Anticonceptivos desfinanciados: una buena medida.

Hoy desayunamos con esta noticia:

(en otros medios los titulares eran mucho más "jugosos")

Lo primero que uno piensa es "otro recorte más", "están abonando la reforma de la ley del aborto con una medida que incrementará los embarazos no deseados", "esta es una medida que afecta más a las mujeres con menos recursos" (comentarios sacados de la red).

Entre los anticonceptivos desfinanciados (aquí somos fans de los criterios de desfinanciación de medicamentos que tiene este gobierno) se encuentran los de tercera generación cuyo componente progestágeno es la drospirenona.

Si echamos la vista atrás y volvemos al año 2011 -cuando estos anticonceptivos se incorporaron a  la financiación pública- podemos observar que no fue una medida libre de polémica.

Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que para recomendar la utilización de un medicamento éste debe ser efectivo, seguro y valer lo que cuesta (ser eficiente). El problema con la dospirenona es puramente de seguridad, como señalan los siguientes textos:

- FDA: Birth control pills containing drospirenone: possible increased risk of blood clots. (Oct-2011) (1)
- BMJ: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared woth women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. (texto completo) (Abr-2011)
- BMJ: Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database (texto completo) (Abr-2011)
- El Comprimido: Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs financiación pública. (May-2011)

Lo que vienen a decir estos textos (con un nivel de acuerdo entre ellos bastante poco usual en el mundo de las novedades terapéuticas) es que si bien los anticonceptivos con drospirenona pueden tener alguna ventaja -la disminución de la dosis de estrógeno acompañante, principalmente- muestran un riesgo incrementado de aparición de eventos tromboembólicos importante con respecto al progestágeno más utilizado, conocido y seguro, el levonorgestrel. Esa información era con la que contaba el Ministerio de Sanidad en el año 2011 cuando decidió incluir esos medicamentos en la financiación pública. Entonces ya hubo muchas voces planteando que tal vez no era lo más sensato financiar unos medicamentos cuya seguridad estaba poniéndose en entredicho, especialmente cuando existían otros anticonceptivos de igual efectividad pero con una seguridad mucho más contrastada.

El Ministerio de Sanidad hizo oídos sordos a las consideraciones en materia de seguridad y financió los anticonceptivos con drospirenona... pero los datos científicos no quisieron que el debate terminara ahí, de modo que el mes pasado el BJOG (An International Journal of Obstetrics and Gynaecology) publicó un artículo llamado "Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review" (enlace al resumen); en dicho texto se concluye que las mujeres que toman anticonceptivos con drospirenona tienen un riesgo de eventos tromboembólicos venosos entre 4 y 6 veces superior a las mujeres que no toman anticonceptivos, mientras que las que toman anticonceptivos con levonorgestrel tienen un riesgo entre 1.0 y 3.3 veces superior a las que no toman anticonceptivos. Además, señalan que todos (repito: TODOS) los estudios tenidos en cuenta en esta revisión sistemática encontraron un incremento de este riesgo.

Hemos de ser conscientes de que el riesgo de enfermedad tromboembólica asociado a la toma de anticonceptivos de tercera generación sigue siendo inferior al riesgo de enfermedad tromboembólica asociado al embarazo o a la práctica de un aborto (recordemos esta gráfica al respecto). No podemos caer en el maniqueísmo de pensar que la alternativa que se propone desde este blog o desde otras mentes afines sea la no utilización de anticonceptivos, sino que lo que reclamamos es una financiación pública que prime los medicamentos e intervenciones más efectivos, seguros y eficientes, frente a otros que no cumplan esas características.

Según hemos podido leer en la prensa, los medicamentos que saldrían de la financiación serían Dretine, Dretinelle, Drosure, Drosurelle, Drosiane, Drosianelle, Liofora y Yira, todos ellos con drospirenona como progestágeno. Seguiría quedando financiado el Ovoplex (que tiene levonorgestrel en vez de drospirenona) y, a no ser que digan lo contrario, Loette (también con levonorgestrel pero con menores dosis de éste y de etinilestradiol -el estrógeno que comparte con el resto de presentaciones desfinanciadas-).

En resumen, en 2011 se comenzaron a financiar unos anticonceptivos sobre los cuales existían serios cuestionamientos (que ya son certezas) acerca de su perfil de seguridad; en 2013 se desfinancian muchos de esos anticonceptivos pero se mantiene la financiación de otros con el mismo patrón de efectividad pero más seguros (con menos efectos secundarios importantes). Lo que debería hacernos clamar al cielo es que se introdujeran en 2011, no que se retiren ahora, porque sigue habiendo en el mercado una alternativa efectiva, segura y financiada por el Sistema Nacional de Salud.

Pero ya que estamos, podemos decir algunas medidas recientemente tomadas por el gobierno y que sí pueden ser un verdadero obstáculo para la planificación familiar y la salud reproductiva de la mujer, especialmente de aquellas con menos recursos (en general, cualquier medida que afecte a alguno de los ejes de las desigualdades):

• La reforma laboral.
• El proyecto de reforma del aborto.
• La mayor dificultad de acceso a la Universidad (por aumento de las tasas) para las personas sin recursos.
• La disminución en las ayudas a la dependencia (¿o quién creéis que va a dejar su trabajo -si lo tiene- para cuidar al abuelo?)
• ...

Para terminar, simplemente añadir que da la sensación de que esta medida es acertada pero perfectamente podría haberse tomado una que no lo fuera (el criterio utilizado no ha sido el científico-técnico, que lo había); mientras sigamos sin contar con una Agencia de Evaluación de Tecnologías cuya metodología de trabajo esté claramente explicitada y que muestre resultados de sus análisis de forma transparente, siempre nos quedará la duda de si estamos ante ciencia u ocurrencia (aunque el resultado final de ambas en ocasiones pueda coincidir).

En resumen podríamos decir que, atendiendo a las tres variables comentadas al principio, nos quedamos con unos medicamentos financiados que son IGUAL de efectivos, MÁS seguros y MÁS eficientes... poca discusión cabe.

[Editado 10/07/13; 17.15: Nota de prensa del Ministerio de Sanidad diciendo lo que hemos dicho nosotros pero peor y con menos argumentos... http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2916]

P.S: el argumento repetido "por expertos" (según algunos medios de comunicación) de que esto significa volver a los años 80... 3 cositas: 1) El descubrimiento del  ácido acetil salicílico data del año 1828, la síntesis química de la morfina de 1951, por nombrar dos de los medicamentos más útiles y utilizados de la actualidad; 2) La modernidad NO es un criterio válido en la evaluación farmacoterapéutica, como tampoco lo es el prestigio; en los últimos años se han retirado multitud de fármacos modernos que se habían vendido como si fueran maravillas que luego no fueron (véase rosiglitazona o las restricciones de uso de dronedarona) y 3) Intentemos dar argumentos más allá de la frase impactante; este post es complicado sintetizarlo en un titular, pero a mi no me pagan por ello... los "expertos" y demás argumentos de autoridad deben quedar a un lado cuando la complejidad de un asunto supera la dicotomía ("a favor" o "en contra").

[para escépticos, los artículos científicos referenciados se pueden encontrar con una búsqueda en PubMed bajo los términos: ("Thromboembolism"[Mesh] OR "Venous Thromboembolism"[Mesh]) AND "drospirenone" [Supplementary Concept] -enlace-]