Desde que en abril de 2012 el gobierno publicara el Real Decreto 16/2012, el término cobertura sanitaria universal ha estado presente en conversaciones y reivindicaciones desde múltiples sectores de la sanidad y los movimientos sociales; pero, realmente, ¿qué queremos decir cuando reclamamos una "sanidad universal"?
En 2012 la revista Lancet publicó un número especial en el que trataba de forma monográfica el tema de la universalidad de los sistemas sanitarios; como se comenta en alguno de los textos de Lancet, son muchos los países que contemplan en su Constitución una cobertura sanitaria universal (en el caso de España, la Constitución recoge, en el artículo 43, el derecho a la protección de la salud así como el deber del Estado de "organizar y tutelas la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios", pero no aborda la universalidad de la asistencia sanitaria explícitamente).
Lo primero: ¿cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud?
La diferencia entre salud y sanidad es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.
En nuestro caso, lo que vamos a tratar a continuación es lo que se refiere en exclusiva a la sanidad, partiendo de tres supuestos:
- Conseguir la cobertura sanitaria universal es considerado un "acuerdo de mínimos" por parte de la Organización Mundial de la Salud.
- Hablamos de forma recurrente (basándonos en los esquemas de Dever y Lalonde -y los mil estudios posteriores-) de que el sistema sanitario sólo tiene un peso del 10-20% en la salud de la población, pero esta es una cifra que se puede aplicar a entornos con un sistema sanitario medianamente establecido; el desmantelamiento de la universalidad del sistema y de los servicios prestados puede suponer un -desgraciado- aumento del peso que el sistema sanitario -o la ausencia de él- tendría en la salud de la población.
- Recuperar la visión de que los servicios públicos son de todos y deben ser para todos (y no sólo para segmentos de la población) es dar un paso para reconstruir la universalidad que se va descomponiendo en muchos países occidentales.
Un esquema en tres dimensiones para entender la universalidad del sistema sanitario.
Siguiendo el modelo propuesto por la Busse, Schreyögg y Gericke (en el más-que-recomendable texto "Analyzing changes in health financingarrangements in high-income countries") las preguntas a las que tendríamos que responder cuando encaremos la cobertura de nuestro sistema de salud son: ¿qué cubrimos? ¿para quién lo cubrimos? ¿con qué nivel de copago?
Cómo puede influir este modelo a la hora de distribuir los recursos disponibles se puede observar mejor en la siguiente representación del mismo modelo, en la cual se introduce en el centro la financiación disponible; de esta manera, si a igualdad de fondos queremos aumentar la cobertura sería a expensas de disminuir los servicios prestados o incrementar los copagos -o ambas cosas-.
La situación de nuestro país es la de disminución de los servicios en los tres ejes del gráfico como consecuencia de una disminución importante de la financiación (real, no solo presupuestaria -según la OCDE-). Se ha disminuido la población cubierta, se han incrementado los copagos y el gasto de bolsillo de la población (medicamentos, transporte sanitario no urgente,...) y se han montado las bases para dejar de incluir prestaciones (con la división en tres carteras de servicios que planteó el RD 16/2012).
Voce(ro)s del gobierno decían que "la sanidad española es universal, lo que ocurre es que eso no quiere decir que se dé cobertura a todo el universo". Analizando las posibilidades que tendría nuestro sistema para "dar cobertura a todo el universo" basándonos en un esquema como el anterior podríamos explorar las siguientes alternativas:
- ¿Qué cubrimos?: España necesita con urgencia una evaluación crítica de las prestaciones que incluye en la financiación pública; una evaluación transparente en método, resultados y toma de decisiones. Es algo que aún no tenemos y en lo que deberían jugar un papel determinante las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Los mimbres legislativos los tenemos, falta la voluntad para echarlo a andar y, sobre todo, la determinación para que no se convierta en una institución que justifique las voluntades del partido en el gobierno.
- ¿A quién?: Como hasta ahora, a todo el mundo residente en nuestro país y a los que estuvieran de paso haciendo una facturación a terceros; esto haría que todas esas personas que han perdido el derecho a asistencia sanitaria pero que siguen financiando el sistema (mediante impuestos indirectos) siguieran conservando el derecho a disfrutar de algo que están pagando.
