La osteoporosis que se comió a tus hijos y mató a tu padre

A veces es complicado explicar el complejo mundo de los conflictos de intereses en relación con la generación de información periodística y la venta de fármacos a la población general, la medicalización,..., esa red de interconexiones en la que se mezclan informaciones con alto contenido emocional, profesionales intentando defender chiringuitos, empresas luchando por rentabilizar inversiones... un pifostio interesante...

Afortunadamente la realidad trata de sacar ejemplos que simplifican la comprensión de estos conceptos tan complejos.

[noticia de Acta Sanitaria]

Identifiquemos a los actores:

1. GlaxoSmithKline y Amgen: Empresas farmacéuticas organizadoras del Seminario de formación para Periodistas.
2. Periodistas: transmisores de información que van a ser adoctrinados... perdón... quise decir formados... van a ser formados en osteoporosis.
3. "Día Mundial de la Osteoporosis": lo que trae a escena Asociaciones de Pacientes (subvencionadas por las farmacéuticas en la mayoría de las ocasiones)  y Asociaciones Profesionales (Sociedades XXXXXX -ponga la autonomía que prefiera- de Osteoporosis y demás).

Como cada vez hay más voces disonantes en lo que se refiere al aborregamiento promovido por la formación médica continuada patrocinada por la industria farmacéutica, el objetivo parece virar con mayor fuerza hacia los pacientes, por medio de unos intermediarios (también conocidos como "colaboradores necesarios") que son los periodistas (especialmente los "periodistas especializados en salud").

El día 20 de octubre, día Mundial de la Osteoporosis, podrán escuchar que se trata de una "epidemia silenciosa", que "existe un notable infradiagnóstico", que "es necesario que las autoridades no pierdan de vista la importancia que la osteoporosis tiene en el panorama sanitario actual" y mil y una cosas más, pero esos mensajes no tendrán los efectos deseados porque ustedes habrán leído previamente los siguientes tres enlaces:

1. Señora, usted es el producto. [Médico Crítico, Agosto 2011]
2. La mujer como víctima singular de la medicalización. [por Roberto J. Sánchez]
3. Osteoporosis, ¿epidemia silenciosa? [por Enrique Gavilán]

De toallas limpias e ignorancias propias

La mayoría de las cosas que te llaman la atención y te ponen nervioso al comenzar a trabajar como médico no te las enseñan (ni siquiera se nombran) en la facultad: las preguntas culinarias de los padres de un bebé que comienza con la alimentación complementaria, las dudas acerca de la evolución de esa enfermedad a la que ni siquiera sabes poner nombre, los líos y relíos burocráticos varios que por desconocimiento acaban ocupando una parte importante de tu mañana, el manejo de los tiempos (propios y ajenos) a la hora de comunicar un fallecimiento a un familiar... todas estas situaciones nadie te las ha explicado pero tienen un factor común que te favorece: se desarrollan en "tu terreno", entre las cuatro paredes de una consulta.

Pero hay un área de (des)conocimiento que las facultades ni siquiera se plantean explorar... el domicilio... toda primera visita a un domicilio (solo o acompañado, pero cuando es solo la incertidumbre es aún mayor) está llena de "cosas que no sé cómo tengo que hacer", y muy pocas de esas cosas se relacionan con la medicina clínica.

¿me siento en ese sofá junto al paciente o pido permiso antes? ¿dejo el cabás en el suelo o encima de la mesa camilla? ¿exploro al paciente rodeado de los X familiares (siendo X un número de 2 cifras en ocasiones) o les pido algo de intimidad?

y la que, para mi, fue la mayor duda de todas: ¿dónde me está llevando la hija del paciente ahora que ya he terminado de explicarle todo?

La respuesta a esta última pregunta era fácil y se acabó convirtiendo en mi parte favorita de cada visita domiciliaria... me mostraba donde estaba el cuarto de baño para que me lavara las manos y me ofrecía una toalla limpia para secarme. El ritual del lavado de manos habitualmente llevado a cabo en la consulta, transferido al domicilio y convertido en un acto de hospitalidad y agradecimiento por el desplazamiento hasta el mismo. 

Evidencia científica sobre los valores sanitarios del lavado de manos hay mucha, sobre lo que no creo que haya tanta es sobre la retroalimentación positiva que le supone a un médico acudir a un domicilio y que le ofrezcan un lavabo y una toalla limpia (en ocasiones, lo único limpio que se puede encontrar en toda la casa) para concluir la visita.

Hay muchas formas de hacer salud comunitaria, y la más sencilla es no renegar de las visitas domiciliarias... en algunos lugares/sectores lo de hacer comunitaria ya se va privatizando [sí, los profesionales de la salud mental también hacen comunitaria]... tal vez un día de estos nos prohíban ir a los domicilios (si no es pasando la tarjeta de crédito con anterioridad).

Jornadas "Decrecimiento y posmedicina"

El año pasado tuvieron lugar las Jornadas Farmacriticxs-No Gracias "Salut amb seny", que versaron principalmente sobre las relaciones entre profesionales sanitarios, conocimiento científico e industria (farmacéutica, del diagnóstico,...) [en su momento colgamos en este blog la presentación que hicimos].

Este año la siguiente edición de esas jornadas se celebrará en Murcia los días 26 y 27 de octubre bajo el título de "Decrecimiento y posmedicina". Recomendamos visitar el blog creado expresamente para las jornadas... y, por supuesto, acudir a las jornadas...

La vacuna del VPH... ¿vale lo que cuesta?

Intentando hacer un ejercicio expositivo y ¿docente? sobre temas de financiación vamos a atrevernos a intentar responder a la pregunta de "¿Debería financiar el sistema sanitario público español la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (VPH)?".

I. Cuestiones generales previas. Algunas cosas que no debemos dar por sabidas antes de entrar en el tema.

Antes de entrar a manejar datos concretos de la vacuna del VPH hemos de tener en cuenta algunas consideraciones en temas de financiación:

• No todo lo que es costo-efectivo tiene por qué ser financiado. La financiación de una prestación sanitaria se compone de otros factores que se pueden ver con más detenimiento en el post "¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?"
• La mayoría de los estudios que vamos a nombrar cuantifican la relación de los costes de la vacunación con los beneficios esperados con la variable "euros/años de vida ajustados por calidad -AVAC-". Se han promulgado multitud de dinteles para decidir cuántos €/AVAC serían asumibles por un sistema sanitario para financiar una prestación, pero es un tema controvertido. Como creemos en las incertidumbres y nos gusta el manejo de los grises, nuestro razonamiento se apoyará en varios puntos de lo señalado por Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC".
• Las condiciones que en un momento dado podían llevarnos a financiar una prestación pueden haber cambiado años después y desaconsejar dicha inversión en este momento. Es por ello que tal vez los momentos de crisis no sean los ideales para hacer grandes muestras de derroche en áreas de alta incertidumbre (llámese vacuna del VPH, vacuna del neumococo o AVEs a cada pueblo de España).

