[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

19.12.14

Los trasplantes y la opacidad: una cuestión recurrente.

En este blog hemos hablado en alguna ocasión sobre algunos aspectos del actual sistema de trasplantes español que nos llamaban la atención especialmente:

  • En "¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?" nos preguntábamos cómo es posible que un sistema sanitario que presume de tener el mejor sistema de trasplantes del mundo no esté preparado para afrontar anualmente una epidemia de gripe sin que se colapsen sus servicios asistenciales.
  • En "El trasplante incuestionado" lamentábamos que el discurso oficial en materia de trasplantes no se saliera del pensamiento único de "hay que hacer más trasplantes sí o sí".
En estos días hemos podido leer la siguiente noticia en ElConfidencial:


Las críticas de este grupo de médicos consisten, principalmente, en señalar que el sistema español de trasplantes (denominado "El milagro español" por el director de la Organización Nacional de Trasplantes, que lo mismo da conferencias como usa su figura para hacer anuncios de una entidad bancaria -imprescindible este artículo de Aser García Rada en Diagonal-) no es un sistema que gire en torno a un milagro organizativo (de infraestructuras y profesionales) sin igual, sino que se trata de un entramado de incentivos económicos que sustentan un sistema de trasplantes que se levanta sobre la solidaridad de la población y la publicidad de un sistema que ha hecho del "el año que viene, más" su forma de funcionamiento.

Las críticas al sistema español de trasplante no son muy frecuentes, y algunas pertenecen a gente que consideramos muy afín en estos temas (Carlos Alberto Arenas en "Los casos del AVE y los trasplantes", Juan Gérvas en "Trasplantes contra dientes: ¿se precisan trasplantes de boca?" o el mítico texto de enrique Costas Lombardía "The easy success of the Spanish model for organ transplantation"). Vamos a intentar resumir lo que consideramos que son aspectos que deberían ser centrales en la rendición de cuentas de un sistema sanitario a nivel público en cualquiera de sus programas realizados y que consideramos que no se lleva a cabo en el caso de los trasplantes.

  1. El sistema de trasplantes se ha constituido como un sistema sanitario aparte, con una estructura de comunicación independiente, con un sistema de incentivos aparte y, sobre todo, manteniendo un blindaje a nivel de recursos -sustentado en el rol de legitimación social del sistema sanitario público en el que ha sido colocado- que le convierte inexpugnable a cualquier planteamiento de redistribución de recursos que pueda plantearse.
  2. No se trata de una crítica al trasplante como avance científico, como técnica médica y quirúrgica o como manera de alargar al vida de las personas, sino que es una crítica a tratar de acallar cualquier tipo de crítica detrás del bombo propagandístico y la retórica buenista del "¿cómo le vas a poner precio a una vida?". Un ejemplo de esto lo comentamos en un artículo anterior en relación a un intercambio de e-mails con la Organización Nacional de Trasplantes:
  3. En una estructura compleja como es el sistema sanitario público, la coexistencia de prácticas básicas de baja calidad (control del paciente diabético) con prácticas complejas punteras a nivel mundial (el sistema de trasplantes) debería hacer que nos paráramos a reflexionar acerca de la estructura de nuestro sistema. Podría pensarse que, en algunos aspectos, nuestro sistema está construido empezando por el tejado, dejando de lado muchas de sus labores más básicas (tanto en importancia como en complejidad). Obviamente esto no es una crítica al sistema español de trasplantes, sino al sistema sanitario en su conjunto.
  4. Cuando en época de disminución del gasto sanitario (lo que venimos experimentando desde 2010) se blindan prestaciones concretas, esto debe hacerse respondiendo a criterios concretos que sean transparentes.  Blindar el sistema de trasplantes mientras se reduce drásticamente la financiación de la Atención Primaria puede responder a criterios concretos, pero deberían hacerse explícitos, porque de lo contrario podríamos pensar que es debido al uso de los trasplantes como herramienta publicitaria y como icono del sistema sanitario, más que por criterios de equidad o valor añadido aportado a la sociedad con respecto a los otros componentes del sistema sanitario.
En resumen, es una alegría que existan cosas en nuestro sistema sanitario de las que poder enorgullecerse y que aporten resultados a la salud y el bienestar de la población, pero esos programas deben desarrollarse a partir de unos fundamentos de transparencia en la gestión (lo cual incluye incentivos, modo de funcionamiento) que expliquen cómo es posible que mantengamos intacta (o incluso creciendo) una estructura puntera (y costosa) cuando asistimos impasibles al desensamblaje del sistema sanitario (desde su financiación a los recursos humanos, la cobertura o los sistemas de pago compartido).

Mientras el sistema español de trasplantes sea una herramienta de publicidad de las autoridades sanitarias y se mantenga impermeable a la crítica seguirán surgiendo voces que cuestionen su opacidad, empañándose de esta manera su valor como prestación sanitaria detrás del humo vendido por su valor como herramienta de propaganda.

3 comentarios:

Luis dijo...