- ¿Con qué nivel de copago?: gran parte de la respuesta a esta pregunta se encuentra en los vídeo que pusimos en el post "alumbrando el copago con sentido común"; existen prestaciones para las que se podrían poner "copagos evitables" que no supondrían un menoscabo de la salud de la población, como ocurre en la actualidad con el establecimiento de algunos copagos e incremento de otros, especialmente en un contexto en el que la renta disponible de las familias ha descendido drásticamente.
Dejar a los inmigrantes indocumentados sin asistencia sanitaria no es justo, ético ni eficiente; ni a ellos ni a nadie, porque la universalidad de la cobertura sanitaria debe considerarse un motor del desarrollo económico, político, institucional y colectivo, no como un lastre.
[por último, os dejamos una presentación que uno de nosotros tuvo la oportunidad de realizar junto con unos cuantos compañeros de un máster de salud pública.
7 comentarios:
Mas alla de estar de acuerdo con todo lo demas, no estoy seguro de estarloo con lo que asumes en (2). Tenemos alguna evidencia al respecto?
Intuitivamente pensaria que el PROCESO por el cual se pierde un sistema establecido y lo que esta asociado a eso (desmantelamiento general, inestabilidad, etc) es lo que hace que el sistema tenga que actuar de buffer entre los efectos macro y la salud. No que el sistema gane importancia cuando se pierde.
Tenemos evidencia de que la inversión en sanidad (no en salud) es la inversión pública con mayor capacidad de redistribuir la riqueza -justo un poquito mejor que la de educación- (tomada ésta con los indicadores "Gini style", con todo lo limitado que ello puede ser).
Por otro lado, sabemos que la importancia de los sistemas de salud en entornos epidemiológicos pre-segunda transición (o incluso pre-transición demográfica) es mayor que en entornos de cronicidad y multimorbilidad, principalmente porque ese % derivado de la parte "estilos de vida -esa que tanto te gusta- en el modelo clásico de Lalonde pasa un poco a un segundo plano en favor de la porción medioambiental y, en parte, sanitaria.
(sobre la parte de arriba sí tengo algo de bibliografía, pero eso para mañana por la tarde, desde Granada)
(para lo de ahora no tengo bibliografía, aunque buscaré a ver qué hay)
Creo que estamos de acuerdo en tu segundo párrafo, pero no acabo de ver que lo que yo expresara estuviera mal... los sistemas de protección social tienen más importancia cuanto mayor es el "ataque" desde fuera y peores son las condiciones socioeconómicas del entorno (Stuckler rules) y esa labor de tampón (o buffer) hace que de forma relativa (porcentualmente) gane importancia su papel, ¿no?
Si es que no, sácame del error, que yo te doy más credibilidad a ti que a Krieger y Rose juntos ;)
Respecto a los lugares en pretransicion, si, es otra historia. La pregunta es si la transicion ocurre gracias al sistema sanitario/mejoras medicas o a lo demas (Mckeown y sus historias tubeculosas :-P).
Tenemos evidencia de que el conjunto de decisiones politicas que llevan a un aumento de la inversion en sanidad son buenas redistribuyendo riqueza. Y es aqui donde esta el problema, la inferencia causal "demostrada" no es de "invertir en sanidad -> mejora en salud", es de "aquellos que invierten en sanidad -> mejoran en salud". Puede parecer una diferenciacion sin importancia fruto de un academico-en-formacion al que le importa mas el counterfactual que otra cosa, pero creo que es muy relevante. Si mañana Letonia (oh gran experimento) decide subir su presupuesto en sanidad en un 10% [aisladamente] y Suecia (oh) decide bajar su presupuesto en sanidad un 10% [aisladamente], algo me dice que no veriamos grandisimas mejoras en la salud de la poblacion en Letonia ni empeoramientos en Suecia.
