Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.

El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].

Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].

El ébola que apareció en agosto.

El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).

El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.

En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?

(copiamos de la definición de la OMS):

"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es)  un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:

1. Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad. 
2. Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"

Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.

Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.

Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.

Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.

Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.

Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:

1. Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
2. Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.

Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".

Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:

• Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.

• Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."

Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:

Countries w/ #Ebola transmissions: No intl travel of #Ebola contacts, cases unless the travel is part of an appropriate medical evacuation

— WHO (@WHO) agosto 8, 2014

[Países con transmisión del ébola: No viajes internacionales de contactos o casos de ébola, a no ser que el viaje sea parte de una evacuación médica apropiada].

Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.

La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.

No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.

Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.

Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.

La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.

En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

1. El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
2. Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto

El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.

Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.

Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:

La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.

En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.

[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]
[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]

Ecologia y Atomos falaces

(Nota: el título, digamos, no refleja demasiado lo que va debajo)

Existe una preocupación mas o menos extendida en el mundo de la Epidemiología y la Salud Publica respecto al gran mal de esta disciplina: La Falacia Ecológica, aquella que mata niños, cachorros y provoca hambrunas.

Incurrimos (notese la primera persona, no existe per se, no es algo pasivo) en una Falacia Ecológica  cuando aplicamos nuestras conclusiones derivadas de estudios entre grupos a intervenciones/causas en individuos.

The fallacy sometimes present when drawing inferences at the individual level (that is, regarding relations between individual level variables) based on group level data.

Un ejemplo clásico: Durkheim observo como los países con mayores tasas de suicidio eran los países protestantes, en comparacion con países católicos. Caeríamos en una falacia ecológica si infiriéramos que ser protestante (como individuo) aumenta las probabilidades de suicidio (cuando parece ser que en paises protestantes los "suicidados" eran catolicos). [[ Nota Importante: es curioso como en Salud Publica este sea probablemente la idea derivada de Durkheim mas extendida. Solemos ignorar otra idea derivada de este mismo ejemplo: el determinante mas importante individual de suicidio es la tasa de suicidio grupal. Y aqui nace Rose... ]]

Toda investigación que, estudiando factores macrosociales, no tiene la suerte de poder contar con datos individuales siempre tendrá la Eterna Duda insalvable sobre si. Siempre tendrá que lidiar con criticas respecto a los peligros del Mal (la Falacia Ecologica).

Ahora bien, poca gente habla del caso inverso: la Falacia Atomistica, aquella que se da cuando aplicamos nuestras conclusines derivadas de estudios entre individuos a intervenciones/causas en grupos

The fallacy sometimes present when drawing inferences regarding variability across groups (or the relation between group level variables) based on individual level data, or more generally, the fallacy of drawing inferences regarding variability across units defined at a higher level based on data collected for units at a lower level.

Los ejemplos estan en el dia a dia. El Riesgo Relativo de partirte la crisma si te caes de la bici de cabeza sin casco comparado contigo mismo cayendote de la bici con casco (que bonito me ha quedado el counterfactual) seguramente sea altisimo (y si quereis probarlo que sepais que el experimento del paracaidas va primero). Ahora bien, los efectos de obligar a ponerse el casco para ir en bici estan bastante menos claros. No es lo mismo comparar dos individuos casco si/casco no, que dos poblaciones, casco si/casco no.

El cribado mamografico del cancer de mama cuando son estudiados a nivel individual da buenos resultados. Cuando se aplica como screening poblacional masivo, menos.

Y el caso contrario (falta de beneficio inidvidual que interpretamos como falta de beneficio grupal)  es tambien evidente. Una perdida de 5kg en una persona no reducira notablemente su riesgo cardiovascular. Una perdida de 5kg en toda una poblacion...

No es lo mismo trabajar/inferir sobre poblaciones que sobre individuos, y espero que a estas alturas todos seamos conscientes de que las causas de la incidencia no son lo mismo que las causas de los casos (y si no lo somos espero que desde ahora si que lo seamos).

Por lo tanto, al medico que nos pide sacar las manos de sus pacientes le digo muy alto y claro: saca tus manos de nuestras poblaciones (o leído en otros términos: lo que inferimos de una población no tiene porque valer para un individuo, y lo que infieren de individuos no tiene porque valer para una población).

