Gestión clínica: de la fábula al paisaje.

Aceptado temor, de F. Caro.

En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso repetido y en circunstancias diversas los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate. La privatización posiblemente sea uno de esos conceptos, manoseado por todos lados (en lo que Laclau tal vez llamaría una flotabilización del significante privatización, a lo que nosotros no acabamos de verle nada bueno)... en los últimos años, otro de esos conceptos manoseados es la gestión clínica.

La gestión clínica es un modelo de manejo de la actividad clínica y de gestión por el cual los profesionales sanitarios pasan de ser meramente clínicos a encargarse también de la gestión de los recursos que utilizan. Descrito esto de la forma más aséptica posible, el término gestión clínica se ha convertido en un escenario de batalla que parece ser una continuación de la disputa en torno a la privatización de la gestión de hace unos años. [merece la pena leer este post de Jordi Varela]

Para algunos movimientos sociales (CAS-Madrid, FADSP) la gestión clínica es una forma más o menos embrionaria de privatización de los servicios de salud. Para algunas instituciones (Junta de Andalucía, por ejemplo) la gestión clínica ha sido la manera de guíar la estructura de su organización desde hace más de 10 años; para otras, como el Ministerio de Sanidad actual, la gestión clínica es la tabla de salvación a la que agarrarse cuando se les increpa diciéndoles que no realizan ninguna reforma estructural en el sistema. Esta diferencia de conceptos la ilustró bastante bien Gladys Martínez en Diagonal, en un artículo donde se recogían unas declaraciones de uno de nosotros diciendo:

"La gestión clínica, como concepto, puede ser alternativa, e incluso contraponerse, a la privatización de los centros, que conservarían una gestión pública directa pero con un modelo organizativo más descentralizado, con mayor autonomía, pero como método se puede pervertir"

Un año después de esa frase seguimos pensando lo mismo. La gestión clínica puede ser utilizada como un modo de autogestión que facilite la difusión de la innovación desde abajo; por contra, también puede utilizarse como un mecanismo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización.

El documento recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad no es aséptico, y mediante el borrador del Real Decreto por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud (enlace al pdf) nos deja algunas claves que merece la pena comentar para ver de qué manera el Ministerio toma partida en su forma de interpretar la gestión clínica.

1. Si la gestión clínica sirve para algo es para que las unidades de gestión clínica (UGC en adelante) puedan implicarse en la contratación de sus trabajadores/as, destinando más dinero a contrataciones de personal que a productividad u otros capítulos de gasto si lo vieran necesario; sin embargo, en España esto no ha sido así en ningún caso. El borrador de las UGC deja fuera por completo el aspecto de selección de los/as trabajadores/as, de modo que las unidades se convierten en meras peticionarias que dicen "quiero que me contrates a más gente", sin ser capaces de gestionar en absoluto a ese respecto.
2. Tanto en el ámbito de gestión de profesionales como en la inversión en infraestructuras, las UGC no se comportan con ningún grado de autonomía, sino que podríamos afirmar que son Unidades de Petición Clínicas, no pudiendo gestionar, sino simplemente identificando necesidades y elevándolas a los órganos directivos para que estos decidan, entrando en un peligroso juego en el que aquellas UGC con poder de negociación -ya sea por tener capacidad de manejar listas de espera quirúrgicas, por relaciones de poder localmente singulares, por influencia de jefes de unidad,...-.
3. Niega, en un ejercicio de singular redacción, la posibilidad de que al constituirse una unidad esto pueda llevar consigo un aumento del personal trabajando en ella. La redacción del texto es la siguiente:
• "La creación de Unidades de Gestión Clínica responderá a los principios de agregación eficiente de equipos profesionales, simplificación de la organización y superación de la fragmentación por lo que, en ningún caso, su creación supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de estructura o de costes."
4. Durante el documento se insiste en repetidas ocasiones en la relación de la gestión clínica con dos aspectos fundamentales: 1) el control presupuestario y 2) la incentivación económica de las personas que trabajan en las Unidades de Gestión Clínica.
5. En la parte de exposición de motivos de la ley se puede leer lo siguiente "El reto al que se intenta hacer frente mediante este Real Decreto consiste en conjugar, la calidad de un sistema sanitario capaz de arrojar estas cifras de actividad, con la disciplina presupuestaria. Es ante este reto donde surgen las nuevas herramientas de gestión".

En resumen, el Ministerio de Sanidad ha publicado un borrador de Real Decreto en el que manifiesta que va a utilizar la gestión clínica como estrategia de control presupuestario. Por ese camino vamos mal, porque es una herramienta que no sirve para eso si no es mediante la introducción atolondrada de mecanismos gerencialistas que ven en la asistencia sanitaria un recurso y no un derecho.

Este Real Decreto será, una vez más, la escenificación de una batalla del lenguaje que volvemos a perder, no sabiendo ya si queda algún recorrido para que estrategias de autogestión, autoorganización e innovación interna sean posibles en el corto plazo, o si la destrucción desde arriba de los aspectos genuinamente positivos de la gestión clínica han dinamitado esa posibilidad por unos cuantos años.

Como dice el poema que encabeza este texto, "porque deshechos / ya los mitos / regresé de la fábula al paisaje / y una parte de mi / hizo preguntas" ... la fábula de la gestión clínica lleva casi dos décadas buscando una moraleja contraria a lo que nos muestra el paisaje... y, claro, nos hacemos preguntas.