El teorema del mono infinito y el calendario vacunal español.

Según la definición que podemos encontrar en Wikipedia:

El teorema del mono infinito afirma que un mono pulsando teclas al azar sobre un teclado durante un periodo de tiempo infinito casi seguramente podrá escribir finalmente cualquier libro que se halle en la Biblioteca Nacional de Francia. En una nueva exposición del mismo teorema, más popular entre los angloparlantes, los monos podrían escribir las obras de Shakespeare.

[gracias a Marta por darnos a conocer este teorema] 

En una reformulación sanitaria españolizada del teorema, al que podríamos llamar "el teorema del ministro de sanidad infinito", podríamos afirmar:

El teorema del ministro de sanidad infinito afirma que un ministro de sanidad pulsando teclas al azar sobre un teclado durante un periodo de tiempo infinito casi seguramente podrá escribir finalmente una política vacunal que sea prolongable en el tiempo y justificada desde el punto de vista científico.

El tema de las vacunas es complicado, no tanto por su complejidad técnica -que también- sino por la imposibilidad de poner de acuerdo a colectivos con diversos intereses en un entorno de incertidumbre científico-técnica (estudios a corto plazo para tomar decisiones cuyos efectos se ven, mayormente, a largo plazo). Mientras que hace un par de años teníamos claramente 17 calendarios vacunales distintos en el estado español, ahora parece que caminamos hacia un calendario vacunal único para todos los sistemas autonómicos que forman nuestro Sistema Nacional de Salud... pero en la conformación de este calendario único se han ido tomando una serie de decisiones que parecen remedar el teorema del ministro de sanidad infinito sin que aún hayamos alcanzado ese momento en el que azarosamente el ministro de sanidad en cuestión teclee la política vacunal correcta. Vamos a repasar 4 de las polémicas más recientes en materia vacunal -vamos a obviar la de la vacuna de la gripe y a-quién-sí-a-quién-no- :

1. El camino hacia la convergencia "por abajo": Madrid y su abandono de la vacuna del neumococo.

La vacuna del neumococo siempre ha traído consigo una incógnita asociada, la del llamado "reemplazo de serotipo" (recomendamos la presentación en la que revisamos este aspecto). A día de hoy podemos seguir manteniendo las recomendaciones que escribimos hace dos años en un artículo comentando este tema, a raíz de algunas noticias aparecidas en múltiples medios de comunicación. 

Al médico: la efectividad de la vacuna parece quedar fuera de toda duda, habiéndose mostrado disminuciones notables de la incidencia de las enfermedades causadas por el neumococo (desde las más gravas hasta otras más leves como las otitis medias agudas), siendo estas cifras más acusadas en el caso de la vacuna 13-valente. Es importante considerar la ocupación del nicho biológico dejado por estas vacunas y que se ha visto que puede ser importante en el caso del neumococo. En relación con los costes existe evidencia de que la vacuna muestra una relación de coste-efectividad moderada (o incluso débil, según estudios) por lo que tal vez existan otras actividades con las cuales podrían obtenerse mejores resultados con una menor inversión.

Al ciudadano: la vacuna del neumococo es efectiva pero a lo mejor la vacunación de toda la población cuesta demasiado para los beneficios que obtenemos. Hay que estudiar si hay otra forma de utilizar mejor el dinero público para beneficiar a la salud de la población de forma mayor que con esta vacuna. No existe consenso internacional (ni pruebas al respecto) sobre la conveniencia de vacunar a toda la población pediátrica frente al neumococo por lo que los efectos de la desfinanciación de la vacuna no deberían ser tan alarmantes como se ha venido diciendo en los medios de comunicación.

A los medios de comunicación: los titulares impactantes son muy jugosos pero en ocasiones son falsos y peligrosos para la salud pública. No existe evidencia científica que afirme de forma tajante la conveniencia de la vacunación de la población pediátrica con la vacuna frente al neumococo; seguramente sería tan criticable la financiación de ésta como la no financiación, pero en ningún caso resulta responsable transmitir certezas sobre este tema y mucho menos instrumentalizarlo con voluntad política (al menos sin nombrar el contexto de gasto desproporcionado en otras cosas que valen muchísimo menos de lo que cuestan).

