Por qué leer "Hacia una psiquiatría crítica" y por qué no darme libros después de medianoche

El pasado miércoles 28 de octubre tuve el placer de intervenir en las jornadas "Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa. El papel de las publicaciones en tiempos de crisis" organizadas entre la AMSM, la revista Átopos, Grupo 5 y el CSIC.

Me encargaron que comentara "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz, libro que no puedo recomendar más encarecidamente; así como que leáis la excelente crítica que le hicieron los compañeros de postPsiquiatria en este post.

Aquí tenéis el texto de mi intervención: 

Gracias por invitarme a participar en estas jornadas, para mí es un placer comentar Hacia una psiquiatría crítica, libro que considero imprescindible; no solo por lo que contiene sino por todo el debate que abre. De ahí que el título “Hacia una psiquiatría crítica” le haga justicia, y deje al lector con ganas de construir para conseguir pensar y trabajar “Desde una psiquiatría crítica”.

En verdad este libro puede condensarse en tres palabras, primero no dañar. Esto que a priori parece tan sencillo no lo es tanto. Es el arte de no empeorar el curso de los acontecimientos, de modo que “el remedio no sea peor que la enfermedad”. Alberto describe muy bien en el libro que por mucho que a uno le escueza se puede hacer iatrogenia (ese daño que se hace cuando se pretende hacer un bien) tanto con los fármacos, como con la psicoterapia, como con los recursos de rehabilitación, etc. Es entonces la prevención cuaternaria el conjunto de acciones que pretenden evitar la actividad innecesaria pero también paliar y revertir el daño inherente a la actividad sanitaria necesaria.

En mi caso personal, la lectura está condicionada por uno de los autores, Juan Gérvas. Juan fue la primera persona que me explicó el concepto primero no dañar, la primera que me explicó qué era eso de la prevención cuaternaria y fue la primera persona a la que escuché la famosa frase [corregido: originalmente de Sydney Burwell, decano de medicina en Harvard] que dice “sabemos que la mitad de lo que se enseña en las facultades de medicina es falso, el problema es que no sabemos qué mitad es”. De alguna manera desde esa mentalidad está escrito no sólo el capítulo de Juan, sino todo el libro: llamando a pensar y actuar desde la prudencia. El discurso de la prevención cuaternaria, la no iatrogenia y el primero no dañar no es ni mucho menos nuevo en medicina; de hecho vertebra los debates actuales en Atención Primaria o Salud Pública. Sin embargo trasladar todo ese lenguaje, esas dudas éticas y esa madurez científica al campo de la salud mental, con todas sus particularidades, tiene un enorme mérito que tenemos que agradecerle a Alberto.

Precisamente por eso se convierte en un libro (como imagino lo son muchos de los libros presentados hoy), que no busca ir en la vanguardia del conocimiento y dar “una solución definitiva” sino que cuadra más como un producto de lo que Boaventura de Sousa Santos llama la “intelectualidad de retaguardia”: He escrito muchas veces que el papel del intelectual no es estar en la vanguardia, es ir en la retaguardia: es acompañar a los movimientos, ver dónde están sus debilidades, darles más información acerca de aquello que sucede en otros lugares con buenos o malos resultados; aquello que les puede fortalecer; aquello que les puede perjudicar. Caminar con aquellos que caminan más despacio, como dice el subcomandante Marcos. Es, por lo tanto, un papel de retaguardia, de facilitador, y no propiamente de guía.

Y como producto de la intelectualidad de retaguardia, Hacia una psiquiatría crítica trae reflexiones pero sobre todo trae preguntas.

Podemos definir la psiquiatría desde mil perspectivas (biologicista, antipsiquiátrica, postpsiquiátrica, constructivista) pero desde todas ellas es fácil ver que si en un aspecto es indudablemente potente es en la capacidad de hacer iatrogenia.

Este libro y esta psiquiatría se hacen en un contexto social en el que el disease mongering (la promoción de enfermedades) campa a sus anchas en las consultas, en los medios de comunicación, en las conversaciones de bar y en la codificación cultural que permite a los individuos definir quién son. Uno escoge los yogures que come no por su sabor sino porque bajan el colesterol; escoge sus actividades de ocio en base a si tienen “beneficios psicológicos”, desde hacer yoga a runningcorrer con mallas fosforescentes; o uno encuentra más fácil hacerse vegetariano/vegano por supuestas ventajas nutricionales y de salud que por argumentos ideológicos como la disminución del sufrimiento animal o la sostenibilidad del medio ambiente.

