A cada época y a cada generación le acompañan algunas características de las que es difícil desprenderse. A la generación de médicos que ahora ronda los 40 posiblemente una de esas características sea la creencia de que "más vale prevenir que curar", traducida en un gran ímpetu por las actividades preventivas, especialmente aquellas de índole poblacional.
Entre las décadas de los 70 y 80 dos grandes métodos de cribaje de patología tumoral salieron a la luz y se generalizaron entre la población; por un lado el uso de la mamografía como método de diagnóstico precoz del cáncer de mama; por otro lado el PSA (Antígeno Específico Prostático) para la detección temprana del cáncer de próstata.
Han pasado más de 20 años desde que se comenzaron a recoger datos reales (no sólo salidos de laboratorio) sobre la efectividad de estos cribados en nuestras poblaciones... y es ahora cuando más en entredicho se encuentran ambas técnicas.
En el caso de la mamografía la semana pasada se publicaba un artículo de Gøtzsche (el-que-todo-lo-publica en estos temas) titulado "¿Ha llegado el momento de parar el screening de cáncer de mama?" y sobre el cuál podéis leer un comentario en el (siempre) excelente blog "Rincón Docente de Medicina de Familia".
En lo que respecta al PSA y el cáncer de próstata, recientemente el USPSTF (el grupo de trabajo que emite recomendaciones en temas de actividades preventivas en los Estados Unidos) emitió una recomendación en contra de la realización del PSA en varones mayores de 50 años sin sintomatología prostática.
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| Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué poco su mortalidad. |
Podríamos entrar en debates sobre "disminución de la mortalidad global" frente a "disminución de la mortalidad cáncer-específica", pero lo que parece claro es que, antes de exponer a población sana a pruebas de cribado, tenemos que tener la certeza de que obtendrán más beneficio que daño (a nivel probabilístico, claro está, a nivel individual y a posteriori el riesgo para lo que le toque es 1). En una época de crecimiento rápido del conocimiento necesario para el buen desempeño de la práctica clínica, es preciso que los sistemas sanitarios incentiven la realización de aquello que realmente pueda mejorar la salud de las poblaciones (y alargar su vida cuantitativa y cualitativamente hablando), como podría ser la utilización de IECAs + betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardiaca o la no utilización de antibióticos en las bronquitis agudas -en general-.
Quizá para la generación que ahora se adentra en la práctica de la medicina el encontrar que ciertas actividades preventivas puedan causar más daño que beneficio (o simplemente no causar beneficio) no sea algo tan sorprendente. Tal vez consigamos que la prevención cuaternaria se integre en nuestro pensamiento clínico por el bien de nuestros pacientes. Podríamos incluso llegar a pensar que nos vamos convenciendo que la salud pública ha de girar de los hábitos de vida hacia las condiciones de vida (como decía Fugelli)...
O tal vez no, y simplemente nos limitemos a seguir, sin crítica ni independencia, las recomendaciones de los que nos dicen lo que tenemos que hacer (y nos pagan por hacer lo que ellos dicen), digan lo que digan.
[en unos días colgaremos un repaso de la evidencia en torno a la determinación del PSA para la detección precoz del cáncer de próstata... ]
4 comentarios:
Javier muy clara tu entrada.
Los clínicos actuamos desde la evidencia,pero los programas de cribaje ya implantados tienen un fuerte contenido político y no solo evidencial.
Como ejemplo el que algunas comunidades hayan extendido el programa de cribaje de ca de mama hasta los 45 años. Esto no es costo-efectivo desde el objetivo principal que podría ser reducir la morbimortalidad global.
Ademas ,una vez un programa se pone en marcha es mas difícil de revertir, como esta pasando en Canadá.
Alli,el colegio de radiólogos (en Canada y USA),critican la nueva guia clínica que propone reducir el intervalo de mamografías en algunos grupos de edad, con argumentos poco sólidos pero poderosos en los medios de comunicación.
Muchas gracias Javithink y compañía por la referencia a mi humilde rincón docente.
Sin duda prevención cuaternaria es uno de los retos formativos para nuestros residentes. Desprescribir, como bien propone Enrique Gavilán es una parte, seleccionar adecuadamente actividades preventivas sin duda está siendo otra.
Un fuerte abrazo desde Mérida. Luis Lozano
Algunas (muchas) clases en la facultad son tóxicas para un Médico Crítico. Sólo aportan una visión anti prevención cuaternaria, e invitan a incentivar el ánimo de base que ya tienen muchos alumnos para ojear con esas miradas de "sois unos radicales sin razón" a las gentes que se plantean las cosas no dos, sino cuatro veces... creo que es el gran fallo. No, no soy yo tan optimista con el futuro, más bien me lo tomo como cafeína en vena para actuar...
Pues en mis clases de Preventiva sí que se mencionó la Prevención Cuaternaria. Se agradece escucharlo fuera de los sitos a los que acostumbro.
Leí el otro día que esto de criticar el cribado viene de "an active anti-screening campaign orchestrated in part by members of the Nordic Cochrane Centre".
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961766-2/fulltext
En ese artículo dice que hay un sesgo de selección de artículos y una malinterpretación de datos: Que se atribuyen las mejoras en supervivencia únicamente al tratamiento, restándole importancia al impacto del cribado. Está interesante.
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