II. Cuestiones específicas previas. Lo anterior pero en relación a la vacuna contra el VPH.

• Eficacia y efectividad NO son lo mismo. En las últimas semanas hemos podido leer múltiples artículos donde ambos conceptos se intercambiaban alegremente incurriendo en un gran error. La eficacia son los resultados que se obtienen en condiciones ideales (y controladas), mientras que la efectividad hace referencia a los resultados en un entorno de aplicación real, con interacción con el resto de variables que componen la realidad multifactorial. Uno de los objetivos principales de los programas de evaluación y calidad de una prestación sanitaria es intentar reducir el hueco existente entre la eficacia (condiciones ideales y, por ello, resultados generalmente "ideales" también) y la efectividad (condiciones reales y resultados, generalmente, influidos por multitud de factores. En definitiva, tenemos que intentar que la realidad no nos estropee una buena condición ideal, pero eso no es sencillo (y cuesta dinero, por cierto)
• Para realizar una actividad de prevención es necesario saber cuál es el hilo argumental del proceso que estamos previniendo. En el cáncer de cérvix este proceso es complejo y no está de más echar un ojo (y un oído) a esta presentación de Rafa Cofiño: "Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?" (sí, sabemos que ponemos de forma compulsiva enlaces a esta presentación, pero es que nos Encanta)
• La vacuna del VPH lleva pocos años en uso (tanto en investigación preclínica como en investigación clínica y fase de comercialización). Esto hace que los datos que utilizan los estudios en torno a ahorros por cáncer de cérvix evitados no sean sino estimaciones derivadas de modelos teóricos, puesto que hasta el momento no se ha demostrado poblacionalmente (desconozco si sobre animales) que la vacuna del VPH evite el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
• La incidencia del cáncer de cérvix en España es baja, pero más llamativo aún es la baja mortalidad, que se sitúa al nivel de Finlandia (cuando la incidencia de cáncer de cérvix en Finlandia es notablemente menor).Si tenemos en cuenta que en España la cobertura de los programas de cribado es algo deficiente (se estima que en torno al 30% de la población que debería someterse al cribado de cáncer de cérvix lo lleva a cabo) y con una distribución en la que predominan las clases medias y altas, incurriendo una vez más en la recurrente Ley de cuidados inversos.

Tabla de elaboración propia

• Durante el curso 2010/2011 la cobertura vacunal en el total de España fue del 65.5%. (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) Posteriormente volveremos sobre este dato.

III. La vacuna del VPH: ¿vale lo que cuesta?

Tras hacer una búsqueda en Pubmed con los términos "Human papillomavirus vaccine" y "cost-effectiveness", con los límites "humanos", "5 últimos años", "inglés, francés, castellano", encontramos 165 resultados, de los cuales seleccionamos (tras la lectura de los 165 resúmenes) aquellos artículos pertenecientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas y metaanálisis, quedándonos con la bibliografía que se puede encontrar al final de este post.

De los 53 artículos seleccionados 14 de ellos (26.4%) versaban sobre estudios de evaluación económica llevados a cabo en países de alta prevalencia de (y mortalidad por) cáncer de cérvix. La mayoría de estos artículos (Tailandia, Indonesia, Perú, y alguno con una mezcla heterogénea de "developing countries") señalan de forma bastante segura que la aplicación poblacional de la vacuna del virus del papiloma humano sería costo-efectiva en dichos países.

Del resto de artículos, podríamos dividirlos en 3 grupos:

• Artículos que muestran una relación coste-efectividad favorable: En la evaluación económica publicada este año en el International Journal of Gynecological Cancer con datos sobre Japón (Yamamoto 2012), se afirmaba que la opción de la vacunación contra el VPH era costo-efectiva y que, además, podía beneficiarse de cierta sinergia en los resultados si se conseguía una mayor difusión del cribado mediante citología ginecológica. Otro artículo sobre Francia (Demarteau 2011)
• Artículos que se muestran cautelosos y condicionan la relación coste-efectividad favorable a otros factores: la mayoría de los artículos encontrados se posicionan de esta manera. Un buen ejemplo son los análisis de coste-efectividad llevados a cabo para Islandia (Oddsson 2009), Bélgica (Thiry 2009) o Reino Unido (Jit 2008). Los 3 factores más frecuentemente citados como "puntos llave" para justificar una relación positiva de coste-efectividad de la vacuna son:
• Que la inmunidad conferida por la vacuna sea de por vida de forma que no sea necesario revacunar.
• Que se produzca una disminución temprana de los costes de vacunación (principalmente del precio de la vacuna).
• Que se consiga mantener (o mejorar) un alto porcentaje de seguimiento del programa de detección precoz de cáncer de cérvix mediante citología según los programas previamente implantados.
• Artículos que muestran una relación coste-efectividad desfavorable: Especialmente notable en este apartado es el análisis realizado en Países Bajos (de Kok 2011) donde se realiza la siguiente afirmación "En los Países Bajos, la vacunación contra el VPH no es costo-efectiva ni siquiera bajo condiciones favorables. Para llegar a ser costo-efectiva el precio de la vacuna debería disminuir considerablemente y aún así sería dependiente de la efectividad de la vacuna."

Un caso curioso que se puede observar revisando la bibliografía señalada al final de este artículo es el de Francia. En abril de 2011 se publicaba en el International Journal of Public Health (Demarteau 2011) un artículo en el que se proponía un modelo de análisis económica para la vacuna del VPH que, aplicado a Francia, arrojaba un balance de coste-efectividad favorable. En ese mismo mes, en la revista Vaccine (Fagot 2011) se publicaba un artículo que evaluaba la experiencia francesa en la vacunación contra el VPH desde su introducción en el calendario vacunal (año 2007) y afirmaba que los bajos datos de cobertura conseguidos hacían que se debieran revisar los análisis de evaluación económica para redefinir el balance coste-efectividad de la vacuna en la experiencia francesa.

En el artículo "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat] de Jaume Puig-Junoy (cuyo blog hemos enlazado varias veces aquí) podemos encontrar la siguiente tabla con algunos de los €/AVAC manejados en algunas evaluaciones económicas:

En el único estudio con datos españoles que hemos encontrado en la búsqueda antes reseñada (Diaz M, de Sanjose S, Ortendahl J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and screening in Spain. European journal of cancer. 2010;46(16):2973–85. -Resumen-), afirman que la opción más costo-efectiva de combinar la vacuna del VPH con el cribado mediante citología cérvico-vaginal sería la aplicación de éste último entre los 30 y los 65 años con una periodicidad quinquenal. Destacamos esta frase -que también se puede encontrar en el resumen-:

For vaccinated girls, 5-year organised cytology with HPV testing as triage from ages 30 to 65 costs 24,350€ per year of life saved (YLS), assuming life-long vaccine immunity against HPV-16/18 by 3 doses with 90% coverage.

No debemos realizar la comparación con las cifras anteriormente comentadas por que mientras que en este estudio habla de "Años de vida ganados", en los anteriores maneja "Años de vida ajustados por calidad". Al igual que otros artículos antes comentados, asume una inmunidad a lo largo de la vida, así como una alta tasa de vacunación (del 90%) [recordemos que la tasa actual de vacunación contra el VPH en España es del 65.5%].

