Banalizando los conflictos de intereses, un crimen contra la salud pública.

El pasado lunes la revista British Medical Journal publicó un artículo llamado "Don't restrict funding from drug companies for doctors' education" ("No restrinjamos la financiación de la formación médica por parte de la industria farmacéutica"). Tras leer dicho artículo, Marta, Usama y yo decidimos enviar una "rapid response" (una modalidad de respuesta rápida que pretende agilizar las anteriormente llamadas "cartas al director"), que se publicó bajo el título "Trivializing conflict of interest, a crime against public health", que pasamos a traducir a continuación.

Banalizando los conflictos de intereses, un crimen contra la salud pública.

Hemos leído con interés su artículo y hemos identificado cinco aspectos donde, en nuestra opinión, habría que hacer algunas matizaciones:

• Según el Instituto de Medicina (1), los conflictos de interés pueden definirse como "el conjunto de circunstancias que ponen en riesgo la correcta consecución del objetivo principal de la actividad profesional o de su juicio al ser influidos por un interés secundario"; los conflictos de interés están por todas partes, pero no podemos asumir que todos sean equiparables. En el contexto de los sistemas de salud, aquellos intereses relacionados con la sostenibilidad del sistema no pueden considerarse como verdaderos conflictos de interés (dado que el beneficiario principal sería la sociedad, no el sistema en si mismo); sin embargo, los intereses comerciales relacionados con la maximización de beneficios económicos pueden considerarse conflictos de interés significativos, dado que pueden corromper el objetivo de proveer una asistencia de calidad y mejorar la salud de los pacientes.
• La evidencia en torno a la influencia de la industria farmacéutica en la disminución de la mortalidad a través de la diseminación de información es muy débil. Por otro lado, la evidencia sobre el papel del entorno o de los estilos de vida sí que es mucho más abundante (2,3). En relación con la diseminación de la información científica, creemos que las mejoras en el acceso a las nuevas tecnologías han podido tener un mayor impacto que los esfuerzos de la industria farmacéutica.
• Además, debemos ser conscientes de que la información provista por la industria farmacéutica puede incurrir en el denominado sesgo de publicación,evitando publicar resultados negaivos (4). Utilizando el punto de vista del autor, el sesgo de publicación podría ser considerado un modo de censura (5).
• La autopercepción de los médicos en torno a la influencia de la industria en su propia práctica y en su prescripción de medicamentos tiende a ser errónea, mientras que fácilmente perciben esa influencia en el resto de sus colegas de profesión (6). Por lo tanto, y teniendo en cuenta los fallos de la auto-regulación médica, es necesario un agente externo (más allá del mercado) que regule estas relaciones.
• Desde un punto de vista bioético, la situación actual en la cual la industria farmacéutica financia la formación médica continuada plantea problemas graves en dos de los principios de la bioética. En relación con el principio de no maleficencia, incita al médico a prescribir nuevos medicamentos sin tener suficiente conocimiento sobre su modo de acción o sus efectos adversos. Además, también mina el principio de justicia, especialmente en sistemas Nacionales de Salud, incrementando los costes relacionados con la prescripción de medicamentos sin que ello suponga mejoras en resultados clínicos, suponiendo un alto coste de oportunidad. 

La industria farmacéutica y los médicos no comparten los mismos objetivos. El principal propósito de la industria es maximizar sus beneficios (un objetivo legítimo en una sociedad de mercado). El principal propósito de los médicos es ayudar a los pacientes a mejorar su salud. Para conseguir su objetivo, los médicos tienen que tratar de comprender las causas fundamentales de la enfermedad y sus mecanismos. La presencia de la industria farmacéutica en la formación médica continuada puede tratar de alterar ese abordaje, dirigiéndolo hacia un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, llegando a incrementar la medicalización de la vida (7). Las interacciones entre la industria y los médicos a través de la formación médica continuada pueden suponer la introducción de sesgos de interpretación de la evidencia científica por parte de los médicos en favor de los intereses de la industria.

Pablo Neruda, un poeta chileno, escribió "Para que nada nos separe, que no nos una nada" (8); la mejor forma de maximizar los efectos positivos de la industria farmacéutica y los sistemas de salud es trabajar de forma conjunta en la investigación clínica y caminar de forma separada en la educación médica, de modo que aseguremos una formación excelente, minimizando el riesgo de poner el peligro nuestra independencia clínica.

(1) Lo B, Field MJ. Conflict of interest in medical research, education, and practice. National Academies Press (US) 2009.

(2) Woolf SH, Johnson RE, Phillips RL, Philipsen M. Giving Everyone the Health of the Educated: An Examination of Whether Social Change Would Save More Lives Than Medical Advances. Am J Pub Health 2007;97(4):679-83

(3) Laing BY, Katz MH. Coronary arteries, myocardial infarction, and History. N Engl J Med 2012;366:1258-60

(4) Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov. Ann Intern Med 2010;153(3):158-66

(5) Goldacre B. Bad pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth State 2012. ISBN 978-0-00-735074-2

(6) Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;220(7):551-7

(7) Moncrieff J, Timimi S. The social and cultural construction of psychiatric knowledge: an analysis of NICE guidelines on depression and ADHD.Anthropol Med. 2013;20(1):59-71.

(8) Neruda P. Farewell. Crepusculario 1919.