No sólo en lo que refiere al cuerpo; el lenguaje coloquial se ha ido transformando de tal modo que es difícil hablar del sufrimiento propio sin utilizar términos concebidos para la clínica. Del mismo modo que es difícil hablar de refugiados o movimientos migratorios sin utilizar metáforas hídricas (flujo, avalancha, oleada), lo cual cosifica y da una connotación “natural” a esos éxodos humanos, resulta muy difícil hablar del malestar propio sin psiquiatrizar/psicologizar el discurso. La palabra “tribulaciones”, por ejemplo, ha desaparecido por completo del lenguaje habitual. El discurso de la salud como obligación se ha apropiado del sufrimiento y lo encauza hacia la superación individual (medicalizada o no) sin que quepa otra respuesta o sea fácil ponerla en palabras.

En ese contexto, la salud, que, como decía Iván Illich, ha dejado de ser un bien innato para convertirse en una promesa inalcanzable, no deja de ser una de esas zanahorias colgadas de un palo que mantienen al burro moviendo la noria. Por supuesto que la salud como responsabilidad individual, desprovista de determinantes sociales, no es la única zanahoria del sistema en que vivimos: también lo son el mandato de felicidad individual a través del consumo y la promesa de que la rueda capitalista actual es la única forma de estar en el mundo y que el que no es capaz de seguirla está enfermo.

En ese mundo se encuentran profesional y usuario. Decía Jose Luis Turabián que el médico de familia mira al mundo desde la mirilla de la consulta. En salud mental sucede algo parecido solo que, precisamente por nuestra idiosincrasia, el relato social, de clase, de género, cultural, político, cristaliza de forma más evidente. Y precisamente desde ahí surge uno de los aspectos más relevantes de este libro y es el planteamiento de la Indicación de no tratamiento.

Indicación de no tratamiento es aquella intervención por la que acordamos con el paciente no intervenir). Dada la paradoja de intervenir para no intervenir la Indicación de no tratamiento no deja de ser, en palabras del autor, una minipsicoterapia de una sesión de duración orientada a resignificar la demanda.

No hay duda de que la psiquiatrización de la vida cotidiana y la lectura del malestar social como “algo a sanar” deben ser desmontadas y resignificadas; y el arte de cómo y cuándo hacerlo en el contexto de la atención sanitaria pública abre un debate que sin duda se mantendrá en los próximos años.

Pero cómo y cuándo no son las únicas preguntas que se abren. Uno de los principios de la prevención de la salud dice que toda intervención comunitaria debe tener un coste oportunidad menor que no hacer nada. Recojo dos citas incluidas en el texto, por una parte, en contexto de la terapia narrativa, Jones dice “El paciente es el último autor de su propio texto” y por otra parte, Bracken formula “no hay que reemplazar la autoridad psiquiátrica por otra, sino debilitar la noción de autoridad en el campo de la salud mental”. Teniendo esto en mente, ¿qué ha de hacer el profesional cuando el paciente escoge esa narrativa medicalizante, que nosotros sabemos iatrógena? La respuesta a priori es sencilla, primero no dañar. Si el paciente escoge mantenerse en esa metáfora, por iatrógena que sea, al menos que no sea con la connivencia del terapeuta. La consulta se convierte en un espacio donde se propone otro discurso, cuaje o no.

Pero ¿qué sucede cuando la devolución de la indicación de no tratamiento se queda corta en su lectura? ¿Puede una profesión y un lugar en el mundo con tanto riesgo de iatrogenia como es la psiquiatría atreverse a devolver lecturas políticas explícitas?

Alberto menciona en el texto a Timimi, y ambos plantean que “la evangelización de la psiquiatría científica supone desplazar las formas tradicionales y locales de evaluar y experimentar el sufrimiento psíquico que tienen conceptualizadas en cada cultura”. Pero ¿qué sucede cuando la forma tradicional era tan iatrógena y tan tóxica, a su manera, como la lectura positivista? Cuando nos encontramos con el discurso “hemos venido a sufrir a este valle de lágrimas” para justificar tener a familiares enterrados en cunetas, o para asumir la explotación laboral. Qué pasa cuando las formas tradicionales de manejar el sufrimiento son “milana bonita” o “si es que van provocando”. La mirilla por la que el terapeuta mira el mundo enseña a veces los engranajes más básicos del patriarcado, del odio de clase o de las diversas dinámicas de privilegiados contra oprimidos.