[Editado. 15/10/2012. 11:50]

Gracias a un mail de Juan Gérvas llegamos a un artículo de Jaume Puig y Beatriz López titulado "Economic evaluations of massive HPV vaccination: Within-study and between study variations in incremental cost per QALY gained" [enlace al texto completo] donde se vuelve a incidir en la alta carga de incertidumbre que rodea a los estudios de evaluación económica de la vacuna del VPH y la disparidad de datos que podemos encontrar (con amplios intervalos de confianza).

IV. Aquí y ahora: ¿la financiamos? ¿hay alternativas más valiosas -que no costosas-?

Nos encontramos con una vacuna de eficacia probada, efectividad por demostrar, seguridad con buenos datos precomercialización aunque abundantes notificaciones en el VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) y análisis de evaluación económica cuyo dictamen de coste-efectividad se supedita, en su mayoría, a la no necesidad de revacunar (inmunidad de por vida), la consecución de buenos niveles de cobertura vacunal, la generalización del cribado ginecológico mediante citología y una notable disminución del precio de la vacuna durante los primeros años de su comercialización.

En España se comenzó a financiar en un momento en el que las prioridades de financiación tal vez deberían haber ido por otro lado (aumentar la difusión entre todas las clases sociales de las prestaciones más eficientes -intentando vencer la Ley de cuidados inversos-, por ejemplo), y ahora nos encontramos en una situación de crisis económica en la que toda decisión será tomada como mala por 1) interpretarse en clave política de "están recortando en la salud de las mujeres" y 2) suponer un gasto en un área de excesiva incertidumbre habiendo otras áreas de certeza probada donde poder invertir el dinero.

Además, resulta especialmente flagrante la financiación de prestaciones como esta vacuna si la contraponemos al cese (o notable disminución) de la financiación de otras prestaciones que influyen notablemente en la calidad de vida como es la financiación de la ley de dependencia, la imposición de copagos en el transporte sanitario no urgente (dializados, quimioterapias,...) o la exclusión de ciertos sectores de población de la cobertura sanitaria (sin base económica esto último, por cierto).

Aunque metodológicamente no sea muy correcto, pero con idea de dar cierta perspectiva

- Vacuna 13-valente contra el neumococo: 31.250-52.947€/AVAC
- Uso de IECAs para la prevención del daño renal en diabéticos: ahorro de dinero.
- Rehabilitación cardiaca post-infarto: menos de 8.000 €/AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
- Artroplastia de rodilla para gonartrosis avanzada: menos de 10.000 €/AVAD
- Incremento del 30% en los impuestos del tabaco: ahorro de dinero.

La disposición a pagar de un país varía según diversos criterios económicos, y la situación económica de España es peor ahora que hace 5 años. es interesante ver el análisis realizado en Techakehakij W, Feldman RD. Cost-effectiveness of HPV vaccination compared with Pap smear screening on a national scale: a literature review. Vaccine. 2008;26(49):6258–65 -Resumen- en el que se intenta señalar cómo se elegiría un dintel de financiación según algunos parámetros de cada país como el PIB, por ejemplo.

V. Conclusiones variadas.

• ¿Por qué insistimos tanto en que la incidencia del cáncer de cérvix en España es muy baja? Para tomar medidas que afectan a población sana (una vacunación lo es por definición) tenemos que estar muy seguros de que los beneficios superan con creces costes (y ahí metemos dinero pero también temas de seguridad, desplazamientos,...). Cuando la probabilidad de padecer la enfermedad es muy baja, existen medios para su diagnóstico precoz y el mayor factor de riesgo para morir por dicha enfermedad es no haberse sometido al programa de diagnóstico precoz establecido (más del 80% de las mujeres que mueren en España por cáncer de cérvix no se han hecho nunca una citología cérvico-vaginal). 
• Uno de los aspectos más repetidos para apostar por la coste-efectividad de la vacuna es la reducción de su coste. Probablemente en los próximos años seguirán saliendo nuevas vacunas con cobertura para un mayor número de subtipos del VPH (así como alguna vacuna terapéutica que ahora está en fase preclínica de estudio). Los beneficios que aporten los sucesivos incrementos de subtipos cubiertos probablemente serán menores (aquí también sirve la ley de rendimientos decrecientes) y habrá que ver cómo interaccionan estas nuevas vacunas a la hoar de modificar el precio de las ya comercializadas y cómo afecta esto a las relaciones de coste-efectividad.
• En el caso de España la cobertura vacunal actual es del 65.5% y tenemos unos datos de realización de cribado de cáncer de cérvix bastante lamentables (según podemos ver en el artículo de Jaume Puig-Junoy anteriormente enlazado, el porcentaje de cribado habitual no sobrepasa el 30%, además de estar desigualmente distribuido por clases sociales).
• Obviamente mi deseo sería que dispusiéramos de una vacuna contra el VPH que fuera eficaz, efectiva, segura y eficiente, pero no por ello debemos agarrarnos a un clavo ardiendo. Podemos seguir catalogando de antivacunas a todo aquel que no se case a ciegas con todo lo que genere anticuerpos y empiece por "v", pero la realidad es que en el seno del antivacunadelVPH se encuentra el no ser una vacuna que reúna la totalidad de las características que harían que este post fuera un SÍ mayúsculo en favor de su financiación.

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre es complicado, ya sea en una consulta con un paciente o ya sea desde un despacho con una población, lo que es imperdonable es hacerlo negando esa incertidumbre y transmitiendo falsas sensaciones de certeza que no hacen sino radicalizar los debates y convertir en imposible la toma de posturas razonadas basadas en el conocimiento.

... ¿si yo la financiaría? [haciendo el símil de consulta cuando el paciente te pregunta "¿pero usted se lo tomaría?]... yo lo que digo es que yo no la habría financiado desde un primer momento.

Notas:

1- Los artículos comentados son los encontrados en la búsqueda antes reseñada. La literatura gris o aquellas fuentes que no estén indexadas en Pubmed no han sido tenidas en cuenta. Esto es un post de un blog, no pretende salir publicado en el Journal of Health Economis :)
2- Los comentarios están tan abiertos como siempre... pasen, vean y escriban.

Lecturas variadas de ayer y hoy...

1. Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
2. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
3. Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?
4. Jaume Puig "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat]
5. Globocan: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
6. Cifras de cobertura vacunal en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Dos lecturas "extra" interesantes:

• Ecriterium: VPH, vacunas y conflicto de interés.
• Gerente demediado: A propósito de un caso.

Búsqueda bibliográfica evaluación económica vacuna vph from javithink

Lo que vale una vida humana (y demás falacias)

En el artículo anterior (Del provacunismo al antivacunismo and back) nos hicimos eco de un artículo publicado en el blog Magonia acerca de las declaraciones de Gaspar Llamazares sobre el tema de la vacuna del virus del papiloma humano (y tal, que más explicaciones ya aburren).
Durante estos días hemos tenido algunos intercambios de opiniones vía twitter con diversas personas y hubo una serie de mensajes que encendieron nuestra señal de alarma especialmente, correspondientes al autor del post anterior (@lagamez) y que decían lo siguiente (el orden cronológico es de abajo hacia arriba):

[comentarios del mismo tipo se repiten a lo largo y ancho de la geografía mundial, pero reproduzco estos por tratarse de una persona con bastante difusión y criterio -percepción personal, claro, pero para eso es mi/nuestro blog :)-]

Al leer esto pensamos "dale, la excusa perfecta para escribir en el blog la entrada sobre ""¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"

Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.

