INNOVACIÓN TECNOLÓGICA Y CONDUCTUAL EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

[texto de Juan Gérvas acerca del 2º seminario de Innovación en Atención Primaria]

En atención primaria, como en atención hospitalaria, el proceso diagnóstico ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.

La principal diferencia entre primaria y especializada es la distinta prevalencia de las enfermedades (cuando el acceso a la atención especializada se "filtra" por un médico de cabecera con una lista de pacientes). Así, por ejemplo, el dolor torácico en atención primaria lleva a diagnósticos de problemas musculoesqueléticos (29%), enfermedades pulmonares y problemas psico-sociales, mientras en urgencias hospitalarias acaba en problemas cardiovasculares (54%), dolor inespecífico y enfermedades pulmonares. En Medicina General/de Familia lo importante es la decisión, el pragmatismo, con cierta flexible certeza en el diagnóstico. En atención hospitalaria, lo clave es llegar a un diagnóstico cierto que justifique la terapéutica.

Los estudiantes y residentes suelen aprender a diagnosticar en el hospital, de la mano de los especialistas. Aprenden, pues, a tener aversión a la incertidumbre y aprecian el llegar al diagnóstico antes de tomar decisiones terapéuticas. Cuando ejercen de médicos generales/de familia, trasladan inconscientemente las prevalencias hospitalarias y los hábitos de los especialistas a las consultas de primaria. Con ello se desvirtúa el proceso diagnóstico en primaria y se instala una "tiranía del diagnóstico" irracional desde el punto de vista científico, clínico, humano y de gestión. La búsqueda heroica del diagnóstico se paga con cascadas muchas veces iatrogénicas, que conllevan peor resultado en salud. Ello es más cierto cuanto menos se piensa en la pregunta que se espera responda la prueba diagnóstica ("se dispara", se solicita la prueba, de rutina, por protocolo, por medicina defensiva).

El sereno y prudente control de la incertidumbre es típico del médico general/de familia. Este valor profesional se pierde en muchos casos, pues no se enseña específicamente. Falta, también, investigación acerca de la respuesta clínica a la complejidad del paciente en primaria, donde mandan el contexto, la cultura y los aspectos psico-sociales. En la consulta hay una interacción paciente/familia con el médico de tal forma que el profesional pasa a ser parte del propio proceso diagnóstico y terapéutico (sin poder ignorar las expectativas del paciente/familia, ni su diagnóstico diferencial). Sin embargo, muchas veces la fascinación tecnológica lleva a considerar sólo los aspectos tecnológicos del proceso diagnóstico. Con ello se atribuye todo el valor a los datos duros (los que proceden de máquinas) y se desprecian los datos blandos (proceden de la interacción personal y comunitaria) con lo que la medicina se torna una ciencia muerta y falsa.

La incertidumbre diagnóstica se puede controlar mejor con la innovación tecnológica y conductual. Se trata de incrementar el poder de la "silla" (conjunto de recursos a disposición del médico en la consulta, o en su cabás si la atención es a domicilio). Por ello son imprescindibles las mejoras que faciliten el aspecto emocional del proceso diagnóstico y terapéutico y la consideración del aspecto psico-social. Por ejemplo, en las tablas de riesgo cardiovascular se ignora que la pertenencia a la clase baja responde del 35% del riesgo atribuible a la hipertensión en la incidencia del infarto de miocardio. La innovación tecnológica abarca, también, el mejor uso de las tecnologías de la información; por ejemplo, para alertar del cambio en el patrón de uso de la consulta (el paciente que viene con un problema nuevo después de mucho tiempo sin consultar tiene más probabilidad de tener cáncer, por ejemplo).

Se precisa innovación cuantitativa y cualitativa, que trate al tiempo de introducir nuevos métodos y de mejorar los ya existentes (sobre todo, de eliminar los obsoletos y las rutinas establecidas sin fundamento científico). En este sentido es imprescindible la mejora de los métodos de entrevista clínica y de la exploración física, pero también el estudio del papel de otros profesionales en el diagnóstico (enfermeras, farmacéuticos comunitarios, trabajadores sociales) y los referentes a las capacidades de las comunidades para enfrentarse al enfermar y su diagnóstico. Pero falta investigación sobre el proceso diagnóstico en primaria, que empieza incluso con sólo evocar el profesional al paciente y a su familia al verlo en la agenda del día (consulta o domicilio). Convendría, además, el uso racional de métodos de ayuda al diagnóstico que facilitaran la decisión incluso cuando comienzan su trabajo el residente y el joven especialista en Medicina de Familia. Lo clave es determinar la utilidad de la innovación en el proceso diagnóstico, analizar su impacto en la decisión del médico y su influencia en la salud del paciente, sin olvidar los estudios acerca de los costes (monetarios, en tiempo, en calidad de vida, etc).

Por último, a veces el proceso diagnóstico irracional puede ser reflejo de la ignorancia, no de su complejidad conductual y emocional. Son ejemplos de ignorancia 1/ el escaso uso de las "reglas de Ottawa" para el uso racional de la radiología en los esguinces de tobillo y rodilla, 2/ las dificultades para el manejo de los problemas de la esfera sexual y 3/ el dificultoso manejo de los signos y síntomas médicamente inexplicables con los que los pacientes expresan "cosas" que no cuadran con los libros médicos, predominantemente biológicos. En todo ello es clave la formación del estudiante, del residente y del profesional, que precisa de apoyo institucional y de investigación.