[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

26.7.13

En contra de la medicina heroica

Una vez me dio por escribir aquí mi curriculum. No el que mandó a los sitios serios, sino el que comparto con la gente importante. En realidad es un curriculum que no hablar de publicaciones ni de vidas salvadas. Es un curriculum que deja ver mi respuesta a la pregunta "¿Cómo ha de ser un buen médico?" (no porque yo lo sea, sino porque viendo lo que pondero en él puede entreverse mi respuesta a dicha pregunta).

Pero la sociedad actual no tiene médicos para que acompañen mientras palíen (mejor dicho, para que palíen mientras acompañan), sino que parece buscar héroes. El médico al que se encumbra como brillante, heroico o excelente es el que convive con la muerte inesperada (no vayamos a confundir el abismo frente a la muerte por una parada cardiorrespiratoria en un chaval de 25 años con el lento camino hacia la muerte de una anciana de 97 años -y encima encamada, con Alzheimer y meándose encima-), el que opera con el pecho abierto de par en par o el que utiliza un ordenador con nombre de inventor para operar sin que siquiera sea necesario ver la cara dormida del paciente.

En uno de esos libros que hay que releer de vez en cuando ("Un hombre afortunado", de John Berger) dice lo siguiente:
"Se le considera un buen médico. Puede que no se aprecien en lo que valen la organización de su consulta, los adelantos que ofrece, su ojo clínico y sus técnicas. Puede que sus pacientes no se den cuenta de la suerte que tienen con él. Pero en cierto sentido es inevitable. Sólo los más conscientes consideran que es una suerte tener tan bien cubierta una necesidad primordial. Y es a un nivel muy básico, elemental, donde se reconoce que es un buen médico.
Los pacientes dirían que es honrado, que no le asusta el trabajo, que es fácil hablar con él, que es amable, comprensivo, que no es estirado, que sabe escuchar, que siempre acude cuando se le necesita, que es muy concienzudo. También dirían que es temperamental, que no es fácil de entender cuando habla de uno de sus temas teóricos, como el sexo, que es capaz de hacer cosas sólo para sorprender, que es atípico.
Su forma de atender como médico a las necesidades de sus pacientes es mucho más complicada de lo que dan a entender cualquiera de esas descripciones. Para comprenderla, hemos de tener en cuenta, en primer lugar, el carácter peculiar y la profundidad de cualquier relación médico-paciente."
 Se discute sobre si los médicos que atendieron a los pacientes heridos en el accidente de tren de Santiago de Compostela el pasado jueves son "héroes" o solo "excelentes profesionales", como si fuera necesario colgarles la medalla de la heroicidad para honrar su trabajo; como si el heroísmo fuera algo que el médico pudiera alegrarse de conseguir. El médico como héroe, salvando vidas y resucitando enfermos.

Sin embargo, podríamos pensar que para un médico es una vergüenza ser considerado un héroe. Basicamente, los héroes son gente que hace cosas que nadie espera de ellos, tomando unos riesgos para sus "salvados" que nadie en su sano juicio tomaría, resultando siempre exitosos, sin errar. Son exactamente la prudencia consciente en la toma de riesgos y la capacidad de errar dos de los valores que caracterizan al médico como intermediario y acompañante entre el paciente y la enfermedad (o, en el último momento, entre el paciente y la muerte).

El lenguaje mitificador que no habla de alargar la vida unos años sino de salvarla dificulta que podamos, en un momento dado, ayudar al paciente a ser dueño de sus decisiones y sus acciones de mejora de su salud... ¿cómo va el paciente, oh mortal paciente, hacer algo por "salvar su vida"? En todo caso podremos hacer algo porque la alargue, mejore su calidad o, simplemente, la disfrute... pero la salvación o la resucitación no parecen conceptos que ayuden a horizontalizar la relación médico-paciente(1)

Entonces... Si huimos de la narrativa heroica, ¿cómo establecemos -socialmente- que un médico es mejor que otro o, simplemente, que es bueno? En otro párrafo del libro de John Berger dice:
"No hay muchos médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en lugar de buscar la verdad sobre la persona, lo que podría sugerirles varias. Se dice que con el tiempo los ordenadores terminarán diagnosticando mejor que los médicos. Pero los datos que se introduzcan en el ordenador tendrán que ser el resultado de un reconocimiento íntimo e individual del paciente" 
Si pudiéramos establecer una evaluación de los médicos según parámetros distintos a su perfil de prescripción farmacéutica o su indicación de pruebas complementarias, acercándonos a las características ponderadas en el curriculum citado al principio de este texto, tal vez tendríamos que tener en cuenta alguno de los siguientes indicadores:

  • Conoce los nombres de sus pacientes.
  • Nunca les dice a sus pacientes "si se toma esto se curará seguro", "este medicamento/esta intervención le salvó/salva/salvará la vida", "si no hace esto se va a morir usted" (2).
  • Conoce las últimas novedades terapéuticas incluso si no las utiliza. Especialmente si no las utiliza.(3)
  • Piensa que cuando el paciente tiene algún problema, sus acciones clínicas pueden ser una de las causas.
  • No utiliza al paciente como rehén (prescribiéndole medicamentos más caros o haciéndole más/menos pruebas) ante sus desacuerdos con las administraciones sanitarias.
  • Sabe decir "No" y "No lo sé", tanto a sus jefes, como a sus compañeros, como a sus pacientes.
  • ...
En algún momento previo hemos compartido con vosotros este párrafo del libro "Ayudar a morir", de Iona Heath:
"El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad."

El médico como familiar de la muerte, como su testigo, pero no como su sustituto. La medicina heroica nos coloca en la orilla contraria a la muerte, cuando en realidad somos sus más estrechos colaboradores... en ocasiones para decir un "ahora no", en otras para decir "lo mejor posible", pero nunca para negarla porque, como ya hemos comentado, es lo único seguro de nuestra práctica médica y, especialmente, de nuestra práctica vital.


(1) Cuando se habla de que la relación médico-paciente es asimétrica, se suele hacer alusión a que el médico tiene mucho mayor conocimiento que el paciente. A este respecto queremos hacer una consideración: la asimetría de conocimiento es doble; puede que el médico tenga mayor conocimiento técnico sobre la forma de hacer la anamnesis y la exploración, cómo establecer un diagnóstico y establecer un tratamiento, pero existe una segunda asimetría que favorece al paciente; dicha asimetría es la que versa sobre el conocimiento sobre el propio paciente que, en el acto médico, tiene tanta o más importancia que la "superioridad" técnica del médico sobre el paciente.

(2) Ley de Hierro de la Epidemiología: Aquel que nace, muere. Dicho esto, tal vez sería útil que cuando establezcamos la muerte como un evento cierto, acotemos un poco más su temporalidad, porque la muerte es el único evento de probabilidad = 1 que manejamos.

(3) "Conocer lo último, recetar lo penúltimo"  dicen por ahí...

Si quieres huir de la medicina heroica lee "Un hombre afortunado" (John Berger), "La ciudadela" (A.J. Cronin), "Ayudar a morir" (I Heath) y "La enfermedad de Sachs" (M. Winckler).

[Gracias -infinitas- a las superpitagóricas, no sólo por descubrirnos el concepto que da nombre y forma a este texto.]

5 comentarios:

ancr dijo...

Pues a mí me gustan las soluciones espectaculares. O elegantes. Ojalá hubiese más. La medicina paliativa es importante, creo, pero algo menor. Que le pregunten a los pacientes si no, si están satisfechos con sus parches. Muy relativamente...

Oier Gorosabel Larrañaga dijo...

Me gusta el enfoque, extrapolable además en algunos puntos a otros profesionales sanitarios.

Jesús A. Barea dijo...

Y yo que a veces tengo la impresión que aquellos que debieran acompañar en ese cruce de orillas corren en sentido contrario...Incluso intentan buscar a esos que se suponen héroes para que hagan magia. A veces la lucha contra el encarnizamiento en el hospital las libran los especialistas menos sospechosos..

Con esto creo que la medicina heroica no florece porque la muerte sea rápida sino porque el protagonismo lo ejerce quien nunca debiera, y esto es cualquier médico perdido entre orillas.

Mario dijo...

Como estudio medicina me interesa conocer todo lo relacionado. La educación me parece muy importante y por eso trato de aprender sobre diversos temas. Ademas me gustan los idiomas y por eso practico el ingles, y esta semana me tocan reported speech ejercicios

Sevda Dere dijo...

Muy bien blog y escribo super informaciones differente por la tema y tu trabajo que escribiste muchas cosas todos son muy buenas y interasantes
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