Programa electoral (III): ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

Continuamos con la serie acerca de cómo elaborar un marco teórico que pueda servir de estructura sobre la que construir un programa electoral en salud -aunque primeramente nos vamos a centrar en el apartado sanitario, como dijimos al final del primer post-; las entregas anteriores siguen disponibles en el blog -post de presentación; post sobre los resultados que pretende un sistema sanitario).

Tras analizar qué resultados son los que persigue un sistema sanitario vamos a tratar de describir someramente cuáles son los elementos funcionales con los que contamos para, a través de determinadas políticas y a partir de unos recursos dados, conseguir esos resultados. Esto es a lo que en el esquema que estamos siguiendo en esta serie de textos se ha denominado "funciones".

Esquema de Antonio Moreno en una clase del Máster de Salud Pública de la EASP.

Las funciones de un sistema sanitario son, en su división clásica, cuatro: prestación de servicios, creación de inputs, financiación y regulación. Esta división puede recordarnos a la clasificación que realizábamos cuando al hablar de lo público y lo privado en sanidad hacíamos mención a que en un sistema sanitario podía privatizarse la financiación, la provisión de servicios (o gestión), el control o la propiedad de las infraestructuras.

Podríamos decir que la financiación es la unidad funcional encargada de la sostenibilidad externa del sistema, la creación de inputs la responsable de la sostenibilidad interna, la provisión de servicios la piedra angular donde financiación e inputs entran en contacto y la regulación establece el marco de desempeño de las otras tres funciones.

La prestación de servicios.

La prestación de servicios es probablamente la función más compleja de las cuatro que hemos nombrado, no tanto por la dificultad técnica de su diseño sino porque engloba todos los niveles y actores posibles en un sistema sanitario.

En este aspecto tenemos que definir qué servicios va a prestar nuestro sistema sanitario (empezando por definir qué es una prestación sanitaria y qué no lo es), dónde se va a llevar a cabo dicha prestación de servicios (y cómo se van a coordinar los distintos niveles asistenciales) y cómo va a poder acceder el paciente a las prestaciones incluidas en nuestra cartera de servicios.

Hay dos asuntos clave que hay que tener especialmente presentes en el abordaje de la función de prestación de servicios: 

     1) la justicia impresa en la elección de la cartera de servicios que queramos: ¿queremos incluir prestaciones encaminadas a colectivos específicos (intervenciones de reasignación sexual, tratamientos de reproducción asistida con criterios estrictos,...) o preferimos abordar solo prestaciones más "universales" aunque con ello desatendamos las demandas y necesidades de grupos de población que podríamos considerar más vulnerables?

     2) a veces la forma define el fondo: qué papel desempeña cada nivel asistencial, dónde se establece el centro del sistema sanitario (más allá de "en el paciente", hablamos de la clasificación funcional que tenemos entre manos) y cuáles son las estrategias de coordinación interniveles van a determinar el tipo de sistema sanitario que vamos a tener, la forma en la que vamos a dar respuesta a los problemas complejos y, seguramente, el tipo de población que obtendrá un mayor beneficio del funcionamiento del sistema.

La creación de inputs.

La gestión y formación de profesionales quedaría encuadrada dentro de este apartado. Probablemente se trate de uno de los aspectos cuyo protagonismo está más marginado en los sistemas sanitarios públicos, siendo poca la coordinación efectiva entre la formación de trabajadores sanitarios y la cobertura de las necesidades del sistema sanitario. Un ejemplo lo estamos viviendo en la actualidad con la categoría profesional de los médicos: mientras aumenta de forma alarmante el número de universidades que ofertan el grado en medicina, disminuye el número de plazas para que esos graduados puedan pasar a realizar la formación especializada (indispensable para ejercer en la sanidad pública) y, mucho más aún, disminuye el número de contratos que el sistema sanitario oferta, generando dos bolsas de desocupación (tras la carrera y tras la especialización) y suponiendo esto una inversión ineficiente en formación de profesionales.

Otro aspecto fundamental es el relacionado con la investigación y la adquisición de tecnologías sanitarias y medicamentos. Esto, conjuntamente con la planificación en la construcción de infraestructuras debe formar parte de la evaluación conjunta de los distintos agentes implicados y responder a objetivos sanitarios a largo plazo, más allá del cortoplacismo que lleva a abrir X hospitales para la obtención de réditos electorales.

La financiación.

Como hemos comentado anteriormente -y en múltiples ocasiones en este blog-, la financiación es la responsable principal de la sostenibilidad externa del sistema sanitario. Sin financiación no hay sistema.

Pero sería un error pensar que la financiación sanitaria es simplemente la negociación con el ministerio de hacienda de qué porcentaje del PIB se va a dedicar cada año a la financiación del sistema sanitario. Aspectos como de dónde sale el dinero, a quién (y cómo) hay que realizar cobros a terceros cuando se prestan servicios que no correspondería prestar al sistema sanitario público. Otro aspecto importante, además de la forma de conseguir los ingresos, está en la forma en la que se van a llevar a cabo los gastos... centralización de compras, división de partidas presupuestarias, uso de presupuestos abiertos o partidas estancamente cerradas... 

La regulación.

Vamos a hablar poco de este aspecto porque quizá sea el que más se aparta de la perspectiva de salud pública desde la que estamos realizando este análisis, pero está claro que es un aspecto clave y que implica a multitud de administraciones en su confección.

Sí es preciso resaltar que en un sistema como el nuestro, con un entramado regulador importante, es necesario desarrollar con mayor énfasis los aspectos relacionados con la rendición de cuentas. En el texto anterior de esta serie de artículos citamos un artículo de Norman Daniels donde hablaba de la función principal del sistema sanitario; hoy toca traer a Daniels a escena para hablar de un aspecto que él cita como fundamental para enfocar la teoría de la justicia de John Rawls en el ámbito sanitario, lo que ha denominado "accountability for reasonableness" (1), y que nos habla de cómo la rendición de cuentas y la transparencia en todos los niveles del sistema sanitario son aspectos clave en el logro de la igualdad de oportunidades y en el correcto (y justo) funcionamiento del sistema sanitario, siendo una manera de vincular la democracia deliberativa a la toma de decisiones en todos los niveles institucionales.

Ahora que ya hemos hablado de estas funciones del sistema sanitario podemos lanzarnos a analizar qué políticas se pueden llevar a cabo para, a partir del funcionamiento de lo comentado en este post, lograr los resultados que pretende nuestro sistema sanitario, y describir qué características deberían tener dichas políticas... pero eso será en la próxima entrega...

(1) No tengo absolutamente ni idea de cómo traducir este concepto... tal vez como "rendición de cuentas en busca de la responsabilidad" (en twitter @doctorojete nos propone "sentido de responsabilidad para la racionalidad" o algo así...