Violencia de género y salud pública: la necesidad de abrir el foco.

Otro agosto, otro verano, otro año,..., y siguen muriendo mujeres asesinadas por sus parejas/exparejas/lo-que-sea-pero-es-mía/...

En unos sitios se trata como un accidente meteorológico, una tragedia similar a un seísmo o un huracán, en otros se le da el rango de problema social que necesitaría de algo más que políticas focales para ser abordado.

¿Y en salud? ¿Nos toca por algún lado lo de que la violencia de género sea uno de los principales factores de morbilidad en determinados segmentos de edad? ¿Lo consideramos un problema de salud pública o una agregación de casos aislados que se da en gente-que-siempre-saludaba-a-sus-vecinxs?

En 2002 el Journal of Epidemiology and Community Health publicó un editorial (Krantz G. JECH. 2002) donde planteaba la necesidad de que la violencia contra las mujeres fuese considerada un problema de salud pública. En dicho artículo se puede leer lo siguiente:

Sin embargo, la violencia de género no es solamente un problema de salud individual. Un abordaje de salud pública es necesario para abordar la violencia de género tanto en los países industrializados como en los países de renta baja. 

[...]

 De este modo, señalar a la violencia de género como un asunto político contribuye a que sea visto no solamente como algo cultural, privado o individual, sino como un asunto político que requiere de las acciones de las instituciones públicas.

[...]

La violencia de género, sin embargo, es un obstáculo fundamental para la plena participación de las mujeres en la sociedad.

Asunto colectivo, visión política, obstáculo para la participación... parece que si miramos a la salud desde sus determinantes y con una conceptualización de la misma no solo basada en la ausencia de enfermedad sino que contemple el abordaje de las capacidades (del que ya hemos hablado brevemente en el blog en otras ocasiones)  la relación entre violencia de género y salud está clara.

Sin embargo, esa relación también es evidente desde una visión más clásica; hace unos cuantos años se publicó un informe (Vos T. WHO. 2006) con datos de Australia en el que se podían observar las siguientes gráficas; en la primera podemos ver cómo el feminicidio solo representa el 2% de la carga de enfermedad (calculada como "Años de Vida Ajustados por Calidad" perdidos a causa de cada uno de los factores listados), mencionándose un 11% para el suicidio y un 62% para ansiedad+depresión.

Si nos fijamos en el segmento de población entre 15 y 44 años, este estudio sitúa la violencia dentro del ámbito de la pareja como el principal factor contribuyente a la carga de enfermedad de este grupo etario; es decir,a principios de la pasada década -que es de cuando proceden los datos mencionados- la violencia de género era el principal factor de enfermedad en las mujeres australianas entre 15 y 44 años. Más que el colesterol, la obesidad, la hipertensión o el tabaquismo.

Sin embargo, tanto hipertensión como colesterol, obesidad o tabaquismo son vistos en todos los grupos de edad como un problema de salud pública sin mucha discusión, cosa que no ocurre con la violencia de género.

Si tratamos de buscar datos de España y cronológicamente más cercanos a la actualidad podemos encontrar algunos estudios como los que mostramos a continuación:

• Martín Baena. Fam Practice. 2015: "Un 27.6% de las mujeres presentaron historia de abuso, de las cuales un 42.7% han sido agredidas por su pareja, un 41.1% por alguien distinto a su pareja y un 16.2% por su pareja y otra persona. [...] Las mujeres que habían sufrido abusos en la juventud tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir estrés y presentar quejas somáticas, y tenían una probabilidad cuatro veces mayor de tomar medicación, con respecto a las mujeres que no habían padecido abusos".
• Martín de las Heras. Women and Birth. 2015: Se encontró asociación entre embarazo no deseado y existencia de violencia por parte de la pareja de la mujer. El riesgo de violencia emocional fue más elevado en aquellas mujeres que estaban inmersas en una relación, casadas o en situación de desempleo.
• González Cases. Community Mental Health Journal. 2014: Estudio en mujeres con trastorno mental grave. "La prevalencia de violencia en el ámbito de la pareja durante los 12 meses previos al estudio fue del 30.3%, y a lo largo de la vida fue del 79.6%. El 32.7% de las mujeres víctimas de violencia no se calificaban a sí mismas como 'mujeres maltratadas'. El 48.5% de las mujeres maltratadas no hablaron de su situación de abuso con nadie y no acudieron a ningún servicio ni hicieron uso de ningún recurso al respecto."
• Costa. Qual Life Research. 2015. Estudio europeo donde se encontró relación entre experimentar violencia en el ámbito de la pareja y tener una peor calidad de vida.

Esto son solo algunos de los ejemplos más recientes y cercanos de los textos que se pueden encontrar en una búsqueda bibliográfica. Sin embargo echamos algo en falta. La gran mayoría de los textos utilizan una definición de violencia sobre la mujer que se circunscribe al ámbito de la pareja, de modo que 

Incluso en documentos como "La violencia contra las mujeresconsiderada como problema desalud pública"(editado pro el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid en 2003) donde se pueden encontrar párrafos como el siguiente, el abordaje que se hace está íntimamente ligado a la relación de pareja.

La violencia contra las mujeres ha existido siempre y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los hombres para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que con frecuencia las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia (Hilberman, 1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violencia contra las mujeres está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar y la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

Al igual que ocurre en otros ámbitos de la salud, tenemos clara la conceptualización de los problemas dentro de un modelo de causas de las causas pero encontramos dificultades a la hora de ajustar esos marcos conceptuales a la implantación de medidas. 

La violencia de género no solamente es un problema de salud pública por la agregación de casos individuales y su alta prevalencia; lo es también porque los determinantes más proximales y distales que influyen en el estado de salud de las mujeres se ven impregnados de una estructura que agrede a las mujeres (desde los condicionantes laborales, las relaciones de poder, la estructura socio-familiar o, incluso, la asistencia clínica). Por ello hay que trascender la visión ligada a la carga de enfermedad (que no es más que una visión utilitarista centrada en la agregación de casos individuales) y plantear un marco de actuación mucho más amplio, en el que la salud pública haga cierto aquello de la salud en todas las políticas.