Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son

Antecedentes del tema (el que avisa no es traidor).

En el Real Decreto del 20 de abril de 2012, en el artículo 85 ter punto 2 se especificaban las características que debería cumplir un fármaco para ser desfinanciado, destacando (por ser más novedosas) las siguientes:

• Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
• Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.

Muchos pensábamos que se trataba de un error, que no podía ser que fueran a desfinanciar medicamentos eficaces y seguros por el mero hecho de serlo, pero...

Lo que ha sucedido/está sucediendo (despropósitos en el Ministerio de Sanidad, toma 14.431).

El Ministerio de Sanidad ha publicado una nota en la que comunica qué fármacos propondrá para su desfinanciación próximamente.

No voy a enumerar aquí el listado porque se puede encontrar en el enlace a la nota del ministerio, simplemente comentar que incluye medicamentos de uso común como antitusivos, mucolíticos, descongestivos, antivirales tópicos, antidiarreicos o laxantes (y varios grupos más). En un principio no aparece el paracetamol, a pesar de lo comentado por el director general de igualdadd y seguridad social en el día de ayer, por lo que es de esperar alguna modificación d este listado a posteriori.

Un total de 456 medicamentos en los que el sistema público de salud gastó el año pasado 440 millones de euros.

Lejos de tomar una decisión técnica de difícil cuestionamiento científico, los medicamentos incluidos son aquellos en los que han coincidido 3 o más Comunidades Autónomas a la hora de proponer qué medicamentos desfinanciar. Esto es, no se han mirado los estudios de evaluación económica de los diferentes medicamentos para después ver qué impacto económico tendría su financiación (o su desfinanciación, la inclusión y exclusión de prestaciones son procesos análogos) y en base a esto priorizar unos medicamentos sobre otros, se confía en que cada Comunidad Autónoma tenga criterio científico y si 3 de ellas coinciden... luz verde. Esto es, si en su comunidad de vecinos hay 3 que quieren pintar la escalera de amarillo chillón se hace; esa es la metodología que lleva a cabo el ministerio de sanidad. ¿quién dijo ciencia? 

Los problemas de hacer las cosas mal desde el principio (erre que erre).

El procedimiento para desfinanciar tecnologías sanitarias (lo cual incluye medicamentos, aparatos diagnósticos o de rehabilitación, procedimientos,...) debe ser el mismo que el utilizado para comenzar su financiación. Sobre esto se puede leer más detenidamente en este post de otro blog.
El problema con esta medida es que no se pretende desfinanciar porque no se haya demostrado que los medicamentos en cuestión sean poco útiles, tengan muchos efectos adversos o no presenten una buena relación de coste-efectividad. No. Se pretenden desfinanciar porque van dirigidos al tratamiento de síntomas menores.
Esta consagración de la magnitud del síntoma como variable farmacoeconómica puede traer grandes problemas en un futuro porque plantea un escenario en el que lo importante no es el beneficio en salud que aporta un medicamento y el coste al que lo aporta, sino que se abre la puerta a la financiación (o mantenimiento de la misma) de medicamentos para síntomas “mayores” que no hayan demostrado un claro valor terapéutico (sólo por el hecho de ser para síntomas mayores).
En otros países como Francia (con su Haute Autorité de Santé) o Reino Unido (con su National Institute for Health and Clinical Excelence) existen mecanismos transparentes y basados en la ciencia (en mayor o menor medida)  para la adopción de nuevas tecnologías y para su retirada de la financiación pública. Una transparencia que brilla por su ausencia a la hora de manejar el dinero público (transparencia y dinero público deberían ir siempre cogidas de la mano) en temas sanitarios.

Por qué esta medida muy probablemente no sirva para nada -bueno- (España tropezando con la misma piedra, toma n cuando n→∞)

No somos los primeros a los que se nos ocurre sacar los medicamentos para síntomas menores de la financiación pública. Antes ya lo hicieron en otros países y después evaluaron qué tal había sido la medida y si había supuesto algún tipo de ahorro.
Jaume Puig-Junoy, economista de la Universidad Pompeu Fabra, lo explica muy bien en este artículo publicado en su blog, pero merece la pena ir un poco más allá y leer los artículos que él comenta para ver cómo estamos caminando una senda que no lleva a ninguna parte.
Turquía y Francia no son más que ejemplos de una historia que nunca fue de éxito rutilante.

