8 notas breves sobre la flibanserina y el deseo sexual hipoactivo.

1. Lo primero: el asunto en cuestión.

La FDA (Food and Drug Administration, el organismo que regula la aprobación de medicamentos en EEUU) ha aprobado la flibanserina para el tratamiento del trastorno por deseo sexual hipoactivo generalizado en mujeres premenopáusicas.

Esto no implica que la EMA (European Medicines Agency) también vaya a aprobarlo para su comercialización en Europa, pero ciertamente allana el camino sentando un precedente al otro lado del Atlántico.

2. La condición patológica.

Lo primero que uno suele plantearse cuando se habla de la aprobación de un medicamento es cuál es la indicación para la que ese medicamento se ha aprobado. En el caso de la flibanserina, dicha indicación es el tratamiento de un trastorno cuya consideración como entidad patológica ha sido siempre controvertido a lo largo de su historia.

El Deseo Sexual Inhibido (perdón si me tomo demasiadas licencias con las traducciones) se introdujo en el DSM-III en el año 1980, dividiéndose en dos subcategorías en el DSM-IIIR: Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo y Trastorno por Aversión Sexual. En su momento, se consideraba que hasta el 20% de las mujeres podían padecer de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo, según la Asociación Americana de Psicología.

En la última edición de la DSM (DSM-V), se introdujo una reagrupación taxonómica según la cual el Deseo Sexual Hipoactivo se dividiría en "Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo Masculino" y "Trastorno del Interés/Atracción Sexual Femenino".

Según la DSM-V, la definición diagnóstica en el caso de la mujer sería: falta o reducción significativa del interés o atracción sexual acompañado de al menos 3 de los siguientes síntomas:

• Poco o ningún interés en las relaciones sexuales.
• Escaso o ningún pensamiento sexual.
• Escaso o ningún intento de iniciar alguna actividad sexual o de responder a los intentos de la pareja.
• Poco o ningún placer o excitación sexual en el 75-100% de las experiencias sexuales.
• Poco o ningún interés sexual en la estimulación erótica interna o externa.
• Escasa o ninguna sensación genital o no-genital en el 75-100% de las experiencias sexuales.

3. La historia del disease mongering y el camino conjunto con el deseo sexual hipoactivo.

A pesar de encontrarnos con unos criterios diagnósticos más o menos definidos (sin ningún signo, todo síntomas, eso sí), la historia del Deseo Sesxual Hipoactivo en la mujer ha ido paralela y ha servido de ilustración en la explicación del concepto de disease mongering.

El disease mongering, o promoción de enfermedades (mal traducido, en mi opinión, frecuentemente como "invención de enfermedades"). Ray Moynihan, uno de los periodista con más renombre en el ámbito de la salud, ha publicado mucho tanto acerca del disease mongering como en particular sobre el Deseo Sexual Hipoactivo; sirva como ejemplo este artículo en el British Medical Journal (Moynihan R. BMJ. 2005) donde trata extensamente el márketing en torno a esta condición y lo relaciona con lo que por aquel entonces era el tratamiento que se postulaba como el gran salvador de las mujeres con Deseo Sexual Hipoactivo: los parches de testosterona.

El siguiente vídeo de Moynihan es muy recomendable, además de ameno, para entender un poco la relación entre la promoción de enfermedades y el Deseo Sexual Hipoactivo.

4. La flibanserina: un poquito de historia.

A finales de los años 90 y principios de la década del 2000, la flibanserina se postulaba como un medicamento antidepresivo (D'Aquilla P. Eur J Pharmacol. 1997; Invernizzi RW. Br J Pharmacol. 2003), encaminado al tratamiento de dicha patología; sin embargo los ensayos clínicos no mostraron que tuviera eficacia para el alivio de la depresión.

Con posterioridad se comenzó a ensayar para ser utilizado en ese nicho de patología huérfano de tratamiento que era el Deseo Sexual Hipoactivo, una vez los parches de testosterona no acabaron de "funcionar" como se esperaba de ellos (desde un punto de vista comercial y de difusión de su uso, no nos referimos exclusivamente a funcionamiento clínico, que tampoco).

El mecanismo de acción postulado para la flibanserina es mixto, funcionanto como un agonista de los receptores serotoninérgicos 5HT1A, un agonista parcial de los receptores D4 y antagonista de los receptores 5HT2A, de modo que actuaría a nivel de los neurotransmisores cerebrales, no a nivel periférico en los órganos sexuales; es justo por esto que hablar de la flibanserina como "la viagra femenina" es completamente incorrecto, porque mientras que la viagra (sildenafilo) actúa a nivel periférico produciendo una vasodilatación y posibilitando la erección -y es tomada antes de la relación sexual-, la flibanserina actúa a nivel central y no se dirige hacia el funcionamiento más o menos mecánico de los órganos sexuales, sino que pretende actuar sobre el deseo sexual -siendo tomada a diario, antes de acostarse-, lo cual añade una dificultad a la medición de los efectos, por ser más difícilmente objetivable la variable resultado.

5. Efectividad de la flibanserina.

Existen siete estudios en fase 3 de flibanserina -a diferentes dosis- frente a placebo (los datos de los estudios se pueden consultar en esta revisión de la FDA), aunque la FDA solo consideró dos de ellos para la evaluación del medicamento por no reunir los demás las características metodológicas necesarias (de duración, dosis o diseño experimental) para ser incluidos en la evaluación.

Los criterios de inclusión para las participantes en el estudio incluían: 

• Ser mayor de edad y no tener la menopausia y estar diagnosticada de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo.
• Tener una puntuación igual o superior a 15 en la Escala de Distress Sexual Femenino.
• Tener una puntuación de 1 o 2 (sobre 5, siendo 0 lo peor y 5 lo mejor) a la pregunta "¿Cómo de satisfecha estás sexualmente en tu relación con tu pareja?"
• Tener pareja estable en relación de monogamia.
• Utilizar algún método anticonceptivo aceptablemente efectivo (no servía Ogino, por ejemplo).