(Y luego vino el analisis multinivel, y todo lo anterior se "simplifica":

Multilevel analysis allows the simultaneous examination of the effects of group level and individual level variables on individual level outcomes while accounting for the non-independence of observations within groups. Multilevel analysis also allows the examination of both between group and within group variability as well as how group level and individual level variables are related to variability at both levels. Thus, multilevel models can be used to draw inferences regarding the causes of inter-individual variation (or the relation of group and individual level variables to individual level outcomes) but inferences can also be made regarding inter-group variation, whether it exists in the data, and to what extent it is accounted for by group and individual level characteristics. In multilevel analysis, groups or contexts are not treated as unrelated but are conceived as coming from a larger population of groups about which inferences want to be made. Multilevel analysis thus allows researchers to deal with the micro-level of individuals and the macro-level of groups or contexts simultaneously

Referencias:

• Diez Roux AV. A glossary for multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2002;56:8 588-594
• Diez Roux AV. Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis. Am J Public Health. 1998 February; 88(2): 216–222.

¿Hablando sobre cáncer? Léase antes de continuar.

Las noticias sobre salud son abundantes en los medios de comunicación; en muchas de ellas, además, se utilizan medidas epidemiológicas y conceptos estadísticos para ilustrar, en muchas ocasiones, lo que se consideran buenas o malas prácticas por parte de los servicios de salud o de los trabajadores sanitarios... el problema es que esos conceptos no siempre se utilizan de forma correcta, pudiendo llevar al lector a un engaño (porque ni siquiera sería un error).

Un ejemplo bastante claro de mala transmisión de conocimiento sanitario debido a un erróneo manejo de los conceptos epidemiológicos y estadísticos sería un artículo publicado en El País hace unos días. El texto se titulaba "A más gasto sanitario, más supervivencia de cáncer" y, a nuestro parecer -que no es único- es un buen ejemplo de cómo no se deben comunicar datos epidemiológicos y de riesgos. No vamos a hacer un análisis pormenorizado del texto por tres motivos: 1) no le vemos sentido a ser correctores de artículos, 2) la autora, Antia Castedo, nos cae bien por otros textos y por lo que le leemos por twitter y podría tomárselo como un ad hominem -justificadamente, cosa que no queremos- y 3) queremos hacer un texto "en positivo"... y a ello vamos.

¿Qué datos básicos hay que saber para entender y comunicar datos sobre epidemiología, riesgos y, en general, sanidad (y salud)?

Un diagnóstico precoz no siempre es un diagnóstico mejor.

Nos han educado bajo la frase de "cuanto antes se coja, mucho mejor", por lo que a veces es complicado que entendamos que eso no tiene por qué ser así. En ocasiones un diagnóstico precoz sólo quiere decir que la persona conviva más tiempo con la enfermedad sin que ello redunde en una mejor calidad o cantidad de vida.

Pongamos un ejemplo sacado del imprescindible texto "Helping doctors and patients make sense of health statistics". El diagnóstico precoz del cáncer de próstata mediante la medición del PSA es una actividad que se ha hecho durante mucho tiempo y que parece, afortunadamente, estar en desuso últimamente por no haber demostrado aumentar la esperanza de vida de los hombres que se sometían a dicha prueba, aumentando el número de pruebas y cirugías a las que se veían sometidos (3).

Como se observa en la imagen, en ocasiones la realización de una prueba de diagnóstico precoz que no haya demostrado disminuir la mortalidad redunda solamente en un aumento del tiempo que la persona vive con la enfermedad; un aumento del tiempo que la persona deja de ser persona para ser enfermo de cáncer.

Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de disminuir la mortalidad.

"Tuve cáncer de próstata hace 5 o 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada".(4)

Esa frase la dijo Rudolph Giuliani, ex-alcalde de la ciudad de Nueva York. Si esta frase no te parece errónea, mira la figura que hemos puesto en el epígrafe anterior. Si sigues sin entender qué hay de malo en las palabras de Giuliani, lee el siguiente párrafo.

Nuestro amigo Ruddy lo que hace es confundir mortalidad y supervivencia de una forma magistral. Utilizando la figura anterior, en el Reino Unido (según la frase de Giuliani) no se realizaría el cribado y la gente que moriría por cáncer de próstata lo haría en torno a los 70 años, habiéndose diagnosticado solo 3 años antes; eso haría que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico (variable habitualmente utilizada en epidemiología del cáncer) fuera muy baja; en los EEUU, sin embargo, gente como Giuliani se harían el cribado del cáncer de próstata y se diagnosticarían mucho antes, a los 60 años, por ejemplo, haciendo que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico fuera altísima... pero muriendo a los 70, igual que en el Reino Unido.

