[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

24.7.13

Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder


El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

  • Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
  • Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
  • Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).
La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).


Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]
- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]
- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]
- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]


[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]

8 comentarios:

Dr.David Lopez Heras dijo...

Hola Javier,
La verdad es que probablemente no sea el momento más apropiado para indicar el cribado a toda la población, y habría sido más coste efectivo eliminar el de cáncer de mama, actualmente muy cuestionado, para incluir el de colon del que hay más evidencias de su beneficio. Aunque no sea del todo coste efectivo (que parece que si lo es) si hay que pagar un poco más para evitar pacientes operados, con colostomias, tratados con quimio y radio y todo el sufrimiento que genera, creo que está justificado, es decir, ¿que es más barato dejar que la gente tenga cáncer o hacer el cribado? no puede ser el planteamiento pues la salud fisica, mental y secuelas de estos cánceres evitados también tiene un coste no medible. Actualmente trabajo en Barcelona como médico de familia en una de las pocas zonas donde se hace el cribado poblacional de cáncer de colon dependientes del Hospital Clinic. Van por el cuarto año creo y los resultados (a corto plazo y según una compañera referente de digestivo que es de las personas que lo llevan ) son esperanzadores, habrá que verlos a diez años si se produce la reducción de incidencia que se espera. Mi experiencia personal(que no es evidencia científica claro) es que he visto ya a bastantes personas sometidas al cribado que han resultado positivas a las que se les han extirpado pólipos no malignos pero que sabemos que un porcentaje de ellos habrían acabado siendo cánceres. El cáncer de colon tiene la dificultad de que no da síntomas hasta que ya está en estadios más o menos avanzados, al no ser accesible como la mama desde fuera no podemos notarnos "el bulto" y dado que es uno de los cánceres más frecuentes creo que el cribado, si demuestra que realmente reduce la incidencia del cáncer de colon, puede ser muy beneficioso.
Por cierto de momento la programa depende del Hospital Clinic, no se sí acabará en la concertada o no.
Saludos!

javierpadillab dijo...

Hoal David,
De acuerdo en que este programa parece plantear menor incertidumbre en materia de resultados que el de cáncer de mama; sin embargo también plantea mayor número de "nodos críticos" en el control de calidad.
Lo que comentas en relación a la evaluación económica no es así... la pregunta no es "qué es más barato"... los estudios de evaluación económica no hablan de lo barato que es algo (eso lo hacen los de "minimización de costes", de elección cuando ambas alternativas tienen la misma efectividad); los estudios de evaluación económica nos dicen cuánto nos cuesta cada unidad de resultado, esto es, cada año de vida ajustado por calidad que ganamos con el cribado, para poder posteriormente compararlo con otras actividades en las que podríamos gastar el dinero; por ello, las consideraciones en torno a "no podemos comparar gasto de un cáncer con el gasto del cribado" pueden ser muy intuitivas pero incorrectas desde el punto de vista de la economía de la salud.

Yo no me he posicionado en contra de este cribado (aunque si tuviera que ponerme a decidir dónde mandar el dinero creo que encontraríamos unas cuantas parcelas con mayor coste-efectividad incremental donde destinar el dinero).
Lo que se busca con un cribado no es una reducción de la incidencia (porque podríamos estar cayendo en la "falacia de la muerte burlada", llegando a una selección de causas de muerte), sino una disminución de la mortalidad (por causa específica en un primer momento y por todas las causas en un momento posterior)... al respecto de la elección de esas variables para la evaluación de los programas de cribado citamos en este post(http://medicocritico.blogspot.com.es/2011/10/lo-participativo-y-el-engano.html) y par de textos del BMJ en un debate publicado hace unos años).
Por supuesto que un programa efectivo puede ser beneficioso... pero hay que conseguir que sea efectivo (que no eficaz) ;)

Y respecto a tu última frase... creo que lo que acabará siendo concertado es el Clinic XDDD

Un saludo!
Javi

Sergio Arauzo Alonso dijo...

