Lo social y lo sanitario: historias de (des)integración.

"Si los principales determinantes de la salud son sociales, así deben ser los remedios"; esa frase de Geoffrey Rose que hemos utilizado en múltiples ocasiones podría ser reformulada, en su aplicación a los sistemas sociales y sanitarios, de la siguiente manera:

"Si los principales determinantes de la salud son sociales, las respuestas sociosanitarias deben intentar, al menos, darse de forma integrada"

Integración que el King's Fund recoge en su último boletín con la siguiente imagen, en el seno de un artículo que lanza tres retos fundamentales al nuevo gobierno británico: 1) Incrementar la financiación sanitaria, 2) Realizar una reforma del sistema sanitario que no venga de arriba hacia abajo y 3) Plantear un nuevo escenario de interacción entre sanidad y servicios sociales.

Desde hace tiempo se viene hablando de la necesidad de que los servicios sociales y los sanitarios caminen de forma conjunta, no solo coordinada. En algunos lugares se llegaron a implantar algunas reformas más o menos cosméticas dirigidas a esa integración (como es el caso de Andalucía, en el que se juntaron las Consejerías de Salud y de Políticas Sociales para ahora -hace 2 días- separarlas nuevamente); en otros lugares se creyeron de verdad esta necesidad y llevaron a cambio propuestas y reformas concretas (posiblemente Escocia sea el modelo que más fielmente refleja esto).

Ante la vuelta atrás en la estrategia de integración sociosanitaria de la Junta de Andalucía y la pobre apuesta de muchas Comunidades Autónomas de nuestro entorno nos surge una pregunta: ¿es la integración sociosanitaria la respuesta a un problema real o por el contrario es una respuesta que genera un problema que desaparece al dar marcha atrás? La separación de estructura y funcionamiento de los servicios sociales y sanitarios ¿llevará a un aumento de la socialización de problemas sanitarios y, sobre todo, de medicalización de problemas sociales? ¿existen evidencias que nos muestren el camino a seguir en esto de dar respuestas integradas a problemas inseparables?

En el número de julio de la revista Health Policy, Richard Humphries publica un artículo (enlace al texto completo) titulado "Integrated health and social care in England - Progress and prospects". En esta revisión de las experiencias llevadas a cabo en el Reino Unido cabe destacar el siguiente párrafo:

El reto de las políticas del gobierno actual es capacitar y apoyar las iniciativas locales de integración de cuidados. Sin embargo, ningún esfuerzo a nivel local podrá sobreponerse a algunas barreras de índole nacional que pueden frenar este progreso. La separación de una asistencia sanitaria universal financiada por medio de impuestos y una asistencia social altamente racionada está convirtiéndose en un gran obstáculo para la verdadera integración de ambos sistemas. Un buen número de revisiones independientes han concluido que los servicios sociales están inadecuadamente financiados, y que eso está generando una importante tensión en los puntos de transición entre los servicios sociales y sanitarios, por ejemplo, en el retraso de altas hospitalarias o los ingresos hospitalarios en personas mayores.

Humphries aborda ahí un elemento fundamental. Se pueden apoyar y fomentar las iniciativas de coordinación e integración que surjan desde lo local, pero a nivel macro no se puede soslayar la imprescindible necesidad de cambio del modelo de financiación. Los servicios sanitarios son el hermano rico -incluso en situaciónes de infrafinanciación- de la unión socio-sanitaria. En el libro "¿Qué hacemos por la sanidad pública?" (Oliva, Segura, Ruiz-Giménez) una de las propuestas que nos resultaron más interesantes fue la de crear áreas de financiación conjuntas que aunaran lo social y lo sanitario, de modo que la integración empiece también por la forma en la que se financia, no solo por las enérgicas iniciativas conjuntas de personas que trabajan en estructuras que les invitan a trabajar por separado.

En una revisión de Mason publicada este año en el Int Health Serv Res Policy cuestionan que el papel de la financiación conjunta sea tan importante y plantean que es probable que la integración sociosanitaria, al menos en el corto plazo, suponga un incremento en el gasto sociosanitario, aunque esto sea gracias a proveer de mayores beneficios a la población atendida; esto es, incrementar costes pero incrementando aún más el valor aportado a la población (mejorando la eficiencia social de los servicios sociosanitarios).

En otro trabajo recientemente publicado en el Int J Integr Care, Kasteridis et al confirmaron que las personas que más se beneficiarían de la asistencia sociosanitaria integrada serían aquellas en las que coexisten múltiples patologías. 

En los próximos años asistiremos a un boom de publicaciones en torno a la integración sociosanitaria; más allá de eso, esta integración (o la falta de ella) refleja una forma de abordar la salud y la postura de las instituciones ante la mejora de vida de la población y la asistencia a las poblaciones más vulnerables.

Lo que sí parece claro es que, siguiendo los versos de Neruda donde dice que "para que nada nos separe, que no nos una nada", tampoco parece tener mucho sentido mantener juntas estructuras que solo lo están cosméticamente, y no a nivel de integración funcional.