[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

19.12.13

De las desigualdades que ocurren en nuestras consultas

Cuando se habla de las desigualdades sociales en relación con el sistema sanitario se suele poner el énfasis en las desigualdades en el acceso. 
¿existe la misma facilidad/dificultad para ir al médico de cabecera/especialista de 2º-3er nivel con independencia del nivel educativo y renta? ¿tienen el mismo acceso a servicios de urgencias las personas que viven en áreas rurales que las que lo hacen en grandes núcleos urbanos? ¿las mujeres de alto nivel socioeconómico acceden de igual manera que las de bajo nivel socioeconómico a la realización de interrupciones voluntarias del embarazo?
También se articulan estas cuestiones en relación a resultados en salud.

¿existen diferencias socioeconómicas en la mortalidad por cardiopatía isquémica? ¿influye el entorno donde se vive en el desarrollo de enfermedades respiratorias? ¿la dependencia económica de la mujer respecto al hombre empeora su salud percibida?

El predominio de este tipo de literatura científica nos puede hacer pensar que para acabar con las diferencias en relación a resultados en salud basta con atajar las desigualdades en el acceso al sistema sanitario... sin embargo, como ya comentamos en este blog en el post "¿Tratamos peor a los pacientes pobres?", una vez conseguimos eliminar las inequidades en el acceso al sistema sanitario aparecen otro tipo de inequidades más complejas de identificar y, sobre todo, más complicadas de eliminar porque requiere implantar una visión de desigualdades en toda la práctica clínica y la actitud de los profesionales sanitarios.

Un texto que recientemente llegaba a nuestras manos gracias a Juan Gérvas (con motivo del Seminnario de Innovación en Atención Primaria en el que participaremos próximamente)  aborda las desigualdades que ocurren dentro de la consulta con las mujeres obesas (1). Se trata de un estudio cualitativo llevado a cabo en Nueva Zelanda; en los hallazgos del estudio especificados en el resumen se puede leer:
Las mujeres de este estudio dieron ejemplos de insultos verbales, humor inapropiado, lenguaje corporal desagradable, necesidades en salud incumplidas y violaciones de la dignidad por parte de los proveedores sanitarios en las consultas del médico general. Se identificaros siete áreas: experiencias iniciales de percepción corporal, confrontación de estereotipos sociales, afirmación de los ideales de belleza femenina, percepción de la propia salud, búsqueda de salud, respeto a la persona en su totalidad y sentir seguridad en el acceso a la asistencia sanitaria.
Es entonces cuando esa mezcla entre patriarcado rancio (tanto como actual) y endiosamiento-médico-años-40 nos hace decir "¿insultos? ¿humor inapropiado?... ya será menos..." seguimos leyendo, pues...

(médico): ¿Has probado a ir a natación? Está claro que flotarías.

(médico): ¡Estás saludable! No hay nada de desnutrición aquí.

Otro de los aspectos clave es aquel que convierte la parte en el todo, como ocurre con las personas con problemas de salud mental, por ejemplo...

(participante del estudio): Llegó el punto en el que todo era debido a tu peso. Daba igual si tenías náuseas o si ibas por una infección en la pierna - todo era sobre el peso.

Merece la pena leer el texto completo... y os invitamos a que según lo vayáis leyendo os hagáis la pregunta "¿tratamos igual a las mujeres con spbrepeso/obesidad que a los hombres con sobrepeso/obesidad?" y podremos ver cómo conjugamos distintas características de los pacientes para generar ejes complejos de desigualdad (desigualdad multivariantelo podríamos llamar, a ver si dándole un nombre complejo nos parece más atractivo y le hacemos más caso).

Otro texto interesante se publicó recientemente en el European Journal of Health Economics y la región de estudio es nuestro país (2); aborda las inequidades según clase social en los tiempos de espera en las consultas de los especialistas hospitalarios. En este caso, las personas han vencido la primera barrera de acceso al sistema sanitario (han llegado al médico de familia y éste ha considerado pertinente derivarlos al médico especialista hospitalario) pero se encuentran con barreras más allá de este primer acceso. Como dicen los autores al principio del artículo, en países con sistemas públicos de salud se supone que lo que determina el tiempo de espera es la necesidad clínica, no la renta o el nivel educativo. Los datos encontrados por los investigadores (coherentes con investigaciones previas) muestran que tener un bajo nivel socioeconómico (medido por renta y por nivel educativo) se relaciona con mayores tiempos de espera tanto para consultas diagnósticas como para consultas de revisión (esto último indicaría que el estigma de clase acompaña al paciente en todo su devenir en el sistema sanitario, longitudinal y transversalmente); estos datos se hallaron ajustando por diversas variables socioeconómicas, de patología e, incluso, se observó que el tener un seguro privado de salud no era un factor modificador -en ninguno de los signos de la relación- de esta inequidad. 

Estas desigualdades habría que añadirlas a las encontradas en relación con el acceso (en este artículo no se tiene en cuenta a la gente que, debido a su nivel de exclusión social, ni siquiera llegan a acceder al sistema). Nuestro sistema sanitario ha demostrado tener una atención primaria que genera cierto contrapeso de las desigualdades sociales, mientras que el nivel de especialistas hospitalarios sigue generando inequidades pro-alto nivel socioeconómico. El fortalecimiento de una Atención Primaria cada vez más debilitada es una necesidad urgente para la reducción de las desigualdades en relación con el acceso, el proceso y los resultados en salud.