Pero la aplicación de la economía a la salud no es sólo la colocación de precio a tu vida o la marginación de los parias de la tierra. Es fundamental comentar algunos puntos fundamentales que sienten las bases de lo que vamos a hablar posteriormente:

1. Las vidas no se salvan. Lo primero para crear un marco común de lenguaje en el que poder desenvolvernos es eliminar los mesianismos del tipo "¿cómo poner precio a una vida salvada?".
2. Las vidas se alargan, se mejoran, ... (en el mejor de los casos, claro), y esos incrementos tanto en años de vida como en vida de años se pueden cuantificar...
3. Mientras que no podemos dedicarnos a tasar el precio de cada vida, es rigurosamente cierto que "alargar y mejorar vidas" cuesta dinero, de forma que podemos estimar cuánto dinero cuesta un año de vida ganado o un año de vida ganado con buena calidad de vida (lo que se llaman "Años de Vida Ajustados por Calidad" -AVAC o QALY en su versión angloparlante-).
4. Por último, no hay una cantidad de "euros/AVAC" o "euros/años de vida ganados" que nos permita decir de forma tajante si una prestación es costo-efectiva o costo-útil. Hay convenios, siendo el más difundido el dintel de los 30.000 €/AVAC, pero, como explica magistralmente Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC", esto no deja de ser un constructo dinámico que se debe contextualizar según la disposición a pagar de cada sociedad en cada momento histórico.

En esta figura extraída del artículo "Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50" se muestran cuáles son los campos de actuación de la economía de la salud, desde la realización es estudios de evaluación económica hasta la monitorización de la aplicación equitativa de las prestaciones provistas.

En lo que se refiere a la asignación de recursos (especialmente, la financiación de prestaciones sanitarias), lo que tenemos que perseguir es buscar la eficiencia.
A la eficiencia (relación entre el coste y los resultados obtenidos) se puede llegar por dos caminos: 1) disminución de los costes y 2) mejora de los resultados. Se considera que el mejor camino hacia la eficiencia es llegar a través de incrementos de la efectividad (dado que es esto lo que puede suponer realmente mejoras en salud), y dichos incrementos de la efectividad parten de una base: una actitud escéptica hacia la utilidad de nuestras rutinas clínicas diarias (en el caso de los clínicos) y hacia las verdades inmutables (en el caso de cualquier ciudadano que se tenga por escéptico).

Como explican Ortún, Pinto y Puig:

El verdadero coste de la atención sanitaria no es el dinero, ni los recursos que el dinero mide. Son los beneficios sanitarios - paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida- que podrían haberse conseguido si esas pesetas se hubieran utilizado en la mejor alternativa.

Esto es, el coste de oportunidad (lección 1 de economía y concepto al que se refieren en el párrafo anterior) es lo que se sitúa en la raíz de la necesidad de utilizar criterios económicos para una correcta distribución de los recursos disponibles.

La selección y priorización de aquellas tecnologías y prestaciones que mayores resultados en salud nos aportan consumiendo una menor cantidad de recursos no es dar alas a los recortes, sino exactamente lo contrario, demostrar que el problema no está en la cantidad de recursos invertida sino en la utilización (en ocasiones sin planificación ni evaluación) que se hace de dichos recursos.

Después de estas breves palabras en torno a qué pintan los dineros cuando hablamos de salud, os dejo con algunos artículos que cualquiera que quiera saber un poquillo de este tema debería leer (aunque sea por encima):

1. Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50 [Texto completo]
2. Arnold RJG, Group F. Cost-effectiveness analysis. PHARMACOECONOMICS From Theory to Practice. CRC Press (Edición 2010). [Texto completo]
3. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J. El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001;27:275–278. [Texto completo]
4. Miners A. Estimating “costs” for cost-effectiveness analysis. PharmacoEconomics. 2008;26(9):745–51. [Resumen]
5. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortún-Rubio V. Análisis coste-utilidad. Atención Primaria 2001;27:569–573. [Texto completo]
6. Artells JJ. Necesidad v Demanda Sanitaria. Documento de trabajo. 1999:1–32. [Texto completo]
7. Weinstein MC, Torrance G, McGuire A. QALYs: the basics. Value in health 2009;12 Suppl 1:S5–9. [Texto completo]
8. Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V. El análisis coste-beneficio en sanidad. Atención Primaria 2001;27:104-113 [Texto completo]
9. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]

La SEFAP y la desfinanciación de medicamentos

Cuando las cosas se pueden hacer bien, dando explicaciones, de forma transparente y avalado por mil y un argumentos basados en pruebas científicas es difícil comprender por qué no se hace así.

La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) ha publicado un documento en forma de propuesta de medicamentos que podrían ser desfinanciados por el Sistema Nacional de Salud.

Imprescindible lectura para los que quieran hablar sobre "medicamentazos" y demás; sentido común, ciencia y conocimiento del terreno que pisan.

Enlace a texto completo

Del provacunismo al antivacunismo and back

Mantener discusiones científicas dentro de este maremagnum de información es complicado, por ello tendemos a crear clasificaciones que rápidamente nos hagan saber si estamos a favor o en contra de unas técnicas/medicamentos/pruebas,...
¿Vacunas? A FAVOR
¿screening? A FAVOR
¿cirugía laparoscópica? EN CONTRA
y así con todo.
El concepto "vacunas" en su momento pudo tener su sentido, por ser homogéneo y manejable, pero en la actualidad es necesario ir un pasito más allá para su evaluación crítica. No es lo mismo la vacuna de la gripe que la del neumococo o la parotiditis, al igual que no son lo mismo los IECAs, los ARAII o los calcioantagonistas aunque todos sean antihipertensivos.

Surge este monólogo a partir de este artículo del blog Magonia (más-que-recomendable) en el que dice "Gaspar Llamazares recurre a falsedades para pedir la retirada de la vacuna contra el virus del papiloma humano".

¿retirada de vacuna? EN CONTRA!!!

piensa una parte nada desdeñable de la opinión pública al escuchar al irresponsable comunista, que también dice cosas como (y que recuerdan a alguna dicha en algún blog muy chulo):



El caso de la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (ya que estamos, llamemos a las cosas por su nombre) es una maravilla desde el punto de vista del comportamiento social por algunos motivos:

1. Logra hacerse con el slogan de "La primera vacuna contra el cáncer", lo cual es falso porque la vacuna contra el virus de la hepatitis B también disminuye la incidencia de cáncer asociado a éste.
2. Consigue alzarse como el estandarte en la prevención del cáncer de cérvix sin que medien argumentos de por medio. Al respecto de las causas del cáncer de cérvix recomiendo (mucho, Muchísimo) esta presentación -con audio incluido- de Rafa Cofiño "Prevención del cáncer de cuello de útero, ¿hacia donde vamos?"
3. Se introduce en España en medio de una gran controversia científica aludiendo solo y exclusivamente a motivos mesiánicos y no cuantificados como "salvar vidas", cuando las pruebas científicas de ese momento arrojaban muchas dudas.
4. Y lo mejor, en un momento en el que la crisis económica ya era una realidad en España se toma una medida claramente NO costo-efectiva (y menos costo-útil) sin que haya datos de impacto económico que la apoyen. De hecho, el único artículo publicado en ese momento que tenía en cuenta los costes relacionados con la vacunación era éste "Health Economics implications of HPV vaccination in the United States", que no arrojaba datos muy favorables para su financiación poblacional.

