le descubren un cancer de mama con metastasis osea,presenntando un cuadro de hipercalcemia deshidrtacion y anemia increible(menos de 5 de hg).
Con todo esto fallece al mes de ser ingresada en el area de oncologia.
CON ESTO OS KIERO DAR A ENTENDER QUE NO CREO QUE A TODO EL MUNDO QUE LLEGUE A URGENCIAS SE LE HAGAN UN EXCESO DE PRUEBAS, YA QUE HABLO COMO VEIS, CON CONOCIMIENTO DE CAUSA.
ES UNA VERGUENZA QUE HAYA QUE ACUDIR 5 VECES A SERVICIOS SANITARIOS PARA QUE TE DIAGNOSTIQUEN UNA ENFERMEDAD DE ESTA MAGNITUD.No hacia falta ser medico para ver que el estado de mi madre indicaba alguna enfermedad grande, y que no era niguna tonteria.UNA VERGUENZA DE MEDICOS TENEMOS EN ESTE PAIS,INCLUYENDO A TODOS.

Javithink dijo...

Lopezzz (cuyo blog puede despertar en nosotros cierta manía persecutoria), claro está que lamento lo ocurrido con su madre, pero nuestra intención no es desgranar caso a caso aquellos momentos en loque ha ocurrido lo contrario a lo que expresamos (ni lo mismo que lo que expresamos tampoco, vaya). Simplemente expresamos una sensación amplísimamente compartida por la generalidad de los médicos que, como la mayorái de los que aquí escribimos, estamos en formación, en torno a la sobreutilización de procesos diagnósticos en las urgencias hospitalarias; abuso del que también se hacen eco diversas publicaciones de profesionales individuales y de organismos supraestatales.
Simplemente.