Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.