Independientemente de la conveniencia de implantar el cribado, creo que lo más preocupante es lo que se desprende de las declaraciones de Ana Mato sobre:
1- Nuevas muestras de la incompetencia e ignorancia más absoluta de la ministra en su área de responsabilidad. En esto, como en tantas cosas, Spain is different.
2- La manera en que el gobierno de turno toma decisiones: Nada de razonamientos basados en evidencias y tras un análisis de coste utilidad. Mejor acortar trámites y decidir según sople el viento o en función de lo guays que queden los slogan es que podamos lanzar. Sin olvidar los sobresueldos que muchos se llevarán a casa.

Así qué señora ministra, ya sabemos que incluso mi perro sabe más de economía de la salud que usted, pero si quiere tomarnos el pelo al menos hágalo bien, finja que sabe de que va el tema, y saque algún dato, dejese de proclamas que sólo o siguen dejarla en ridículo una y otra vez.

Ana Rivera dijo...

Ningún comentario "sesudo" al respecto, sólo decirte q me ha encantado el post. ¡ Qué bien lo describes/escribes/explicas..! 100% de acuerdo

Juan V. Quintana dijo...

Hola Javier,
en la CValenciana se implantó hace ya más de 5 años. SOH a todos los mayores de 50 y colonoscopia a los SOH+. Sesiones, charlas a la población (confieso mi participación), Ortega Cano en las marquesinas...
En seguida los servicios de Digestivo se pusieron las manos a la cabeza y se pasó al "SOH sólo con antecedentes".
Por entonces andábamos con el "acceso a todas las pruebas desde AP en igualdad con el hospital". Por supuesto, se concertaron las colonoscopias y todos contentos. Pero las gastroscopias (no concertadas), primero al digestólogo.
Ahora ya no hay conciertos, pero como aquel programa de cribado no se volvió a publicitar, el cribado disminuyó drásticamente.

javierpadillab dijo...

Muchas gracias a todos por los comentarios.
Juan V., lo que comentas es una muestra de lo que comentamos de las dificultades de echar a andar algo así... no sé, pero algo me dice (hay algún estudio al respecto) que la aceptabilidad de que te aplasten las tetas (nada agradable, I know) es mayor a que te metan un tubo por el culo previo vaciamiento digestivo, y eso es algo que necesita un trabajo por parte de las autoridades muy muy gordo...

...en fin, a ver en qué queda esto... y en el caso de la Comunidad Valenciana a ver cómo se gestiona el retomar el tema a todo gas...

Dr. Banting dijo...

Hola a todos.

Soy Facultativo especialista en Análisis Clínicos, trabajo en la Comunidad Valenciana y creo interesante remarcar algunos aspectos de la prueba de Sangre Oculta en Heces (inmunológica) que es la que empleamos en el cribado.

No es una prueba perfecta. Como no lo es ninguna. Aunque tiene una buena sensibilidad no hemos de descartar que presenta interferentes y que la recogida de heces por los pacientes en la mayoría de ocasiones no sigue las recomendaciones.

Aun con una sensibilidad del 90%, la tasa de falsos positivos sería de un 10% (podemos calcularla a partir del VPP pero necesitaría conocer la prevalencia del cáncer de colón en la población y ahora no la se). Eso supone que en un programa de cribado poblacional como el de la Comunidad Valenciana (aplicable a partir de los 50 años a los 65 años, curiosamente cuando la incidencia del cáncer es menor si comparamos con >65), vamos a INUNDAR las consultas de los digestólogos (como bien apunta Juan V) con un gran, gran número de falsos negativos. Y lo que es peor, seran personas que dado que la prueba de SOH ha dado positiva, requieren URGENTEMENTE una colonoscopia. ¿Están preparados nuestros servicios para tal aluvión ? ¿Lo ha pensado la ministra? Es más...¿y nuestros Laboratorios? ¿Pueden asumir toda esa carga de SOH? Os recuerdo que NO es lo mismo que hacer una glucosa en sangre. Trabajar con heces no es algo fácil y requiere poco menos de un técnico (en Hospitales pequeños) a tiempo completo solo para las SOH si el programa de cribado se pone a funcionar a pleno rendimiento...

Sevda Dere dijo...

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