La subasta de medicamentos en Andalucía y la falacia del falso dilema.

En ocasiones en diferentes ámbitos de la vida pública -y de la privada- nos encontramos con debates que se polarizan en torno a cuestiones concretas cuya importancia se magnifica. Conceptos concretos que se desvirtúan y se genera una imagen bipolar -con dos polos, no la gilipollez de llamar "bipolar" a todo lo que fluctúa- que aleja el debate de posturas mínimamente argumentadas y argumentables. 

La subasta de medicamentos que salvó/destruyó la sanidad andaluza. 

En los últimos días o incluso meses esto -o algo parecido- está sucediendo con la subasta de medicamentos llevada a cabo por la Junta de Andalucía. Miguel Ángel Máñez encuadra la situación maravillosamente bien en este post de su blog, dibujando la secuencia cronológica de la subasta andaluza de medicamentos así como el horizonte argumental al que este tipo de medidas se enfrentan por parte de diferentes sectores políticos farmacéuticos y médicos principalmente. 

En Andalucía Ciudadanos ha anunciado que enmendará la Ley de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía para echar hacia atrás las subastas; el Partido Popular ha denunciado en múltiples ocasiones las subastas haciendo uso de los mecanismos disponibles desde el gobierno central para ello. El PSOE insiste en llevar a cabo la subasta sin plantear demasiada crítica hacia el nefasto nivel de ahorro logrado (solo un 30% de lo previsto), pero... ¿realmente el debate es "subasta SÍ frente a subasta NO"? 

En un buen post de Rafael Borrás se esbozan algunas de las líneas críticas contra las subastas que se han ido repitiendo en los últimos 3 años; el post data de 2012 por lo que sería injusto hacer una crítica del mismo mirando desde 2015, pero sí que querríamos señalar que los análisis basados en la equidad territorial (concebida como autonómica, raramente como distrital) que ignoran otros niveles de análisis de la equidad nos parecen poco válidos por ignorar los reequilibrios de distribución de riqueza que se puedan dar en otros ejes de análisis. 

Es cierto que la subasta andaluza puede magnificar problemas de desabastecimiento de medicamentos que se están produciendo de forma cada vez más frecuente (en todas las Comunidades Autónomas y también con medicamentos no incluidos en la subasta, por eso decimos "magnificar" y no "originar"), que como todo mecanismo de generación de economías de escala puede suponer una desventaja para los pequeños fabricantes al no tener capacidad para hacer frente a las exigencias planteadas por la administración,..., pero eso no son enmiendas a la totalidad de la subasta, sino banderas rojas que deben servir para actuar sobredichos aspectos. 

La subasta como problema secundario. 

El debate de la subasta se ha convertido en un claro ejemplo de falacia del falso dilema, en el que los detractores de la medida dibujan un escenario en el cual solo hay dos opciones posibles: la subasta realizada en la actualidad por el gobierno andaluz o la ausencia de subasta. 

En nuestro caso, la postura sobre las subastas siempre ha sido de relativo desinterés; esto es, es una forma de abordar la adquisición de medicamentos tratando de bajar al máximo el coste unitario de los medicamentos, y nuestra postura siempre ha sido que no radica ahí el verdadero problema del gasto sanitario en España -ni en Andalucía-, sino en un modelo de prestación sanitaria farmacocéntrico que sitúa a la población española de forma constante en el podio mundial de consumidores de medicamentos. El problema no es el coste unitario de los medicamentos incluidos en la subasta -de otros tal vez sí-, sino la gran cantidad de medicamentos que se consumen en nuestro país, asunto que no se arregla con subastas de medicamentos sino con medidas más dirigidas a cambiar el tipo de interacción entre el profesional prescriptor y el paciente -incrementando el número de minutos por consulta, fomentando la longitudinalidad en la prescripción, implantando de forma real ("real" quiere decir apoyando con financiación) la atención farmacéutica, generando espacios de encuentro entre farmacéuticos de oficinas de farmacia, farmacéuticos de Atención Primaria y médicxs/enfermerxs de Atención Primaria (por hablar solo del nivel de Atención Primaria, que es donde la subasta tiene un impacto mayor). 