¿Hay que sacar la vacuna del papiloma humano del calendario vacunal español? Pues haciendo un ejercicio de humildad e incertidumbre voy a decir "¡NO LO SÉ!" (lo digo con mayúsculas y exclamaciones porque parece que en estos temas hay que mostrarse vehemente), pero baso mi incertidumbre en datos, en decenas de artículos leídos, en el pensamiento de no tener claro que los momentos de crisis económicas sean buenos para revertir errores del pasado sin tener músculo económico para dar marcha atrás en el caso de querer retomar dicha decisión,...

Tengo claro que la vacuna no se debió introducir en el calendario vacunal en su momento, y si me obligaran a decantarme ahora mismo, me decantaría por sacarla de la financiación, pero me resulta altamente difícil de creer que a partir de recortes de prensa nos podamos formar opiniones que nos permitan mantener posiciones sin atisbo de incertidumbre.

La vacuna del virus del papiloma humano consiguió lo que ninguna antes había logrado: que cientos (miles, 6 mil exactamente) de sanitarios, entre los que había médicos preventivistas -esos que suelen ser especialmente PROvacunas- alzaran su voz contra su inclusión en el calendario vacunal español.

Yo no soy antivacunas, nada más lejos, pero si ser PROvacunas quiere decir despojarme del pensamiento crítico y el escepticismo para asumir con obediencia y sin filtro científico todo lo que venga: 1)me bajo de ese tren y 2) he de deciros que muchos de los PROvacunas sois ilustres ANTIvacunas.

[las consideraciones acerca de la NECESIDAD de utilizar criterios económicos para alcanzar el principio bioético de justicia distributiva lo dejo para otro día, pero el post "¿por qué tienes que saber algo sobre economía de la salud?" está ya cocinándose, junto con el de "¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"]

Artículos (a mi parecer) imprescindibles a este respecto:

• Garland, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Eng J Med 2007;356:1928-1943 [Texto completo]
• The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lessions. N Eng J Med 2007;356:1915-1927 [Texto completo]
• Health economic implications of HPV vaccination in the United States. N Eng J Med 2008;359:821-832 [Texto completo]
• Álvarez Dardet, C. Razones para no decidir con prisas. El País. 6 Nov 2007. [Texto completo]
• Médico crítico: Vacunando cérvix impolutos.
• Centre for Reviews and Dissemination (York). Resultados sobre "HPV vaccine" http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp [enlace MUY recomendable; dado que no "guarda" la búsqueda en página estática es necesario, al entrar, poner en la caja de búsqueda "HPV vaccine"]
• Posmedicina y decrecimiento: Comenzar por desinvertir en la vacuna del papilomavirus.
• Roberto Sánchez: La mujer como víctima singular de la medicalización. [Texto completo]

"Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" Toma 2304

"Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" repiten los políticos con responsabilidad en la gestión de recursos sanitarios. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" le dice el gerente del distrito sanitario a la consejera de salud que, a su vez, lo repite a los medios de comunicación. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" publican los periódicos y cantan los telediarios. "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" escuchan los ciudadanos confiando con una mezcla de ingenuidad y esperanza que no sea una (otra -más-) mentira.

Pero, ¿qué quiere decir que "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial"? Tenemos dos opciones:

1. Quiere decir que todos los que están repitiendo esto están mintiendo.
2. Quiere decir que alguien está ignorando una cosa que no aparece en ningún balance contable y que ahora comentaremos.

Hace un par de años publicamos en este blog un post en el que comentábamos la ecuación que se ha venido a llamar como los cinco factores de motivación en el trabajo (o ejes centrales del trabajo) y que es tal que: 

IMP: [( V + I + M )/3] x A x R 
Siendo el IMP un índice de medición de la motivación profesional donde:

- IMP= Índice de Motivación del Puesto de trabajo /-V = Variedad de las operaciones a realizar. /-  I = Identidad de la tarea. /- M = Importancia de la tarea. /- A = Autonomía del trabajador. /- R = Retroalimentación. 

La verdad es que ser médico y tratar con pacientes es algo que, per se, hace que sea posible puntuar bastante bien en muchos de los factores de esta ecuación... excepto en uno.

Esa R de retroalimentación también incluye aquello que el empleador devuelve al empleado a cambio del trabajo desempeñado, de forma que una fuerte disminución de este factor traerá consigo una disminución de la motivación global y eso, señores del "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" SÍ afecta a la calidad asistencial y al desempeño de los profesionales sanitarios.

Y no estamos hablando sólo de dinero, sino de contratos mensuales a tiempo parcial (a pesar de que el tiempo trabajado sea el mismo y se pague en otro concepto más barato para el contratante), frases telefónicas en boca de administrativas del tipo "es que preferimos contratar hombres por eso de los embarazos y tal", aplicación economicista (y unilateral) de legislaciones que bien se podrían aplicar de otra manera...

Después de años comerciando (podríamos decir "gestionando", pero el concepto de "Gestión" es algo a lo que tenemos el respeto suficiente) con la motivación de los profesionales sanitarios y supeditándola al cumplimiento de unos objetivos de ética dudosa y utilidad clínica controvertida (lean este post de Sergio Minué sobre incentivos), ahora se alude desde los órganos de dirección a la "responsabilidad profesional" y el "compromiso con los pacientes" como motores para mantener la calidad de la asistencia sanitaria... y la verdad es que se antoja complicado que profesionales que han visto recortado su salario en 4 ocasiones en los últimos dos años y cuya estabilidad laboral es la misma que la de un dependiente de McDonalds vayan a conseguir que la motivación intrínseca realice el contrapeso necesario para hacer realidad eso de que "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial".

En un editorial de la revista Atención Primaria, Salvador Peiró comenta las negritas son mías):

Entre las opciones posibles para mejorar el balance entre ingresos y gastos en el sector sanitario, los (sucesivos) gobiernos, siempre a regañadientes, han optado por aplicar (también sucesivos) recortes en los salarios de los trabajadores y profesionales (en algunas CCAA incluyen recortes sanitarios específicos, adicionales a los aplicados al resto de empleados públicos), en los precios de los medicamentos y de alguna cosa más, y por trasladar parte de estos precios a los usuarios. El porqué no es difícil de entender. Los recortes son relativamente fáciles de implantar. Y a los ministros y consejeros de Hacienda que -no nos engañemos, del sector sanitario saben poco más que las cifras del gasto total- les parecen ahorros claros. Euros contantes y sonantes.