¿Puede una psiquiatría crítica crear un lugar en el que el terapeuta ayude a una víctima de agresión sexual a comprender que vive en una cultura en la que le han enseñado que las violaciones son como un fenómeno atmosférico, algo inevitable ante lo que hay que protegerse (sabemos en qué zonas y a qué horas es probable, pero no lo podemos evitar), cultura que deja deliberadamente en un lugar muy secundario la responsabilidad del agresor y de la mentalidad que le lleva a agredir? ¿Es posible una psiquiatría crítica en la que se construya con el paciente que esa misma mentalidad, llamada “cultura de la violación” es uno de los pilares fundamentales de las normas sociales y del sometimiento social; y que el sufrimiento de la víctima y las consecuencias del abuso sexual son parte de la función represiva que tienen esos abusos?

¿Cabe una indicación de no tratamiento que implique esa relectura? ¿O la trayectoria histórica de la psiquiatría anuncian que, por desgracia, es más probable hacer iatrogenia que beneficio, y en pro del “primero no dañar” es mejor no implicarse tanto? Leer la tensión social y los fenómenos políticos bajo el sufrimiento no deja de ser una forma de “ejercer autoridad en el campo de la salud mental”.

Ahora bien, ¿tiene sentido una Indicación de no tratamiento despolitizada?

Del mismo modo que todos los libros tienen un contexto social, también tienen un contexto individual, y en mi caso he de admitir que toda la interpretación de Hacia una psiquiatría crítica está condicionada porque simultáneamente leí un fanzine, publicado por Antipersona, llamado “Mujeres en la hoguera”, que versa acerca de la persecución y ejecución de brujas a lo largo de la Edad Media en toda Europa. No cuento nada que no sepáis: en esos años se denominó brujas a mujeres emancipadas, que tenían amplios conocimientos acerca de botánica, obstetricia, veterinaria, etc; conocimiento del que fueron desposeídas al crearse las primeras universidades, fundamentalmente masculinas, quedando relegadas ellas y su conocimiento a la exclusión social. La detección y ejecución de brujas venía ejercida por grupos itinerantes de “cazadores de brujas profesionales”, que en la mayor parte de casos documentados ejecutaban a las mujeres juzgadas. Aunque sea tramposo hacer comparaciones a través de las épocas, es fácil detectar la iatrogenia (o su equivalente histórico) ejercida por estos cazadores. Por culpa de haberme leído los dos libros a la vez, no puedo evitar pensar que unos cazadores de brujas críticos, que hubieran sido conscientes de que no hacían bien, y ante todo debían primero no dañar se habrían quedado cortos leyendo su propia iatrogenia y haciendo "indicaciones de no quema de bruja". Siglos más tarde es fácil ver que habría sido maravilloso ver a esos cazadores críticos negar la existencia de la brujería y reclamar para esas mujeres el espacio social y académico que se les estaba arrebatando.

Y tras leer Hacia una psiquiatría crítica me pregunto ¿caeremos los profesionales de la salud mental, desde el afán de no dañar, en limitarnos a inhibirnos de quemar brujas y perder la oportunidad de contribuir a una sociedad menos injusta?

Creo que esa es una de las reflexiones que arroja Hacia una psiquiatría crítica, que nos permite pensar dándole una vuelta más al concepto de prevención cuaternaria ya existente y que tenemos que agradecer enormemente a Alberto la posibilidad de plantearnos este debate.  

El gran hachazo a la sanidad pública: desgravación fiscal de seguros privados.

Nuestro sistema sanitario (o mi portal).

El otro día rellenaba las preguntas de una entrevista por escrito que aún está por publicarse; en una de ellas preguntaba si pensaba que las siguientes elecciones abrirían una oportunidad de mejora para el sistema sanitario público de nuestro país... mi respuesta fue que claro, de mejora... o de mayor deterioro...

Esa constante lucha entre la visión del déficit y la visión de activos nos suelta una sonora bofetada cuando llegan los momentos finales (o iniciales) de las legislaturas y hay que pagar favores que no se han podido saldar con anterioridad, es entonces cuando las maquinarias de los partidos se engrasan y perpetran una de las mayores agresiones posibles contra la sanidad pública de nuestro estado: la desgravación fiscal de los sistemas sanitarios públicos.