En la nota publicada por el ministerio de sanidad hablan de la necesidad de monitorizar el llamado efecto de sustitución (fenómeno que se produce cuando al dejar de financiar un medicamento los médicos acaban prescribiendo para las situaciones en las que antes mandaban el medicamento desfinanciado otro medicamento habitualmente más caro) y actuar para reducir su impacto. En un entorno sanitario en el que la unión entre gerentes y profesionales es cada vez menor por los recortes realizados sobre los trabajadores sanitarios resulta difícil concebir un marco en el que lograr de forma consensuada y basada en la evidencia científica una reducción de este efecto de sustitución. 

Lo echado en falta en esta medida (y lo que nos sobra).

Cuando tomas tus decisiones basándote en la modernidad y no en el valor terapéutico añadido puedes meter la pata:

• Meter la pata por exceso: la desfinanciación de laxantes, antidiarreicos, algunos antivirales (imiquimod y podofilino) o la codeína como analgésico -por citar algunos- no parece atenerse a criterios científicos; son fármacos efectivos para sus indicaciones (algunas de ellas muy serias, como puede ser el estreñimiento en pacientes terminales) y de bajo precio en su mayoría...fármacos eficientes.
• Meter la pata por defecto: seguiremos gastando cientos de millones de euros -sí han leído bien, cientos o incluso miles- en medicamentos que no aportan nada respecto a otros más baratos y seguros. Se mantiene la financiación de los SYSADOAs, fármacos contra la artrosis que no han demostrado ser efectivos y que en otros países se consideran suplementos nutricionales... y en los que aquí gastamos 100 millones de euros anuales). No se cuestionan medicamentos antineoplásicos de aporte dudoso, colocación desmesurada de stents coronarios que no alargan vidas, generalización ineficiente de las indicaciones de fármacos biológicos en toda patología reumatológica que pasa por el hospital o utilización sin sentido clínico de nuevos antidiabéticos orales (más caros, menos efectivos y menos seguros)

Otros de los medicamentos retirados, como la acetilcisteína, los vasodilatadores periféricos (aunque de estos alguno quedaría dentro de la financiación), los antivaricosos o los triglicéricos de omega 3 en principio podría resultar un acierto su desfinanciación al no tener sentido gastar dinero público en algo que no aporta realmente beneficios en salud y contribuye a la medicamentalización de problemas no mejorables con fármacos... lo que ocurre es que la metodología utilizada, los criterios priorizados y la falta de transparencia en el proceso invalida estos casos de acierto que más parecen deberse al azar que a un proceso lógico de selección de aquello que no aporta beneficios en salud.

Si echamos una ojeada (y una hojeada) al último informe anual de farmaindustria podemos ver cómo el porcentaje del gasto farmacéutico representado por el gasto farmacéutico hospitalario cada vez es mayor; el año pasado se consiguió una reducción del 7% del gasto farmacéutico ambulatorio (en su mayoría procedente de Atención Primaria), teniendo lugar un aumento del 1.1% el gasto farmacéutico hospitalario (que, todo hay que decirlo, continúa frenando su meteórico ascenso) Una buena gráfica -y artículo- a este respecto lo escribió Juan Simó hace unos meses. La población no sabe la cantidad de dinero público que se malgasta simplemente por una mala orientación de las políticas en temas de prestaciones y este desconocimiento se utiliza políticamente para convertir a los ciudadanos en unos derrochadores que ponen en jaque la sostenibilidad del sistema sanitario, cuando el mayor problema radica en el que firma ad infinitum prescripciones no indicadas y en quien posibilita que eso sea pagado por las arcas públicas (esto es, gerentes y demás directivos sanitarios -desde hace años, claro-).

¿Cómo se harían las cosas si lo que se quisiera fuera mejorar nuestro sistema sanitario¿ (o de cómo serían las cosas si no fueran como son)

Para mejorar nuestro sistema sanitario en lo que se refiere a las prestaciones financiadas lo primero que deberíamos hacer es desterrar algunas formas de expresión...