¿Se puede arreglar este debate sin salida? 

Una vez dada a la subasta la importancia que tiene (que es relativa en cuanto a su capacidad de abordar los problmas reales del gasto y la dispensación farmacéutica en Andalucía), la idea de transferir los beneficios de la dispensación desde las oficinas de farmacia hacia las administraciones no nos parece mala, siempre y cuando las administraciones, como contraprestación, se comprometan a recompensar a las oficinas de farmacia con medidas como el pago a proveedores en tiempo y forma, o su inclusión en los mecanismos de Atención Farmacéutica -cosa para las que la administración siempre choca con los Colegios de Farmacéuticos... de los que no vamos a hablar hasta no habernos leído bien la ley mordaza :P-. 

Generar materiales y discursos para realizar pedagogía político-sanitaria en relación a las diferentes opciones diferentes a la subasta y a los diferentes tipos de subasta, incluir a los diferentes actores en el diseño de la misma -actores no clientelarmente corruptos, a poder ser-, introducir mecanismos que dentro del marco legal permitan favorecer a aquellas empresas con las que se puedan establecer mejores controles tanto de la calidad de los medicamentos como de la previsión de consumo para garantizar el abastecimiento -sí, esto sería más fácil con las empresas andaluzas/españolas/europeas-, introducir en la subasta criterios de isoapariencia -dentro de lo permitido por la ley, y fomentar a nivel estatal/europeo el trabajar en esa línea-,..., esas son posibles propuestas que se pueden trabajar para salir del enconado debate "subasta SÍ frente a subasta NO". Esas y, lógicamente, establecer de forma apriorística un plan de evaluación del impacto de la subasta a tres niveles: económico, de acceso (relacionado básicamente con el abastecimiento) y de resultados en salud (relacionado con la calidad de los medicamentos dispensados). 

Resumiendo. 

¿Subasta sí o no? Pues esta subasta no. Otra subasta sí. 

¿Arregla la subasta el elevado gasto farmacéutico de Andalucía -medido como % del gasto sanitario total-? No. Si funcionara al 100% de las previsiones -de momento solo lo ha logrado al 30%- ayudaría algo, pero el verdadero problema es de consumo, no de coste unitario. 

¿El hecho de que se realice la subasta en Andalucía supone una agresión a la equidad territorial inaceptable? En nuestra opinión no, siempre que se evalúen correctamente sus efectos; consideramos que los derechos de los pacientes en torno a la dispensación de medicamentos van más allá de poder elegir entre furosemida EFG XXX o furosemida EFG YYY, especialmente cuando los ahorros esperados pueden abrir la financiación a otro tipo de prestaciones -incluso de tipo farmacéutico (recordemos a los antivirales de la hepatitis C)-. 

¿Entonces qué hacemos? Posiblemente reforzar la labor de pedagogía político-sanitaria y plantear un debate abierto (no hemos dicho consenso, hemos dicho debate abierto) entre los diferentes actores donde el marco de discusión fuera "¿Cuál sería la subasta ideal?" podría ayudar a abrir el camino.

Por último, simplemente señalar que analizar el problema de la subasta de medicamentos de forma aislada se nos queda un poco cojo. La subasta no es más que una parte de las políticas sanitarias globales, incluyendo las relacionadas con la I+D+i; que la subasta de medicamentos ocupe el centro del debate sanitario andaluz -y casi estatal- en la actualidad es un claro ejemplo de que 1) la relación médico-paciente no es lo único que gira en torno a los medicamentos, también lo hace la política sanitaria y 2) la capacidad que tienen ciertos sectores para marcar la agenda mediática sigue siendo muy potente, y por ello es especialmente importante que las instituciones fortalezcan su capacidad de apertura participativa, comunicación y pedagogía (no hemos dicho "propaganda", que esa función está hipertrofiada en Andalucía) para no verse obligadas a comunicar "a la contra" en todas las ocasiones.