Como variables principales de resultados se midieron el número de eventos sexuales satisfactorios, así como la puntuación diaria en una escala de deseo sexual.

Los dos estudios seleccionados mostraron un incremento de 0.5-1 encuentros sexuales satisfactorios mensuales (estadísticamente significativo), pero ninguno de los estudios demostró significación estadística en la otra variable primaria de resultados (el incremento del deseo sexual).

Además, la existencia de importantes criterios de exclusión (especialmente el enorme listado de medicación concomitante que quedó excluida de los ensayos clínicos y que podría estar en relación con la aparición de Deseo Sexual Hipoactivo) hizo que la FDA planteara dudas acerca de la generalización de los resultados mostrados en los ensayos clínicos (falta de validez externa).

6. Seguridad de la flibanserina.

La seguridad de un medicamento siempre es un aspecto crucial para ver qué papel desempeñará en el abanico terapéutico de los profesionales sanitarios, pero esto es aún más importante cuando la efectividad es tan modesta como la de la flibanserina.

Además de una importante interacción con el alcohol y los anticonceptivos hormonales que puede resultar en un agravamiento de los efectos adversos del medicamento, la FDA reseñó los siguientes aspectos:

• Es posible que en su utilización a gran escala pueda aparecer asociación con episodios de suicidio, especialmente en pacientes con antecedentes al respecto.
• Se observa un incremento de episodios de depresión e las personas que tomaron flibanserina.
• Incremento de riesgo dosis-dependiente de síncope, aunque en términos absolutos la proporción fue pequeña (0.5% de las personas en tratamiento con flibanserina frente a un 0.3% de las que tomaban placebo). El riesgo relacionado con sedación o hipotensión sí fue más importante, siendo del 28.6% en flibanserina frente al 9.4% en placebo.
• En todas las dosis de flibanserina se observó una asociación con lesiones accidentales, no observándose claramente una relación dosis-dependiente.

Hay que tener en cuenta que estos datos relacionados con hipotensión, sedación, síncope... están tomados de mujeres que no estaban en tratamiento con benzodiacepinas ni ningún otro medicamento que pudiera favorecer la aparición de estos eventos, por lo que es predecible que se puedan ver exacerbados si el uso de dichos medicamentos se combina (Gellad WF. JAMA 2015).

7. Las alternativas y los abordajes centrados en la molécula.

Este texto de NoGracias o este de arainfo (cada uno en su temática) deberían ayudar a pensar por dónde ir en el abordaje de ciertos aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

Cuesta pensar en puntos de encuentro entre los abordajes que miran a la sexualidad femenina tratando de analizar las causas de las causas (y que ponen a la mujer en el centro y le dan el bastón de mando sin desvestirla de contextos ni mochilas) y aquellos que se mueven con una metáfora mecanicista del funcionamiento humano (que en el ámbito de los neurotransmisores, por ejemplo, se ha mostrado especialmente errática, como muestra que lo que se postulaba fisiopatológicamente como un antidepresivo resulte en un factor causante de depresión).

No vamos a ahondar más en este tema porque... porque que hablen ellAs (y si algunA quiere hablar y necesita cobijo, en este blog somos muy acogedorxs a veces). La ausencia de análisis de la aprobación de la flibanserina que tengan en cuenta cuestiones de género (por no hablar de las que lo integren como una parte transversal a los diferentes ejes de análisis) es tan llamativa como esclarecedora.

8. La industria y lo-que-va-más-allá-de-la-industria

Por último, leíamos hoy en algún lugar un artículo donde se defendía el derecho de la industria a explotar los beneficios de un nicho de mercado como es el del Deseo Sexual Hipoactivo, que-para-eso-son-empresas-privadas. No vamos a entrar ahí; la industria tiene un papel, que creemos que está bien analizado tanto por el artículo como por el vídeo de Ray Moynihan, pero no deja de ser un papel más de acompañante que de motor a unas dinámicas sociales que crean el marco idóneo para que la respuesta a la insatisfacción sexual de algunas mujeres sea la medicamentalización de la misma.

Y FIN... Entonces...resumiendo.

• Entidad patológica que nos debería llevar a discutir el concepto de patología, sus límites y quién lo define.
• Medicamento no eficaz para una de sus variables principales de estudio (deseo sexual) y modestamente eficaz para la otra (número de relaciones sexuales satisfactorias). No se sabe si es efectivo, al no haber datos en situaciones reales fuera de las condiciones de estudio.
• Medicamento con problemas de seguridad... en pacientes ideales! Es decir, no sabemos qué pasará cuando lo tomen pacientes que presenten condiciones favorecedoras para incrementar esos efectos adversos (toma de alcohol, anticonceptivos hormonales, benzodiacepinas, combinaciones de antihipertensivos,...)
• Supone un importante coste de oportunidad al dirigir el abordaje de los problemas de deseo sexual de algunas mujeres hacia la objetivación de unos criterios diagnósticos que avalen la administración de un medicamento que probablemente tenga más perjuicios que beneficios. Dibuja un marco para el abordaje de estos problemas que es similar al marco dibujado para otros problemas en el ámbito médico, donde a la terapia farmacológica se le llama "principal" y al resto "terapias de apoyo" o "terapias coadyuvantes".
• ... y el precio se estima en unos 300€ mensuales (aunque mucho parece como para que esa estimación sea cierta)

Y a partir de aquí... a escuchar el bombardeo informativo donde nos hablen de las bondades de la "Viagra femenina" o la "Píldora Rosa" o barbaridades de otro tipo.