Pero los recortes, pese a ofrecer cierto alivio inmediato a las haciendas públicas, son una pobre solución a medio-largo plazo. Tienen suelo. Se agotan en si mismos. No actúan sobre los factores subyacentes en el crecimiento del gasto (tanto los salarios como los precios de los medicamentos no eran especialmente altos en España). Penalizan a los centros y a los profesionales más eficientes. Generan malestar en los sanitarios y, especialmente cuando se hacen como se están haciendo, deterioran la posible colaboración con los clínicos, incrementando la entropía del sistema. Olvidan que los costes sanitarios están directamente relacionados con las decisiones clínicas. 

Cada vez hay más decisiones que hacen pensar en que el Ministerio de Sanidad no intenta ni por asomo construir un sistema sanitario mejor, más equitativo, eficiente y de calidad, sino que tras la vuelta al sistema de aseguramiento (vía RD 16/2012), el desaguisado de la desfinanciación de medicamentos,  la refinanciación de medicamentos puntuales obedeciendo a los dictados de alguna empresa farmacéutica y la inclusión en su "Consejo Asesor" (esos que decidirán -o a los que se utilizará para decir que han decidido- qué se sigue financiando y qué no) de un sinnúmero de personas con conflictos de intereses aún por declarar, la gestión de profesionales ha dado paso a un nuevo concepto: la digestión de profesionales.

Si tienes trabajadores descontentos con su trabajo siempre será más fácil destruir la empresa para la que trabajan y venderles la promesa de que el futuro será mejor (al menos para ellos, aunque ni siquiera sea así).

Por cierto, si buscan en Google "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (no olviden las comillas para que sólo salgan los resultados buscados) salen 99.000 entradas... ahí es nada...

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Tres lecturas más-que-recomendables al respecto:

1- El gerente demediado: ¿Hacen tus incentivos más daño que beneficio?
2- Peiró S. Para salir del hoyo, lo primero es dejar de cavar. Atención Primaria. 2012. [Texto completo]
3- APXII: Motivación y dirección de personas en medicina de familia: Dejad de jugar con nosotros.

«Quizá un loco era sólo "la minoría de uno sólo"»*

"Pero como Presidente de los Estados Unidos, traicionaría mi juramento del cargo si permitiera que la política de esta nación estuviera dedicada por la minoría de los que sostienen ese punto de vista y quienes tratan de imponerlo en una nación mediante la organización de manifestaciones en la calle. Por casi 200 años, la política de esta nación ha sido hecha bajo nuestra Constitución por aquellos líderes en el Congreso y la Casa Blanca elegida por toda la gente. Si una minoría, fuese lo enérgica que fuese, prevaleciera sobre la razón y la voluntad de la mayoría, esta nación no tendría futuro como una sociedad libre."

3 noviembre de 1969. Discurso a la nación. Nixon. Sobre su estrategia en la Guerra de Vietnam.

Además de falaz, ni original nos ha salido el nuestro.

* Guiño a 1984, y a su entendimiento de las proporciones.

La consulta

Del centro de salud o de la urgencia.
Fidel.
86 años.
Viene por algo que no le matará.
Fue ebanista. Me cuenta con orgullo cómo consiguió que sus nietos estudiasen en un buen colegio.
Le pregunto si tiene menos apetito, si ha perdido peso... - Desde hace dos años,  no soy el mismo.
En 2010 muere (que no es futuro ni pasado. La muerte es transversal) su pareja.
Mientras Rouse le explora, yo busco su historia de atención primaria.
"DUELO/TRISTEZA
- dd/mm/aaaa Ha muerto su mujer. Hoy ha venido a la consulta, le doy el pésame. Aunque ya lo había llamado telefónicamente hace unos días para expresarle mis condolencias
- dd/mm/aaaaa Dice que se encuentra triste. Pero que también sabe que fueron felices juntos, y que está contento porque él cuidó mucho de ella.
-dd/mm/aaaaa Viene muy triste. Dice que quiere morirse, que no tiene ganas de seguir viviendo.
-dd/mm/aaaaa Comenta que sólo llora. Que no puede ver las fotos, y que está pensando en retirarlas"

Mientras lo leía, se habían extinguido los fusibles de las consultas. El ordenador encendido, su luz, la puerta abierta, y en penumbra Fidel y Rouse.

Al volver a casa, entre las hojas de mi libro leo: la gente que uno quiere, debería morirse con todas sus cosas.

Choque de trenes: Ciencia y Ministerio

En medicina (y, en general, en ciencia) hay que saber ser crítico con toda la información que nos llega pero permeable para saber que los cimientos en los que basamos nuestra práctica clínica también han de ser sometidos a esa visión crítica y escéptica, de tal modo que, en un momento dado algunas de las cosas que teníamos por ciertas puedan ser desmontadas.
Desde hace años es vox populi que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos no sirven para nada y que, en el caso de utilizar dichos antiinflamatorios es mejor utilizarlos por vía oral (y corto espacio de tiempo). Resulta que, como nos cuenta Carlos en su blog, la Biblioteca Cochrane ha publicado una revisión sistemática donde afirma que los AINEs tópicos son eficaces en la artritis de manos y rodillas.
Si uno acostumbra a tener una práctica clínica ligada a los estudios y las pruebas científicas disponibles no le será difícil cambiar el discurso (con la prudencia que todo cambio debe traer consigo) y explicarle a sus pacientes el porqué de este cambio de parecer...

... pero ¿qué pasa cuando no utilizamos criterios científicos a la hora de tomar decisiones sanitarias?...

Esta pregunta se la podríamos hacer al Ministerio de Sanidad. En este blog ya hemos hablado en varias ocasiones de desfinanciación de medicamentos dirigidos al tratamiento de síntomas menores. El concepto síntoma menor no puede ser sino subjetivo, dado que la definición de "síntoma" es "La referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo,..." (la negrita es mía).

Desfinanciar en torno a criterios tan arbitrarios como la magnitud del síntoma puede dar lugar a que ocurra lo siguiente; se publica el listado de medicamentos desfinanciados por parte del Ministerio de Sanidad y hay dos medicamentos (o grupos de medicamentos) contemplados en dicha lista sobre los que se publican nuevos estudios científicos:

1. Ésteres de los ácidos grasos omega 3 (omacor): El JAMA publicó un metaanálisis llamado "Association between omega-3 fatty acids supplementation and risk of major cardiovascular disease events" (enlace al resumen) donde los autores concluyen "la toma de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 no se asoció con un menor riesgo de mortalidad global, de mortalidad cardiaca, muerte repentina, infarto de miocardio o ictus..." Esto es, que se confirmó lo que se venía pensando desde antes, que no servían para mucho. 
• ¿nos alegramos entonces porque vamos a dejar de gastar dinero en un medicamento que se confirma que no sirve para mucho?...
• NO. Este martes podíamos leer en prensa que "El Ministerio estudia que algunos medicamentos desfinanciados vuelvan a ser pagados por al administración" y, aún por confirmar por el Ministerio, coloca entre dichos medicamentos al Omacor (Laboratorios Ferrer. 68,69€ por envase)... nada más que decir.
2. Antiinflamatorios no esteroideos tópicos: ya hemos comentado las novedades al respecto de estos medicamentos. Los médicos podremos seguir prescribiéndoselos a nuestros pacientes, pero no serán cofinanciados por el Sistema Nacional de Salud...