Esto es, si una técnica de diagnóstico precoz (o un aumento de presupuesto, o un tratamiento novedoso, o...) no sirve para disminuir la tasa de mortalidad, hay que ser muy cuidadoso para evaluar los "aumentos de la supervivencia a 5 años" porque para que sea una variable válida tenemos que estar seguros de que no se está logrando a costa de adelantar el diagnóstico sin otro efecto positivo añadido.

¿Números absolutos o frecuencias relativas? Lo que mejor se entienda. 

La población X tiene una incidencia de carcinoma de meñique de 5 casos por cada 100.000 habitantes.

Se administra a la población X un tratamiento preventivo del carcinoma de meñique que hace que, después del tratamiento, esa población tenga una incidencia de este cancer de 2 casos por cada 100.000 habitantes. ¿Cuál de las siguientes formas de transmitir esta información le parece que transmite mejor la información?

1. El tratamiento preventivo reduce en un 60% la incidencia de carcinoma de meñique.
2. El tratamiento preventivo disminuye en 3 casos cada 100.000 habitantes la incidencia de carcinoma de meñique.
3. Es necesario administrar el tratamiento a 33.333 personas para evitar un caso de carcinoma de meñique en la población X.

Lo más común es ver, tanto en prensa como en textos científicos, la primera formulación de la explicación, expresando el efecto del fármaco como reducción del riesgo relativo; sin embargo, la literatura científica nos muestra que esta es la forma más difícil de comprender tanto para la población general como para los profesionales sanitarios. La segunda forma, en forma de reducción del riesgo absoluto, es más fácilmente comprensible y no sobreestima los efectos de una intervención; por último, la formulación como NNT (Número Necesario a Tratar) es la más fácilmente comprensible por la población y la que se debería intentar de utilizar siempre que fuera posible (5).

Más dinero = mejores resultados en salud... ¿hasta cuándo?

Gráfica extraída de: http://saludconcosas.blogspot.com.es/2012/03/sanidad-publica-y-sostenible.html

Ya hemos comentado varias veces que la esperanza de vida no es una buena variable para medir el desempeño de un sistema de salud, pero la gráfica nos es útil para explicar cómo la "Ley de rendimientos decrecientes" se aplica también a la sanidad.

La gráfica muestra cómo inversiones mayores en salud se relacionan con mayor esperanza de vida hasta llegar a un punto determinado en el que los incrementos  de esperanza de vida cada vez son menores por cada incremento de la financiación, hasta llegar un momento en el que seguir metiendo dinero en el sistema sanitario no se relacionaría con incrementos en la esperanza de vida Esto es lo que Victor Fuchs vino a llamar "la parte plana de la curva"  y nos enseña que hay que recelar de las afirmaciones del tipo "más financiación en X = mejores resultados en Y" que presenten dichas relaciones como algo lineal.

Concluyendo.

La estadística es, cada vez más, una herramienta imprescindible para la comunicación de información en salud; conocerla a fondo nos convierte en relativamente inmunes a los engaños y mentiras de aquellos interesados en que no comprendamos bien lo que esconden los números.

Textos como "Helping doctors and patients make sense of health statistics" y presentaciones como la que se puede ver a continuación (hecha a partir del texto anterior -y otras referencias-) son un primer paso para adentrarse en este mundo.

[habrá más posts sobre este tema; si tienen dudas sobre algún concepto, pregunten en los comentarios y los abordaremos]

(1) Ades F, Senterre C, de Azambuja E, Sullivan R, Popescu R, Parent F, Piccart M. Discrepancies in cancer incidence and mortality and its relationship to health expenditure in the 27 European Union member stats. Annals of Oncol 2013;00:1-6 [texto completo]

(2) Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping and doctors and patients make sense of health statistics. Psychological science in the public interest;8(2):53-96 [texto completo]

(3) Javier Padilla. PSA, La historia del PSA que vino a salvar el mundo.

(4) Dobbs M. Ruddy wrong on cancer survival chances. http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html

Nota final: Como se comenta en el artículo, El País acudió al congreso en el que se presentó el citado trabajo invitado por la empresa farmacéutica Boehringer. Sin comentarios.