Nuestro sistema sanitario debería basarse en un sistema fiscal progresivo por el cual quienes más declararan (no vamos a entrar en los matices del término "declarar") más pagaran; de ahí se financiaría mayoritariamente el sistema nacional de salud (y, derivadamente, sus sistemas autonómicos de salud) y no sería la enfermedad el marcador de intensidad en la aportación al sistema, sino la renta.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados supone: 1) Una transferencia de dinero desde las rentas medias y bajas hacia las rentas medias-altas y altas, y 2) La supresión del principio de solidaridad como eje rector de la financiación del sistema... ahora son los pobres quienes serán solidarios con los ricos, dejando olvidada la equidad vertical y aspirando a poder prosperar para tener ellos también un seguro privado que poder desgravar.

Esta medida se impulsa, además, cuando España camina incesante hacia un objetivo de gasto sanitario público irrisorio, pretendiendo que éste suponga tan solo el 5.1% del Producto Interior Bruto (cuando suponía el 6.5% en el año 2009) -por comparar, en ese periodo el gasto militar en nuestro estado ha pasado del 1.0% al 0.9%, es decir, porcentualmente menos 

Ya hemos escrito con anterioridad sobre esta medida, pero os dejamos algunos extractos de los textos que publicamos tanto en este blog como en Agenda Pública.

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.
¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

"En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario."

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.” 

Por aquí somos muy de oponer el optimismo de la voluntad frente al pesimismo de la inteligencia (Gramsci dixit), pero asestar golpes en la base del sistema de salud en un momento de fortísimo estrangulamiento financiador hace que esos golpes vayan dejando heridas a las que costará cicatrizar.

Desigualdades en salud desde la consulta: la necesidad de mirar bifocalmente

Hay millones de formas de sentarse en una consulta delante de las personas que acuden a ella, pero seguramente hay pocas que tengan un efecto transformador de la práctica clínica tan potente como tratar de mirar a la vida de los pacientes a través de la mirilla de la consulta.

Hace una semana tuvimos la oportunidad de participar en una mesa sobre aspectos transversales (llamémoslo así) que ayudaban a abordar la medicalización de la vida desde la consulta; hablamos de cómo mirar a las desigualdades sociales en salud desde una consulta, y lo hicimos utilizando la siguiente (y breve) presentación.

Desigualdades sociales en salud desde la consulta from javithink

Durante el debate posterior hubo quien comentó que ponerse las gafas de las desigualdades sociales para mirar a la consulta era una forma de complicarse la vida; en mi opinión es una mala forma de vender o promocionar este hábito... ponerse esas gafas es solamente una forma de dotar de transcendencia y sentido a todos los problemas que pasan por una consulta, a la vez que una manera de darnos un buen baño de humildad reconociendo qué factores determinan los problemas de salud de nuestra población y hasta dónde podemos llegar desde el lugar que ocupamos en el sistema.

A raíz de esa presentación hemos tenido la oportunidad de dar con dos grandes materiales al respecto de aspectos tratados en la presentación anterior:

Por un lado, Carlos Álvarez Dardet nos hizo llegar un texto publicado por él y María Teresa Ruiz en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", que nos vamos a tomar la libertad de traducir a continuación.

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.
3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.
4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.
5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.
6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.
7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.
8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.
9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.
10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.

Por otro lado, Amaia Bacigalupe nos hizo llegar por twitter una presentación de un interesantísimo trabajo titulado "Type 2 diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service" (presentación a continuación), donde estudiaron el desempeño de los servicios de salud en la atención a los pacientes diabéticos y si esto tenía efectos sobre variables de resultados a nivel de revertir las desigualdades sociales en salud preexistentes.

Type 2 Diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service from OPIK ikerketa taldea

Visiones complementarias que vienen a analizar la realidad con las gafas de mirar a la desigualdad y que hacen más vigente que al principio de este post la necesidad de asumir la frase de "ni medicalizar lo social, ni socializar lo médico".

Ciudades rebeldes. La ciudad como activo social, como activo en salud.

En el verano de 2013 escribimos un artículo para la revista Comunidad; dicho artículo salió publicado en enero de 2014 y nos hicimos eco en el blog.

Dos años después nos vamos a Córdoba a hablar sobre la salud comunitaria desde los municipalismos... y nos parece un gran momento para rescatar ese artículo, en esta ocasión a texto completo.