Veo esto relevante porque si afirmamos que la inversion en sanidad mejora la salud iremos por el mundo recomendando a los paises que inviertan en sanidad, que eso les mejorara la salud (o mejor aun, haciendo creer que nuestra gran filantropia arreglara todo). Asi que el pais, que confia en el hombre blanco y sabio, quitara el dinero de subsidios agrarios, pensiones o higiene del agua, todo ello para aumentar el presupuesto en sanidad que es lo que el hombre blanco y sabio ha dicho que funciona. Si en cambio asumimos que nuestra inferencia causal es solo a nivel de "mejora tus sistemas de proteccion social y con ello mejoraras la salud", ya no podemos permitirnos dar consejos sobre que financiar o no (bueno si, pero imagina la cara del FMI como vayamos haciendo eso).
Otra cosa diferente es si el hombre blanco y sabio deberia ir por el mundo dando consejos (y en esto creo que coincidimos al 100%). Ya tenemos a Bill Gates haciendolo. Como decia otro hombre blanco y realmente sabio, Colbert, si Detroit quiere salir de su pozo deberia de iniciar una epidmeia Malaria, es lo que el hombre blanco y sabio ha dicho que importa (no tendra nada que ver con que el puñetero anopheles cada vez este mas cerca de Florida y Murcia no?).
(Rose seguro que te diria algo mas bonito, pero el Ouija no da para mucho, y Nancy te lo diria, pero no te enterarias de nada, yo todavia estoy esperando a entenderla)
Ah, pequeño disclaimer, no estoy afirmando que la universalidad en sanidad no mejore la salud :-P
mmm... estamos de acuerdo, pero entre otras cosas porque el disenso se basa en que estamos hablando de cosas distintas.
Yo no acabo de afirmar que invertir en salud --> mejor salud.
Yo creo haber afirmado que invertir en salud --> mayor equidad en la distribución de la función salud.
Dando un salto mortal (tampoco demasiado grande) podríamos decir que si Suecia disminuyera un 10% el presupuesto sanitario no se notaría mucho, pero los que más lo notarían serían aquellos del margen izquierdo de la distribución de "welfare" de la sociedad sueca (por mucho que se trate de una distribución poco inequitativa.
¿me explico?
La ley de rendimientos decrecientes (que creo que es de las pocas leyes económicas que cada vez me creo más) funciona para la sanidad, pero también para los subsidios agrarios, las pensiones y la higiene del agua (sin ponernos demasiado puristas con dicha ley, vaya). De hecho, el "techo de cristal" o "parte plana de la curva" del aumento de resultados en salud respecto a la financiación sanitaria está más bajo que si agrupamos otros sectores del ámbito de la protección social para llevar a cabo la comparación.
Por otro lado, hay quien plantea -OMS y tal- que la "cobertura sanitaria universal" suponga la tercera transición sanitaria (tras la demográfica y la epidemiológica -a las que, por cierto, manda cojones catalogarlas como "sanitarias";)); a mi me parece que se queda ciertamente cortito para llegar al nivel de las dos anteriores (una vez agotados los grandes conceptos, el postmodernismo nos deja con los pequeños conceptos que se equiparan a los anteriores como si tuvieran nivel para ello) y que solo se entiende esta comparación si se ha hecho por un Jeffrey Sachs, un Bill Gates o similar.
(por cierto, McKeown y su tuberculosis están en la lista de espera para un post, sí ;))
Bueno, la asuncion sobre suecia depende de como suecia haga esos recortes. Podemos hacer como EEUU con el Sequester y hacer un "all over the board 10%", lo que alli se llamaria "a lo bestia" y entonces esta claro, quitar un 10% a quien menos tiene es peor (al fin y al cabo escrito asi es como imponer un impuesto plano del 10% en la cantidad de asistencia sanitaria que recibes).
Pero tambien podrias hacerlo de forma progresiva, no? A lo que voy al final es que la inferencia causal que hagas de todo eso marca tu futura intervencion.
Pero si, hablamos de lo mismo en el fondo. Por cierto, que la universalidad del sistema tenga la misma relevancia en salud que las dos transiciones anteriores me recuerda a aquel (hipotetico) que comparaba los stents recubiertos con las leyes anti tabaco o las estatinas.
Si yo en su dia en el fondo solo apoyaba una huelga sanitaria del 100% indefinida para poder hacer este experimento natural :-P
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