De la eficacia a la efectividad: el sinuoso camino de la vacuna del papiloma.

Recientemente leí en twitter la retransmisión que la cuenta de la Asociación Española de Vacunología estaba haciendo de un evento que estaban llevando a cabo en la provincia de Murcia. Tras leer un par de tweets sobre la efectividad esperada de la vacuna frente al virus del papiloma humano esribí la siguiente pregunta a la sección "Consulta al experto" de la web de dicha sociedad científica. La reproduzco a continuación porque no la han colgado en su web:

Siguiendo al retransmisión por twitter he podido leer lo siguiente: "Si se espera eficacia del 70% en reducción de #cancer #cervix con una eficacia vacunal del 100% para los genotipos que protege la protección cruzada originaría una eficacia mayor al 70% esperable. #vacunas #vph" Sin embargo, si tomamos los datos del estudio PATRICIA y del estudio VIVIANE, en su análisis por intención de tratar -para intentar acercarnos lo más posibles a datos de efectividad, no de eficacia- las estimaciones de efectividad según los parámetros utilizados (Ca in situ, CIN-3 o incluso simplemente persistencia de la infección por VPH a los 6 meses) son notablemente inferiores a ese 100%. Mi pregunta es, ¿dados esos datos de efectividad de los ensayos que se van publicando con cierto tiempo de seguimiento, qué extrapolaciones realistas podrían hacerse para traspasar la barrera del "eficacia 100%" y comenzar a manejar estimaciones de efectividad (mientras nos siguen llegando los datos y damos tiempo a que el ciclo cancerogénico se cumpla para poder dar datos reales de efectividad con variable final de cáncer de cérvix o -incluso- de mortalidad)? Muchas gracias y un saludo

La respuesta recibida fue la siguiente:

La respuesta no es sencilla pero teniendo en cuenta que la edad de presentación de los cánceres invasores va disminuyendo, es probable que antes de 10 años dsipongamos de datos de efectividad frente a procesos invasores, probablemente provenientes de Australia ya que no solo fueron los primeros en iniciar la vacunación poblacional sino por el excelente sistema de seguimiento diseñado a tal efecto.

Los estudios que citábamos en nuestra pregunta fueron el PATRICIA y el VIVIANE, dos grandes ensayos clínicos sobre la vacuna frente al virus del papiloma humano.

PATRICIA fue publicado en el año 2012 en la revista Lancet y consistía en un análisis cuatro años después de finalizar un ensayo clínico controlado aleatorizado. Las mujeres participantes tenían entre 15 y 25 años. Las variables principales de medida de eficacia fueron el desarrollo de CIN3 y de adenocarcinoma in situ.

VIVIANE fue publicado hace un mes (septiembre 2014) en la revista Lancet, y consiste en un análisis intermedio a 4 años dentro del estudio VIVIANE, que sigue su curso. Las mujeres participantes tenían entre 25 y 45 años (dado que este estudio trata de estudiar la eficacia de la vacuna en mujeres adultas). Las variables principales de medida de eficacia fueron persistencia de la infección a los 6 meses y CIN1 o superior por VPH 16/18,

PATRICIA y VIVIANE tienen muchas cosas en común, como se puede observar, así como importantes diferencias.

Dentro de las semejanzas existe una bastante alarmante; leyendo los resúmenes de ambos estudios uno piensa que la vacuna es el mejor producto sanitario de los últimos 100 años y que vamos a erradicar el cáncer de cuello de útero (más o menos, pero si en el Lancet se puede exagerar en medicocrítico también), mientras que si uno coge los datos del artículo y los mira con algo de detenimiento se puede dar cuenta de que, realizando los análisis y las conclusiones según los estándares de la buena práctica investigadora* observamos que los resultados son mucho más modestos.

De PATRICIA y VIVIANE, el último estudio publicado fue el segundo, cuyo resumen dice lo siguiente:

En mujeres mayores de 25 años, la vacuna frente al VPH 16/18 es eficaz frente a las infecciones y las anomalías cervicales asociadas con los tipos vacunales, así como frente a las infecciones de los tipos no vacunales 31 y 45.

Sin embargo, si uno mira a los datos señalados en el artículo (e incluso mencionados sucintamente en los resultados del resumen sin que se note demasiado en las "conclusiones" del mismo) puede observar lo que, de forma clara y sencilla, comenta Enrique Gavilán en los siguientes tweets que insertamos a continuación:

Salen datos a medio plazo efectividad #VacunaPapiloma en >26 años http://t.co/aGurHM14Vc Lees resumen y parece genial: efectividad altísima
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

pero leyendo letra pequeña comienzan problemas: no datos sobre lesiones relevantes (no digo ya cáncer invasivo, sino ca. in situ, CIN 3)...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

y los % tan altos de efectividad se deben a análisis por protocolo. Si coges los datos intención de tratar, baja % efectividad a la mitad...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Para colmo, variable pral. eficacia es end point combinado de traca (infección persistente > 6m + CIN 1)
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Eficacia en mujeres previamente infectadas o con displasias, alrededor del 50% solo...
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Y para acabar: eficacia end point pral. si consideramos todos los tipos oncogénicos (no solo 16/18), solo del 24%!!!
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

Pero me callaré, porque en este contexto social tecnificado y siendo tema acotado a "expertos", criticar a una vacuna = magufo o antivacunas
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) octubre 2, 2014

La pregunta-respuesta intercambiada con el experto de la Asociación Española de Vacunología muestra uno de los problemas que se afrontan en la comunicación científica sobre vacunas (y sobre otras muchas cosas): ante la presencia de incertidumbre se opta por una salida hiperbólica de magnificación de los beneficios esperados. El discurso de la prudencia ética se ve sustituido por el discurso de la ciencia épica y los cuestionamientos basados en datos se rebaten haciendo una alusión al "esperar y ver" que no se aplica a la imposición de intervenciones (hay que "esperar y ver" para cuestionar, pero no para actuar).

* Es decir, utilizando como referencia las variables con mayor robustez y relevancia clínica, así como priorizando los análisis "por intención de tratar", no por protocolo.