Se trata de una reseña del libro Ciudades rebeldes, de David Harvey, haciendo un enlace con el rol de las ciudades como escenario de batalla para el desarrollo de la salud comunitaria... No aparece la palabra "municipio" ni "municipalismo", pero ahí están...

Ciudades rebeldes. Pensar las ciudades como entornos activos en el desarrollo comunitario.

Las ciudades que construimos son un reflejo de las sociedades que conformamos; esto viene a decir David Harvey, geógrafo marxista de origen británico, de diferentes maneras a lo largo de su libro Ciudades rebeldes (Ed. Akal). El libro es un repaso a la función de la ciudad y el urbanismo en las interacciones socioeconómicas en los últimos siglos, enfatizando el papel del sistema económico capitalista como eje de estas relaciones. De modo que la ciudad capitalista serviría como amplificador de las desigualdades generadas por el sistema económico (pudiéndose observar en la ciudad una fiel reproducción de los ejes clásicos de las desigualdades –género, raza, edad, geografía, nivel educativo y renta–). Pero Harvey no se limita a un análisis crítico de la realidad (especialmente crítico con los movimientos de izquierda), sino que, siguiendo la máxima marxista de no limitar la visión de la realidad a su análisis, sino actuar sobre ella para cambiarla, el libro muestra alternativas organizativas (desde el punto de vista de macro y microgestión) para hacer que las ciudades en las que vivimos sean vehículos para la consecución de la justicia social.

La ciudad como campo de batalla.

«A lo largo de la historia del urbanismo, la provisión de espacios y bienes públicos (tales como la higiene y recogida de basuras, las actividades de salud pública, la educación y similares) por proveedores públicos o privados ha sido crucial para el desarrollo del capitalismo. Esto es así hasta el grado de que las ciudades han sido escenario de fuertes conflictos y luchas, de forma que las administraciones urbanas se han visto forzadas, a menudo, a administrar bienes públicos (tales como vivienda pública accesible, asistencia sanitaria, educación, calles asfaltadas, higiene y saneamiento, y agua potable) a una clase obrera urbana» (David Harvey).

Una de las grandes aportaciones del marxismo a la teoría del conflicto fue la formulación de la lucha entre clases como eje vertebrador de las interacciones entre grupos sociales. Según los planteamientos de Harvey, la ciudad ofrece la oportunidad a la clase obrera de ser el escenario en el que librar la lucha de clases y crear la masa crítica necesaria para lograr sus objetivos (que no sería, solo, la obtención de servicios básicos, sino el cambio de la estructura social y la socialización de los bienes de producción, entre otros).

La crítica a la horizontalidad.

«La izquierda en su conjunto es esclava de un “fetichismo sobre las formas de organización” que todo lo impregna. La izquierda tradicional (de orientación socialista y comunista) clásicamente se asoció con alguna forma de centralismo democrático (en partidos políticos, sindicatos, y similar). Ahora, sin embargo, estos principios se hallan a menudo más evolucionados –siendo formulados como “horizontalidad” o “no jerarquización”– o presentando visiones de democracia radical y gobierno de los comunes que podrían funcionar en pequeños grupos, pero que se antojan imposibles desde el punto de vista operativo cuando uno los extrapola a la escala de la ciudad.»

La horizontalidad es uno de los objetivos constantemente perseguidos por las personas y colectivos que trabajan en el ámbito del desarrollo comunitario. Harvey defiende este objetivo y se declara firme defensor del mismo, pero hace un llamamiento al reconocimiento de sus limitaciones a la hora de confrontarlo con los modelos de organización urbanos. Sin embargo, reconoce el importante papel de denuncia y establecimiento de la agenda (agenda setting) de movimientos como Occupy Wall Street o su homólogo español 15M, en cuya esencia la horizontalidad desempeña un papel fundamental. Así mismo, esta horizontalidad debe ser clave en la diferenciación de cada entorno urbano de acuerdo con las características de sus habitantes, en contraste con la tendencia europea a convertir las ciudades en clones, transformando las singularidades culturales en bienes de consumo intercambiables sin que el conjunto se vea afectado.

(Re)definir la ciudad para (re)construir la sociedad.

Tras la explosión de la burbuja de las hipotecas de alto riesgo nos encontramos ante la necesidad de redefinir qué modelo de ciudad queremos en aspectos que antes parecían tan básicos como la dicotomía «vivienda en propiedad frente a vivienda en alquiler» o «vivienda pública frente a iniciativa 100% privada». Ante estas dicotomías, habitualmente nos encontrábamos con respuestas que argumentaban idiosincrasias culturales para eludir responsabilidades individuales y colectivas en la elaboración de las respuestas; como dice Harvey, «puede que la propiedad de la vivienda sea un valor cultural profundamente asentado en Estados Unidos, pero los valores culturales florecen de modo notable cuando se promueven y subvencionan con políticas estatales».