A los políticos: no se pueden utilizar criterios económicos de forma selectiva, ya sea con la vacuna del neumococo o con la desfinanciación de medicamentos sin ton ni son; las épocas de bonanza deben regirse por un rigor en el gasto similar (o mayor) que las épocas de carencias; justo esto es lo que ha ocurrido con esta vacuna en Madrid y Galicia, que se introdujo cuando sobraba el dinero para diferenciarse de otras CCAA que no la tenían y ahora suponen un lastre difícil de soltar. Es una decisión complicada, pero una vez tomada de forma aparentemente poco fundamentada es mucho más difícil revertir la situación. Un poquito más de ciencia y coherencia presupuestaria y un poquito menos de tomar las decisiones como cuenta Rafa Cofiño en su blog )

Al igual que ocurre con otras prestaciones, lo que llama la atención del caso de la vacuna del neumococo es que los criterios para su inclusión o exclusión en el calendario vacunal no aparecen explicitados en ninguna parte, de modo que no se puede entender bien por qué estando dentro del calendario la vacuna contra el virus papiloma humano (VPH) no esté la del neumococo -con independencia de lo que creamos sobre la vacuna contra el VPH, estamos hablando de la falta de coherencia interna de los criterios de elección-.

2. La elección de las vacunas finalmente incluidas: la polémica de la vacuna del VPH.

La vacuna contra algunos tipos del Virus del Papiloma Humano entró en el calendario vacunal unificado sin duda. No importa que las dudas planteadas por Enrique Gavilán y yo mismo en un artículo en AMF sigan sin responderse, ni el informe de evaluación económica del Instituto de Salud Carlos III afirmando que su relación coste-efectividad en nuestro país es muy débil. Es una vacuna que, instalada en la retórica de "salvar vidas" y "evitar el cáncer" ha ganado la batalla del lenguaje, imposibilitando la batalla de los argumentos.

Para que no se diga que aludimos predominantemente a datos de coste-efectividad, pongo a continuación una de las tablas del artículo de AMF, que habla sobre la efectividad de la vacuna en los estudios publicados.

La vacuna que viene: meningococo B.

La vacuna que protagonizará dentro de poco los debates públicos en en el campo de la vacunología será la dirigida frente al meningococo B. Hace unos meses escribimos sobre este tema. En la actualidad España ha aprobado la vacuna para uso hospitalario -aún no se dispensa- pero no para su venta en farmacias. Recordamos lo que reseñábamos sobre esta vacuna:

• Eficacia o efectividad de la vacuna: NO existen ensayos clínicos que evalúen si esta vacuna sirve para disminuir la incidencia de casos de infección por meningococo. Los datos de eficacia que hay hasta ahora se basan en la reacción antigénica (los anticuerpos que el organismo produce al interaccionar con los antígenos de la vacuna) y en la extrapolación de los datos obtenidos con la vacuna del meningococo C (otra vacuna distinta para otro tipo distinto del meningococo).

• Seguridad: los estudios realizados para evaluar la respuesta antigénica de la vacuna no detectaron efectos adversos graves. De todos modos, ya sabemos que el ensayo clínico aleatorio no es una forma muy buena de evaluar efectos adversos por vacunas (porque no están diseñados para ello, básicamente -por eso de la ética y tal ;)-).

• Coste: NO existen estudios de evaluación económica reales para esta vacuna. Lo más parecido que podemos encontrar es:

• Un modelo económico publicado por la revista Vaccine en abril de 2013 y que señala que (con unos cuantos saltos mortales metodológicos, como "asumir" la efectividad de la vacuna aún sin tener datos, basándose en datos de 2002 de la vacuna contra el meningococo C) la vacunación antimeningococo B sería costo-efectiva si costara menos de 9libras (peor de los casos) -17libras (caso más optimista). El precio de la vacunación en este momento rondaría las 40libras, más del doble de la situación más optimisma.