Si el motivo por el cual se financiaran o desfinanciaran medicamentos fuera el valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental se podría convertir la política farmacéutica de financiación en una herramienta más útil para profesionales, pacientes, sistema sanitario y sociedad, pero... pero eso tal vez querría decir que se hacen las cosas bien...

Ciencia y crisis, o cómo joder una discusión necesaria

No se me ocurre un escenario peor para discutir sobre ciencia que un contexto de crisis económica aderezado con unas buenas dosis de ceguera ideológica (y salpimentado, a poder ser, con unos buenos intereses económico-empresariales).

by pkuczy

La ideología está presente en la ciencia desde el momento en el que uno diseña la pregunta que quiere responder ¿investigo sobre la equidad en la distribución de esta técnica diagnóstica o acerca de la libertad de elección en el acceso a un servicio sanitario público o privado? ¿estudio sobre la densidad mineral ósea en los jugadores de golf o acerca de la desnutrición en los poblados de chabolas del extrarradio de Madrid? ¿desmenuzo los efectos del trato condescendiente sobre la percepción de salud de las mujeres o intento buscar una relación entre un cosmético facial y sentirse 5 años más joven?

El problema está cuando esta ideología se interpone entre los resultados obtenidos a través de la aplicación del método científico en nuestras investigaciones y las conclusiones que extraemos de dichos datos...

...y si a esto le añadimos la crisis es cuando explicamos lo que está sucediendo en la actualidad.

El Ministerio de Sanidad va a reformar la cartera de servicios. Esto es algo que desde numerosos ámbitos académicos (no hablo ya de Farmaindustria o IDIS, sino desde sectores científico-técnicos) se venía pidiendo, dado que tenemos muchas actividades que aportan bajo valor a la salud de nuestros ciudadanos y en las que estamos gastado cantidades ingentes de dinero, incurriendo de esta forma en un importante coste de oportunidad.

No se trata de decir "es que se hace por motivos económicos", como si esto desacreditara cualquier argumento que se pueda esgrimir después. Es que esos "motivos económicos" son la herramienta principal que tenemos para salvaguardar el principio bioético de justicia distributiva en un entorno de recursos finitos (lo que también podriámos llamar "el mundo real").

Al parecer el Ministerio de Sanidad (y las Comunidades Autónomas) está trabajando en 5 grupos de prestaciones para evaluar la pertinencia de su financiación o no. En un alarde de adivinación puedo decir que lo más probable es que muchas de las actividades que se decidan desfinanciar (la mayoría, tal vez) sean prestaciones que realmente NO valgan lo que nos están costando y que estaría bien sacarlas de la financiación pública... pero...

¿cuál es el pero? El mismo que esgrimimos cuando hablamos de la desfinanciación de medicamentos para síntomas menores... en lugar de establecer unos criterios (valor terapéutico/diagnóstico/whatever añadido y coste-efectividad incremental) determinados y posteriormente diseñar la estructura científico-técnica que estudie la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud para determinar qué prestaciones cumplen con los estándares de calidad (según las variables previamente definidas) para ser financiadas se hace al revés, de tal modo que:

1. No queda claro qué criterios se van a seguir para la evaluación de las prestaciones, el método, los comparadores, los resultados buscados...
2. Se habla de que los "grupos de expertos de las Comunidades Autónomas" son los que están encargándose de la evaluación de las prestaciones en cuestión... esto es, no hay una institución u organismo que deba responder de los informes emitidos ni de las decisiones recomendadas, sino que hay un reparto de responsabilidades alícuotas que dificulta la transparencia y la reproducibilidad del proceso.
3. Nadie ha explicado en qué consistiría un dictamen negativo por parte de dichos expertos. Por ejemplo, ¿qué pasaría si los expertos dijeran que el cribado de cáncer de mama mediante mamografía en mujeres entre 50 y 69 años no muestra beneficios? ¿se eliminaría dicho programa por completo? ¿se instauraría un copago de forma que las personas que se lo pudieran permitir sí accedieran a una tecnología de baja utilidad terapéutica? ¿una tecnología tiene mayor valor terapéutico añadido si es el paciente el que paga por ella? ¿es el copago en prestaciones diagnóstico-terapéuticas una herramienta para eludir la responsabilidad de legislar en ambientes de incertidumbre, traspasando esta duda al paciente?

Los debates sobre cada una de las prestaciones que salen a los medios de comunicación se convierten en una lucha entre "es que no podemos pagarlo todo" y "estos recortes están costando vidas", suprimiendo cualquier atisbo de incertidumbre y argumentación no maniquea en la discusión.

Los debates sobre temas tan controvertidos como el del cribado del cáncer de mama se zanjan con titulares del tipo "La mamografía sí salva vidas", y la falta de difusión de nuevos medicamentos se atribuye a la crisis económica, perdiendo oportunidades para comunicar a la población cosas como que (en estos dos ejemplos):

1. El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es un tema con muchísima controversia donde los datos a favor y en contra distan mucho de ser concluyentes; seguramente cualquiera de los escenarios posibles darían modificaciones estadísticas cuya impronta en la vida real sería tan pequeña que nos resultaría difícil de delimitar.
2. La prudencia en la prescripción de nuevos medicamentos SÍ que "salva vidas" (odiamos el término "salvar vidas", lo sabéis, pero era por hacer una analogía con el otro titular) y los cardiólogos deberían tener la lección aprendida porque en épocas de (algo más de) bonanza han permitido que la introducción atolondrada de nuevos medicamentos de seguridad y eficacia nada contrastados se haya convertido en un hito reciente en la mala praxis prescriptora.

Desde el último cambio de Gobierno se ha excluido a población (autóctona e inmigrante) del sistema santiario, se han instituido (tasa 1€ por receta en Cataluña) o modificado copagos de forma que se pueda incrementar la inequidad en salud, se han reformado las carteras de servicios instaurando copagos con alto impacto sobre los más desfavorecidos (ambulancias, dependencia,...)... por todo ello me parece un error mayúsculo la estrategia de mezclar los temas y universalizar la queja, deslegitimando unos argumentos legítimos y necesarios con otros superficiales, erróneos y que pretenden transmitir falsas ilusiones de certeza.

P.S: leer este artículo nos ayudaría mucho a todos (especialmente a profesionales sanitarios y de la comunicación): "Mi reino por un titular"

Ser mujer en esta sociedad puede ser perjudicial para tu salud

by pkuczy

"El retrato de la pobreza sería una mujer africana" era una frase que en más de una ocasión escuchamos, algunos de los que escribimos por aquí, pronunciar a nuestra idolatrada Itziar Ruiz-Giménez, pero esa identificación de la mujer como foco de pobreza y desigualdad se traslada también a los países enriquecidos... y dos artículos recientes abordan cómo se relacionan los factores socioeconómicos, el género y algunas variables de salud...

