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30.3.09

Infartos, género y Cochrane

Hace un par (o algún año más) la Cochrane (biblioteca que aglutina gran parte de la Evidencia Médica, por explicarlo someramente) publicó un análisis sobre un artículo realizado en Andalucía sobre el tratamiento dispensado a mujeres y hombres con Infarto Agudo de Miocardio.

Conclusiones:
- a pesar de haber diferencias entre las características de hombres y mujeres que se infartan, en el estudio se realizó una estratificación para eliminar este error.
- se realizan menos cateterismos, menos revascularizaciones y menos cirugías de by-pass coronario a mujeres.
- las mujeres llegan al hospital con mayor gravedad, lo que presupondría una mayor tasa de tratamientos agresivos, aunque se ve que no es así.

Seguramente este artículo ya se comentara en su momento, y su representatividad tal vez no exceda lo anecdótico...o tal vez sí... lo cierto es que el estudio no muestra que sea al revés... Yo he descubierto el texto hoy y aquí os lo dejo...


Os pego el artículo aquí abajo, con sus pertinentes referencias:


¿Sesgo de género en la actuación hospitalaria frente al síndrome coronario agudo?

Resumen

Preguntas de investigación

¿Existen diferencias en el esfuerzo diagnóstico-terapéutico (angiografías, angioplastias y by-pass) que reciben mujeres y varones ingresados en hospitales públicos andaluces con un síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable)?

Método

Las autoras dispusieron de información clínica resumida al alta, codificada y grabada en el Conjunto de Datos Básicos (CMBD), de todos estos centros, durante el periodo 2000-2003. Excluyendo los casos de fallecimiento al ingreso, traslados a otros hospitales o no urgentes, estudian la experiencia de 46.007 personas (16.391 mujeres y 29.616 varones). Analizan la probabilidad diferencial de recibir los citados procedimientos, controlando por el efecto de la edad, de la comorbilidad (índice de Charlson -en el que puntúan situaciones como antecedentes de infarto, insuficiencia cardiaca o diabetes), de la patología (angina-IAM) o localización del infarto. Emplean el análisis por estratos y la regresión logística multivariante.

Resultados y discusión

Las mujeres presentan una edad media superior, mayor carga de comorbilidad -especialmente diabetes- y relativamente más angina, sin que existan diferencias importantes en la localización del infarto. Tras ajustar por estas variables, en cualquier grupo de edad, nivel de comorbilidad o ubicación del infarto, las mujeres recibieron menos intervenciones que sus equivalentes varones. La odds ratio de las mujeres respecto a los varones fueron de 0,68 (0,64-0,72) para el cateterismo; 0,61 (0,57- 0,66) para la angioplastia y 0,38 (0,29-0,50) para el by-pass coronario. En los casos de ingresos programados se da una situación parecida y detectan una menor probabilidad de ingreso urgente en unidades de cuidados intensivos (32% de los varones, 24% de las mujeres). Como principal limitación se relatan las inherentes a la fuente estudiada (CMBD) que no aporta información suficiente (ya sea clínica, de factores sociales o de los profesionales, etc.) para permitir un análisis más calibrado y ampliar los matices explicativos.

Conclusiones

Las mujeres reciben procedimientos cardiacos intervencionistas con menor frecuencia que los hombres.

Comentario

Es sabido que la mortalidad poblacional por IAM en mujeres es algo menos de la mitad (referencia obvia: varones). Esta ventaja se pierde una vez que ha ocurrido un primer infarto: presentan mayor letalidad. No es una verdad universal: existe una fuerte correlación inversa entre incidencia de coronariopatías y razón de mortalidad mujeres/varones. En los países del sur de Europa hay baja incidencia y alta razón de mortalidad mujer/varón (1).
Entre los primeros síntomas del infarto y el fallecimiento (horas, meses o años después); muchas son las diferencias de género. Las autores contemplan el periodo hospitalario, pero las mujeres fallecen más en el camino y llegan con más demora y gravedad. Una explicación es la "atipicidad" de los síntomas. Cabría reflexionar sobre cómo las investigadoras llegan a las tipificaciones: el estudio WISE está "retipificando" cuestiones como los signos electrocardiográficos.
Llegan más graves al hospital (medidas en la escala de Killip), ¿requieren mayor intervención? Las autoras señalan que ocurre lo contrario. Otros, con información clínica más apropiada (estudio PRIAMHO II) pero menos generalizable -sólo unidades coronarias o de cuidados intensivos- matizan esta afirmación: no habría -al menos en UCIs- diferencias ajustando por gravedad clínica y otros factores, pero señalan que, dado el peor pronóstico a priori (Odds ratio ajustado de muerte: 1,36), las mujeres necesitarían un enfoque más intervencionista (2).
Como demostró el estudio IBERICA, el hospital de ingreso, y dentro de éste, el servicio, condiciona el grado de intervencionismo y resultado (3). Esto podría explicar la discrepancia arriba señalada. El CMBD dispone de esta información (hospital y servicio) y, quizás, las autoras podrían reanalizarlo para ver si en Andalucía se mantiene este problema y hasta qué punto afecta a las mujeres: ¿qué parte de lo encontrado se debe a diferentes itinerarios de género entre hospitales y/o entre servicios?, ¿cuánto sería atribuible a un posible sesgo de género intraservicio? Estos matices son importante para dirigir actuaciones gestionables.
Hay que señalar, finalmente, que el presente trabajo del grupo de Variaciones en la Práctica Médica de Andalucía anticipa algunos contenidos del que será un nuevo número del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud y en el que se reúnen datos de 14 Comunidades Autónomas.

Referencias:

(1) Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59:264-74.
(2) Reina A, Colmenero M, Aguayo de Hoyos, E, Arós F, Martí H, Claramonte R, Cuñat J on behalf of the PRIAMHO II Investigators. Gender differences in management and outcome of patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2006. Disponible en edición electrónica.
(3) Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, Galcerá J, Vanaclocha H, Segura A et al. Recursos hospitalarios y letalidad por infarto de miocardio. Estudio IBERICA. Rev Esp Cardiol. 2004;57:514-23.

Julián Librero

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

REFERENCIAS
Aguado-Romeo MJ, Márquez-Calderón S, Buzón-Barrera ML; por los investigadores del grupo VPM-IRYSS-Andalucía Diferencias entre mujeres y varones en el acceso a procedimientos cardiovasculares intervencionistas en los hospitales públicos de Andalucía Rev Esp Cardiol 2006;59:785-93.