Algunas dudas sobre el cribado de cáncer de colon que alguien debería responder

El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).

¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?

¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...

¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.

 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.

¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".

• Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
• Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
• Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).

La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...

... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).

Algunas lecturas:

- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]

- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]

- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]

- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]

[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]