De opresión socioeconómica y percepciones de salud

En el artículo llamado "¿Es posible que la inseguridad financiera y el trato condescendiente expliquen la mayor prevalencia de pobre autopercepción de salud de las mujeres respecto a los hombres? Un estudio transversal de base poblacional en Suecia" (enlace al artículo completo) el objetivo del estudio no es tanto investigar las diferencias en la autopercepción de salud entre las diferentes clases socioeconómicas, sino ver si las mujeres en situación de inseguridad financiera (uno de los factores más determinantes de los techos de cristal con los que se encuentran las mujeres en nuestra sociedad en muchos casos) mostraban una mayor diferencia en la autopercepción de salud respecto a los hombres que en el caso de seguridad económica (idem para trato condescendiente).

Los resultados resaltados por los autores del trabajo dicen:

• La prevalencia de mala autopercepción de salud fue de 7.4% entre las mujeres y 6.0% entre los hombres.
• La Odds-ratio para mala autopercepción de salud frente a buena autopercepción de salud fue de 1.29 (IC 95% 1.17-1.42); estas diferencias se mantuvieron como estadísticamente significativas al ajustarlas por edad, nivel educativo y presencia de enfermedad de larga duración; sin embargo, esa diferencia desaparecía cuando se ajustaba por inseguridad financiera y por trato condescendiente.

De modo que se concluye en el trabajo que:

• Las mujeres tienen el mismo nivel de autopercepción de salud si gozan de la misma seguridad financiera y no son tratadas de modo condescendiente.

De cómo las mujeres sufren más las discapacidades que los hombres (all around the world, baby)

En el artículo "Determinantes sociales de las diferencias de sexo en la discapacidad entre adultos: un análisis de varios países utilizando la Encuesta Mundial de Salud" (enlace al artículo completo) se analizaron datos de 57 países (y más de 60.000 personas mayores de 50 años) para tratar de identificar las diferencias de género en la distribución de la discapacidad y ver cómo los factores socioeconómicos influían en dicha distribución. Las distribución por edades es la siguiente:

pudiéndose ver en el artículo una pormenorización de las distribuciones según otros factores. Las conclusiones más destacadas son:

• Entre los mayores de 50 años, la prevalencia de discapacidad fue de un 40.1% en mujeres y 23.8% en hombres.
• El bajo nivel educativo y el status económico se correlacionaron con una mayor prevalencia de discapacidad tanto en hombres como en mujeres.
• Un 45% de las diferencias de discapacidad entre hombres y mujeres se vio explicada por la diferente distribución de los factores socioeconómicos entre los dos géneros. El 55% restante se vería explicado por la forma en la que estos determinantes sociales influyen en cada género a la hora de producir discapacidad.

Los recortes que SÍ dañan la salud de las mujeres.

Son dos estudios que resaltan cómo la estructura de la sociedad daña la salud de las mujeres. En un artículo reciente del blog Punts de vista se hablaba de cómo una eventual eliminación del programa de detección precoz de cáncer de mama mediante mamografías sería un recorte que atentaría contra la salud de las mujeres. Sobre la utilidad (o no) de las mamografías para el diagnóstico precoz de cáncer de mama ya hemos hablado aquí con anterioridad, llegando incluso a ser puesta como ejemplo de actividad que podría estar suponiendo un derroche económico y una agresión contra las pacientes que pasan por ese proceso de cribado.

Es una pena que los datos que llegan a la población hagan que sobreestimen los efectos de técnicas como la mamografía (imprescindible la lectura de este artículo de Enrique Gavilán) y se infravalore el poder que la estructura de la sociedad y las relaciones entre sus miembros (relaciones de poder, everywhere) tienen sobre la salud de las mujeres, condenándolas a un papel que, aunque se haya modificado en las últimas décadas, tiene muchos techos de cristal que no desaparecerán si seguimos confundiendo el big ticket con el small ticket

[prepararemos unos cuantos artículos sobre cómo mantener una visión crítica de lo que se avecina con la "remodelación" de la cartera de servicios sanitarios sin caer en el maniqueísmo... pero hay que hacerlas con cuidado y buena letra]

El médico que no podía ir al médico (y otros cuentos contemporáneos)

Imaginemos (y si no queréis imaginar simplemente pensad que es algo que me esté sucediendo a mi estos días) a un españolito de 29 años que tras estudiar la carrera de Medicina (en 6 años), prepararse el MIR y hacer una especialidad (por ejemplo, Medicina Familiar y Comunitaria) trabaja durante el mes de agosto haciendo una suplencia de vacaciones...

...es entonces cuando llega el día 1 de septiembre y entra en vigor el RD 16/2012... como el protagonista de nuestra historia no tiene cita hasta el día 12 de ese mes en la oficina de empleo (porque en los meses de verano hay mayor demora en dar las citas) y sabe bien cuál es el desaguisado que el Gobierno ha montado con las coberturas sanitarias decide entrar en la página web que el Ministerio de Sanidad ha habilitado para comprobar si tienes derecho a asistencia sanitaria (sí, sí, a esos niveles hemos llegado...imposible describirlo mejor que este poema)...

Y aparece esto:

Nuestro amigo tiene suerte porque dentro de una semana volverá a darse de alta como demandante de empleo y volverá a cobrar su prestación, teniendo de nuevo derecho a asistencia sanitaria*...

...pero es que el protagonista de nuestra historia no es el protagonista de nuestra historia...

Si bien nos hemos pasado meses hablando de la aberración ética (y económica) que nos parecía la limitación de la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados es ahora cuando vamos a empezar a ver el verdadero calado de esta reforma que rompe la universalidad del sistema sanitario y nos retrotrae a los tiempos en los que nuestro sistema era del tipo Seguridad Social y no como lo que se supone que es ahora, un sistema del tipo financiado por impuestos [esto supone un retroceso de casi 20 años].

Supongo que las aseguradoras privadas que, con la crisis, habían visto bajar el número de asegurados ahora estarán algo aliviadas porque es probable que algunas personas con trabajos temporales y muy precarios se vean abocadas a contratar sus servicios en el caso de que puedan permitírselos...

Podemos consolarnos pensando que en otros países hacen lo mismo pero sin el muñeco de cartón que es nuestra ministra de sanidad, aunque en realidad es un consuelo triste...



*además, según el nuevo RD 16/2012 aquellas personas de nacionalidad española o de la Unión Europea que no tengan cobertura sanitaria tienen que acreditar no tener ingresos para poder volver a disfrutar de ella [también lo podemos llamar sacarse el carnet de pobre].

No nos resignamos

Hoy 1 de Septiembre de 2012 esta bitácora está de luto ante el retroceso de nuestro Sistema Sanitario por la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 mediante la cual se excluye de la asistencia sanitaria no urgente a los más débiles, rompiendo la universalidad del mismo y sin plantear siquiera una alternativa clara, justa y equitativa.

Como profesionales sanitarios y personas comprometidas con nuestro entorno no nos resignamos e invitamos a todos los ciudadanos y gestores de bien a no cumplir esta medida injusta que además atenta contra los derechos humanos.