Javi, como siempre, artículo excepcional. Metiendo el dedo en una buena llaga. Sin embargo yo te quería matizar algunas cosas.
Como neurólogo, solo como dísclosure, me toca participar del proceso. El incentivo económico es bueno (depende de como se mire, cobro mas respondiendo chorradas en un estudio de mercado) pero inefectivo e innecesario. Cualquiera que esté de guardia está obligado a participar del proceso. No me puedo negar a hacer ese acto medico. Es decir, el incentivo no es tal. Es un premio, no un incentivo. Lo mismo pasa con el resto de profesionales.
Cuando yo me voy aparecen decenas de profesionales que ejecutan su trabajo de una forma extraordinariamente coordinada y eficaz. Nada que no haya visto en el resto de actos médicos de los que soy testigo. La única diferencia es la velocidad a la que se hacen esas cosas. Muchas veces me he sorprendido pensando ¿cuánto cuesta todo este tinglado? Para un muerto he hecho cuentas, grosso modo, de que pueden participar 150 personas. Sin embargo siempre me respondía lo mismo: no cuesta tanto. Podemos meter el transplante en la misma discusión que el tratamiento de la enfermedad de Pompe (300.000 año). Podemos jugar a dioses con la razón, a la dialéctica de los números y de los QALYs, pero los relatos individuales y las emociones juegan un papel fundamental en las percepciones de la gente (y, por extensión, de los políticos). Es decir, juegan un papel fundamental en la reputación de ese subsistema.
Cualquier intervención en salud en la ELA es inútil desde un punto de vista de la eficiencia. Sin embargo es una enfermedad cara, mucho. Nadie en su sano juicio permitiría desatender esa enfermedad o dejar de tratar un Pompe. Lo mismo es el transplante. La dialéctica de las priorizaciones es tan perversa como la de las rentabilidades. Una desde el prisma mercantilista, la otra desde el redistributivo. Bajo ambos enfoques lo único tratable serían las enfermedades frecuentes. El enfoque es que hay una serie de cosas que desde un punto de vista moral (no hay otro posible en Medicina) hay que hacer. Sean o no rentables (económicamente o en términos de coste-efectividad). Eso no quiere decir que haya que hacerlas a cualquier precio. Hay que hacerlas de la forma más eficiente posible pero hay que hacerlas. Por tanto, contraponer subsistemas, comparar lo bien que están unos con lo mal que están otros, es inútil. Ambos subsistemas son moralmente necesarios y ninguno va encima del otro. Si el problema dela primaria es de recursos (y percepción por parte de la ciudadanía) creo, muy modestamente, que el problema no es de la ONT, es de la primaria. Es frecuente escuchár defensas de la primaria desautorizando cosas de la especializada ("mira cuanto gastan ellos, mira que poco nosotros, con lo buenos que somos") y, la prueba final, es que hay ejemplos claros de países orgullosos también de su primaria o del sistema en su conjunto (a valorar también que ONT hay una, primarias 17 distintas).
Es decir, quizá la primaria, en esa asignación de recursos y reputación es la que tiene que hacer autocrítica. Que los pacientes valoren mas la especializada o a la ONT o, muy importante porque viene del mismo sitio, que los residentes no cojan primaria no es culpa (sólo) del sistema educativo, de la organización del sistema de salud o de la especializada, es, sobre todo, un problema de la primaria.
Donde quiero llegar es que, más allá de la pertinencia de abrir el debate sobre la eficiencia de todos los subsistemas, creo que el debate de enfrentar o contraponer subsistemas es inútil porque todos (al menos los mencionados) son necesarios, el prestigio de unos no es el desprestigio de los otros y, sobre todo, cada uno ha de evaluar sus carencias. El caso de la primaria es el de su reputación (que, al final, es el de sus recursos y políticas)

javierpadillab dijo...

Buenas Luis!
Estuve dudando si tratar en este post el tema que comentas o no.
Ni las enfermedades raras ni los trasplantes se rigen por los mismos criterios de financiación que las enfermedades comunes (supongo que conocerás las particularidades que tiene, por ejemplo, el NICE para el caso de las enfermedades raras, utilizando dinteles de €/QALY distintos -y muchísimo más elevados).
Personalmente cada vez soy menos fan de los QALYs, básicamente porque creo que desde el punto de vista de economía de la conducta traducen una cosa que no es fiel a la forma en la que la gente toma las decisiones, y porque se basa en un modelo utilitarista que, si bien puede resultar atractivo en ciertos aspectos, se pierde aspectos que deberían ser básicos en una teoría de la justicia para nuestro tiempo y nuestro entorno.

El problema es que el sistema español de trasplantes -como ente abstracto, a través de sus representantes- ha querido salirse del debate sobre la justicia cuando ha sido confrontado. Hace unos meses escribimos una cosa donde rescatamos un texto de Ángel Puyol que, a partir de un ejemplo en el ámbito de asignación de recursos para trasplantes hacía una discusión en torno a los QALYs, las capacidades y tal (por aquí anda: http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/06/seleccionamos-las-prestaciones.html ).

El sistema sanitario, como sistema complejo y no cerrado -pero tampoco abierto- muestra interrelaciones entre sus diversos niveles. Está claro que es tan injusto como erróneo pensar que si transferimos recursos de los trasplantes a la atención primaria esta última vaya a mejorar, pero visto desde un punto de vista longitudinal llama la atención que nuestra forma de "preparar el sistema para un entorno donde predomine la cronicidad" (eslogan de moda) sea el incremento incesante de fondos de un pozo sin fondo como los trasplantes (que además es sin fondo porque públicamente no acepta ningún cuestionamiento a su forma de funcionamiento ni a sus abordajes de distribución de recursos en materia de indicaciones) mientrastodo ajuste se haga a los hermanos feos del sistema.

[por otro lado, en mi mente siempre está tratar de hacer un estudio que no se puede hacer, pero tengo la hipótesis -que parte de cierta experiencia a nivel local- de que vivir en un pueblo que tenga asignado un hospital de segundo nivel te hace menos susceptible a recibir un trasplante -a igualdad de situación clínica- que vivir en una ciudad con un hospital de referencia que sea de tercer nivel -y el análisis según clase social (ajustando por resto de variables relevantes) también me encantaría poder hacerlo-]

Sevda Dere dijo...

Muy bien blog y escribo super informaciones differente por la tema y tu trabajo que escribiste muchas cosas todos son muy buenas y interasantes
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