(1) Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205 [enlace al texto completo]
(2) Abásolo I, Negrín-Hernández MA, Pinilla J. Equity in specialist waiting time by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ 2013. [Epub ahead of printing] [enlace al resumen]

5 comentarios:

José Manuel Brea dijo...

¿Tienen el mismo acceso a servicios de urgencias los habitantes de Madrid que los de Guadalajara?
¿Tratamos igual a los pacientes pobres de espíritu que a los nobles de corazón?
¿Está la AP en paridad con la AE?
¿Es la igualdad consustancial a la naturaleza humana?
No debemos envanecernos, pero tampoco autoinmolarnos.

MANUEL GARCIA dijo...

pues la percepcion de la poblacion es otra : los encuestados por barómetro cis 2013 opinan en un 71% que el sistema no hace diferencias de trato según la clase social

Fernando Roque Rojas dijo...

Estoy seguro de que probablemente haya aún algunos médicos que cometen ese tipo de paternalismos tan desagradables. Sin embargo, el artículo número 1 no me parece precisamente la mejor opción para intentar criticar un problema en nuestro sistema sanitario. Me explico: ha sido realizado sobre ocho mujeres de una pequeña localidad neozelandesa (en las antípodas, nada menos), tan pequeña como para que dos de las diez que se ofrecieron voluntarias en un primer momento retiraran su consentimiento por miedo a ser identificadas. No sé hasta qué punto es eso extrapolable a España.

En todo caso, no pretendo decir que no haya que abordar este tipo de problemas. Centrándome, por ejemplo, en el tema del sobrepeso y la obesidad, creo se manejan muy mal, en general, en nuestro sistema sanitario. Las diferencias entre hombres y mujeres probablemente existan, pero aunque consiguiéramos igualar la calidad de su atención, mucho me temo que ambos géneros seguiríamos con muchísimo aún por hacer en la obesidad y tantas otras enfermedades socialmente estigmatizadas (enfermedades mentales, de transmisión sexual...).

No pretendo que mi experiencia personal pontifique nada, pero soy canario (donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad es aterradora) y obeso. Y no son pocas las veces que he intentado dejar caer en la consulta de mi médico de Atención Primaria que me gustaría asistencia con mi peso he recibido encogimientos de hombro, cosas como "pues ya sabes lo que hacer" y como dice una de las participantes del estudio, que me digan que todo es por mi peso (o por mi ansiedad). Y digo yo: ¿No se supone que esta consulta está para que yo obtenga información y pautas de salud de parte de alguien que se dedica a esto y tiene algo de experiencia? ¿No se supone que debería ser capaz de remitirme a otro especialista si cree que se escapa de sus capacidades?

Que puede decir cualquiera eso de Medice cura te ipsum, pero el que no sepa que la obesidad no es un resfriado vive en los mundos de Yupi.

No obstante, insisto en que sí creo que hoy por hoy hay diferencias en el trato entre hombres y mujeres, entre ricos y pobres o, si me apuras, entre jóvenes (más irresponsables, más culpables, con menos "derecho" a estar enfermos) y ancianos (habitualmente percibidos como "pobrecitos" y como buena gente por el mero hecho de ser mayores, lo cual no siempre es igual), fumadores (satanizados) y no fumadores, y no hablemos ya de lo psiquiátrico (incluso ser una persona ansiosa convierte cualquier dolor de cabeza en una nadería, tengas tú lo que tengas en la cabeza; como hablemos de verdaderas enfermedades graves como una esquizofrenia, los "delirios" rozan el techo), y entre obesos (que debe resignarse a sus enfermedades, obesidad incluida, y sentirse culpable por ellas) y no obesos.

Yo quiero pensar que también tenemos que tener un poco de paciencia. La sociedad cambia en el ámbito general, pero los puestos fijos los mantiene gente durante mucho tiempo. Quizás cuando haya un relevo generacional de los médicos del sistema sanitario español, este tipo de prejuicios disminuyan ligeramente, o al menos se decidan guardar para lo privado y no para la consulta. Aunque esta generación, mucho me temo que llegará explotada, cansada y hastiada y ya no hará prejuicios basados en características personales de cada paciente, sino en el mero hecho de que una persona les venga a pedir asistencia.

javierpadillab dijo...

Muchas gracias a los tres por los comentarios:

- José Manuel, tu pregunta de "es la igualdad" me hace pensar que hemos de retomar un post sobre "equidad, teorías de la justicia" y tal para delimitar términos... lo haremos :). Por otro lado, me alegraría pensar que mi práctica clínica, si tiene que fomentar desigualdades, que lo haga de forma que los beneficiados sean los más desfavorecidos (siguiendo uno de los principios rawlsianos).

- Manuel,no cabe duda de que la percepción está bien, y tal, pero construir realidades a partir de experiencias nos mete en el debate epistemológico... que da para más, sobre todo hablando de construcciones sociales como el concepto de inequidad, claro.

- Fernando, la metodología cualitativa es lo que tiene, que DA IGUAL el tamaño muestral, lo que importa es la cualidad del discurso. También los contextos, está claro... otro contexto más parecido -al menos kilométricamente más cercano- al nuestro lo puedes ver en este enlace: http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obligatorias/066_salud2/material/unidad1/subunidad_1_1/stolkiner_teorico_4_concepto_salud_oms.pdf , donde se encuentran textos de esta autora que van sobre el caso de la obesidad y el trato de la persona obesa dentro de las consultas... mucho que repensar ahí, ciertamente.

Un saludo a los tres.
Javi

Sevda Dere dijo...

Muy bien blog y escribo super informaciones differente por la tema y tu trabajo que escribiste muchas cosas todos son muy buenas y interasantes
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