• Un estudio holandés de coste-efectividad donde asumiendo datos de efectividad y cond atos de coste no confirmados dicen que en este momento la vacuna no sería coste-efectiva y que tendría que bajar el precio o subir la incidencia de la enfermedad para que lo fuera.

En nuestra opinión la defensa a ultranza por la entrada al mercado libre de esta vacuna es un poco acelerada, dado que no existen datos reales que sustenten estas afirmaciones. Es una vacuna que, de ser efectiva, puede suponer un paso hacia delante en las estrategias de prevención frente a la enfermedad meningocócica invasiva, pero recordemos que precisará de unos datos de efectividad verdaderamente buenos, dado que el microorganismo protagonista de esta familia ya dispone de vacuna en uso en la actualidad y las medidas preventivas previsiblemente también se rijan por la ley de rendimientos decrecientes.

La polémica de moda: varicela.

La vacuna frente al virus de la varicela está incluida en el calendario vacunal a los 12 años. Hace unos meses el Ministerio de Sanidad, mediante la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, la retiró de las oficinas de farmacia, restringiendo su uso al hospital y a su administración según el calendario vacunal (recomiendo leer esta entrada de Vicente Baos al respecto). El Ministerio basó su decisión en la creencia de que un uso intensivo de la vacuna en épocas tempranas podía suponer un incremento de la prevalencia de la enfermedad en la edad adulta -donde tiene una mayor tasa de complicaciones graves-. Las sociedades científicas -en su mayoría, no todas- se echaron las manos a la cabeza diciendo que el ministerio le estaba negando una vacuna efectiva a la población infantil de nuestro país.

En el periodo de tiempo en el que esta polémica sigue presente en nuestro país, el E-CDC ha sacado un informe sobre la vacunación frente a la varicela en Europa (la situación actual es la que se ve en la imagen, de producción propia con datos de E-CDC)

Las investigaciones realizadas hasta el momento sobre la vacunación universal infantil frente a la varicela han mostrado ser muy efectivas en lo que respecta a reducir la carga de enfermedad. Sin embargo, hay conocimiento limitado en los siguientes aspectos:

• Duración de la inmunidad inducida por la vacunación.

• Tiempo óptimo para la segunda dosis.

• Posibles dosis de recuerdo necesitadas más adelante.

• Impacto de la cobertura vacunal en la epidemiología de la enfermedad en el largo plazo.

• Severidad de los episodios en pacientes vacunados según se incrementa el tiempo desde la vacunación.

• Riesgo de incremento de las complicaciones debido a los cambios en la edad media de la infección tras la vacunación.

• Riesgo de complicación en los casos de varicela en adultos vacunados tras varias décadas después de la vacunación, así como el posible aumento de la incidencia de herpes zóster.

Es decir, algunos de los argumentos esgrimidos por el ministerio de sanidad son señalados por el E-CDC como áreas de incertidumbre. "El mono infinito podría no haberse equivocado", podríamos pensar, el problema surge cuando analizamos la situación de forma más detallada: se ha tomado una decisión de restringir una prestación en un contexto de recortes -es decir, con la población y los medios "sensibilizados", aunque sea una restricción sin efecto económico sobre el Sistema Nacional de Salud, cosa que no sabe la mayoría de la gente-, sin informar a las sociedades científicas más implicadas en el tema y sin dar la cara de forma clara o instaurar programas de evaluación que, con fechas concretas, puedan decir cuándo habrá datos para saber con mayor certeza si la decisión tomada ha sido correcta o no.

En un país en el que la toma de decisiones sanitarias no parece tener un fundamento científico-técnico muy homogéneo es más fácil pensar que cualquier cosas con visos de tener algún fundamento se deba al teorema del ministro de sanidad infinito que a decisiones con otros fundamentos.

[sobre las sobrepreocupaciones por la desigualdad territorial y las infrapreocupaciones por la desigualdad social hablaremos en otro capítulo].