• Los medicamentos no se desfinancian por ser “viejos” u “obsoletos” (términos utilizados en repetidas ocasiones por la Ministra Ana Mato como sinónimos de medicamentos poco útiles). Así mismo, ser “nuevo” o “moderno” no es un valor positivo en si mismo. Tampoco lo es ser "prestigioso", como dijo en su momento otro dirigente político-sanitario.
• El médico no prescribe medicamentos “por si al paciente le duele algo unos días después” como dijo la Ministra el pasado lunes. Tampoco es el médico una marioneta en manos de la presión de los pacientes (ni estos unas máquinas voraces de consumir medicamentos por encima de toda necesidad). La prescripción de medicamentos, concebida como una parte más (no como un objetivo) del acto clínico, tiene aspectos intangibles que no se aprenden durante años de dirección de grupos dentro de un partido político y que cabría tener en consideración a la hora de hablar alegremente de cosas que se ignoran.
• La magnitud individual de los gastos que se deriven de las administraciones públicas hacia la población (ya sea mediante copagos parciales o totales -caso de la desfinanciación de medicamentos-) difícilmente es valorable desde un despacho ministerial. La equidad no es algo que constituya el eje de las políticas por el mero hecho de nombrarse en cada discurso.

A partir de aquí, los siguientes aspectos deberían ser inexcusables a la hora de diseñar la política de prestaciones públicas del futuro sistema sanitario público (jajajaja, ha dicho público):

1. Consideración de la financiación y desfinanciación de tecnologías sanitarias como un proceso único (de entrada y salida) regido por los mismos parámetros. Repullo lo explica magistralmente en un artículo publicado recientemente en la Revista de Calidad Asistencial (y comentado por Miguel Ángel Mañez en su blog).

2. Utilización del valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental como parámetros fundamentales de las decisiones en materia de política farmacéutica y guía en la priorización a la hora de asignar recursos.
3. Establecimiento de un ente independiente de evaluación de tecnologías sanitarias con carácter vinculante en sus recomendaciones. Llamémoslo hispa-NICE o como queramos.
4. Convertir la transparencia y la información a la población en ejes fundamentales de estas acciones de modo que se permita la obtención de los mayores beneficios posibles con los recursos disponibles.

Concluyendo, podríamos decir que con esta medida se dejan de financiar algunos medicamentos que no aportaban valor terapéutico como para ser financiados y otros que probablemente sí lo hacían; más allá de esto, se hace de una forma atolondrada y priorizando unos criterios cuestionables y aparentemente poco justificables desde el punto de vista científico.

Se habla con frecuencia de que las crisis económicas son buenos momentos para deshacernos de lo ineficiente y sentar las bases de una forma mejor de hacer las cosas. Hoy, aquí y ahora hemos perdido una posibilidad magnífica para ello.

Bibliografía utilizada:

• Revistas:
• Repullo JR. Taxonomía práctica de la "desinversión sanitaria" en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calid Asist. 2012;27(3):130-8
• Puig-Junoy J. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009;83(1)
• Nuti S, Vainieri M, Bonini A. Disinvestment for re-allocation: a process to identify priorities in healthcare. Health Pol. 2010;95:137.43
• Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Sanitaria.2012
• Gür Ö, Topaler B. How removing prescription drugs from reimbursement lists increases the pharmaceutical expenditures for alternatives. Eur J Health Econ. 2011;12:553-62
• Brass E. Changing the status of drugs from prescription to over-the-counter availability. N Engl J Med. 2001;345:810-6
• National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE). Cost saving guidance.
• Asociación de Economía de la Salud (varios autores). La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. Documento de debate. 2011.
• Gérvas J, Pérez M. Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica. FMC. 2011;18:615-23
• Farmaindustria. Memoria anual 2011.
• Ministerio de Sanidad. Propuesta de exclusión de medicamentos de la financiación del sistema nacional de salud.
• Blogs:
• Pill economics: Desfinanciar medicamentos no siempre reduce el gasto sanitario. 
• Salud con cosas: ¿Preparado para desinvertir?
• Reinversión en salud: Aclarando conceptos sobre reinversión.
• Una palabra tuya bastará para sanarme: Grandes fraudes de la medicina contemporánea.
• Hemos leído: acción-reacción no-deseable de las evaluaciones sobre medicamentos: nosotros también somos El Comprimido_blog
• Salud, dinero y... Atención Primaria: Gasto santiario público por sectores funcionales en España: 1960-2008
• Sala de lectura: hispa-NICE sí, hispa-NICE...no.
• Federico Relimpio: ¿Puede una sola enfermedad cargarse el sistema nacional de salud?
• El supositorio: ¿Una BOEfetada?
• Sanidad pública y sostenible: Sostenibilidad de la sanidad pública, ¿soluciones, propaganda o intereses?