La ley de cuidados inversos: desde el gasto social a la salud bucodental.

La "ley de cuidados inversos" es uno de esos conceptos que una vez conocido e interiorizado no se separará nunca de tu forma de ver la medicina y la sociedad.

Enunciada por Julian Tudor Hart en un artículo de Lancet en 1971 (enlace al texto completo) -y revisitada en múltiples ocasiones desde entonces-, la ley de cuidados inversos dice:

"La disponibilidad de una buena atención médica tienda a variar inversamente a la necesidad de la población asistida."

Y enfatiza con una frase tan importante como el enunciado principal:

"Esto [...] se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida."

Es decir, la gente que más asistencia sanitaria necesita es la que menos recibe, concentrándose la asistencia sanitaria en los grupos de población donde existe menor necesidad.

En este blog ya hemos hecho alusión a esta ley de forma más o menos directa en múltiples ocasiones. Al hablar de si tratamos peor a los pacientes pobres o al ver qué población estaba recibiendo en Estados Unidos la vacuna frente al virus del papiloma humano y en qué población se concentraba la necesidad de una vacuna de ese tipo (mortalidad por cáncer de cérvix), como comentamos en esta gráfica y su comentario adjunto:

La gráfica de la izquierda (A) nos dice que se vacunaron más en aquellos estados en los que la mortalidad por cáncer de cérvix era más baja antes de la introducción de la vacuna (esto es, que la vacuna no tiene nada que ver porque no ha habido tiempo para ello -y, adivinando, poco que ver tendrá-); esto es, no se vacunó la gente que más lo necesitaría (y donde la vacuna, cuya efectividad estaba cuestionada, mayor beneficio potencial tenía) y se vacunó más la población que menos lo necesitaba.

En la gráfica de la derecha (B) se observa que se vacunaron más aquellos estados con una renta promedio más elevada y las cifras de vacunación fueron menores allá donde los ingresos también lo eran.

Hoy queremos comentar dos gráficas que hemos visto recientemente en algunos documentos de la OCDE y que nos vienen a recordar esta ley de cuidados inversos.

Beneficios sociales públicos del quintil más rico frente al quintil más pobre.

Cuando hablamos de gasto social, políticas sociales, etc, lo hacemos (en la perspectiva de la Europa que querríamos) pensando que sirven para redistribuir desde los más ricos hacia los más pobres.

Sin embargo, en la siguiente gráfica, extraída de un informe de la OCDE sobre gasto social se puede observar cómo en España el quintil superior de renta recibe el 40% de las transferencias sociales mientras que el quintil inferior apenas recibe el 10%. Los países que se comportan de esta manera, eliminando el papel de redistribución de riqueza del estado, son los del área mediterránea (España, Portugal, Grecia e Italia), México, Turquía,...

Es un ejemplo de la ley de cuidados inversos pero aplicado al entorno de las políticas públicas y el gasto social.

Salud bucodental y equidad en el acceso: la boca como marcador de pobreza.

Para saber la clase social de una persona es más efectivo mirarle la boca que la renta declarada. La salud bucodental como marcador de pobreza (o riqueza) es algo que se ha estudiado extensamente. En el informe "Health at a glance" de la OCDE, publicado el pasado 3 de diciembre, se recogen un par de gráficas que resultan muy explicativas a este respecto.

En la gráfica de la izquierda podemos observar el porcentaje de necesidades médicas que no pudieron ser atendidas por motivos económicos, utilizando tres marcadores (de izquierda a derecha): el quintil superior de renta -los más adinerados-, la media y el quintil inferior de renta -los de menor renta-. En la gráfica de la derecha se representa lo mismo pero en relación con las necesidades de acudir al dentista, no al médico.

El caso de España es especialmente llamativo; mientras que no existen apenas diferencias en la asistencia al médico cuando se percibe la existencia de una necesidad (todo un logro de nuestro sistema sanitario), éstas se revelan importantes cuando miramos la gráfica de la asistencia bucodental.

Ateniéndonos al enunciado de la ley de cuidados inversos, la "exposición a la fuerza del mercado" potenciaría esta diferencia entre "necesidad" y "obtención de asistencia" en el ámbito de la salud bucodental. 

El País Vasco muestra un ejemplo de programa de salud bucodental en el que se consigan revertir estas desigualdades y el informe para la reducción de desigualdades en salud ya hacía -en 2010- recomendaciones a este respecto:

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

No se trata de cambiar simplemente el hecho de que la boca sea un marcador de pobreza, sino que, como muestra la primera de las gráficas de la OCDE, el problema es general en lo relacionado con el gasto social y es que la redistribución la hacemos de forma inversa.