La ciudad es el fiel reflejo de la sociedad que la habita, a la vez que hace de molde para esta; es causa y consecuencia de un proceso complejo de interacción social en el cual hemos de ser agentes modificadores del cauce macroeconómico que guía a las ciudades a un destino común, hacia la homogeneización. La ciudad como activo social. La ciudad como activo en salud.

Democratizar la salud desde los municipalismos

"La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia"

Rudolf Virchow

A veces, dibujamos salud en espacios vacíos. Imaginamos líneas ascendentes y descendentes sobre estratos que vuelan en nuestra mente de investigadores. Sin embargo, la mayoría de las veces la salud se puede tocar desde los territorios. Como médicos/as de familia, sabemos reconocer esos lugares donde el salubrismo se hace verbo y el paciente pasa a ser actor.

El municipalismo se abre hoy como una herramienta desde la que seguir construyendo conceptos. Como el espacio desde el que colectivizar saberes y desterrar a los "expertos" (entendamos la palabra experto como el teórico que ilustra a los ignorantes).

El municipalismo se focaliza en la comunidad y con ello en la construcción colectiva de nuevos mundos, y por que no, de nuevas "saludes". Esta construcción común nos lleva a conceptos que la Nueva Salud Pública hace tiempo que reclama: comunidades generadoras de salud, mapeos de activos, reducción de desigualdades sociales en salud, participación... (Ver el post de nuestro gran amigo y maestro Javier Segura https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2015/01/25/la-apuesta-municipalista-de-la-salud-publica/)

Abordar la salud como un indicador fundamental para evaluar las políticas pública o la construcción de municipios saludables se convierten en objetivos indispensables cuando ponemos a las personas en el centro de las políticas.  Ello nos lleva a reflexionar en metodologías, espacios, tiempos, etc... Construir salud no desde los hábitos de vida sino desde los determinantes sociales es parte de este cambio de mirada que implica los municipalismos transformadores.

Por todo ello, queremos abrir espacios multidisciplinares de reflexión desde donde construir salud desde todas las aristas. Este finde el equipo Médico Crítico estaremos presentes en Córdoba para reflexionar sobre el abordaje la reducción de desigualdades sociales en salud desde el ámbito municipal teniendo a los actores sociales como protagonistas, con una mesa sobre "Salud Comunitaria en el municipalismo". Un placer construir sobre el terreno y poder compartir miradas.

De acoso sexual y centros sanitarios. De jerarquías y machismos.

Hace 10 días Lola Montalvo, enfermera, publicó en su blog un post llamado "Yo sufrí acoso sexual en el trabajo"; en él describió magníficamente esas realidades que cualquiera que haya trabajado en un entorno sanitario puede reconocer sin mucho problema, el uso de las estructuras de poder (el jerárquico de los hospitales -digo "hospitales" porque las estructuras verticales son muchísimo más acusadas que en los centros de salud- y el patriarcal de la sociedad) como marco para el acoso sexual a las mujeres. 

Niña, a mi hijo le encantarías, dame tu teléfono que te va a llamar. Con lo guapa que eres ¿no has pensado en ganarte un dinerito de otra forma? Pues eres muy simpática, a ver si nos tomamos algo al terminar la consulta. Y una chica tan guapa como tú...¿tiene novio o disfruta de la vida? Es que venís con esas faldas y no hay quien se concentre. Mira los días que tengo yo guardia y te pones conmigo, bonita.

Esto son tan solo algunos ejemplos que yo, hombre/cis/heterosexual, ha podido escuchar entre las paredes de un hospital.

Hoy leí otro artículo, a raíz de que Mónica Lalanda lo tuiteara, titulado "Cirujanas obligadas a hacer favores sexuales, muestra un informe" (en este caso hablamos de Australia) en el que se cuenta cómo cirujanas sufren agresiones sexuales (llamarlo "favores sexuales"... en fin...) que se ven amparadas en relaciones de poder (cirujanos varones con mayor escalafón jerárquico) y en una estructura que invisibiliza este tipo de agresiones.

Va siendo hora de que desnaturalicemos estas prácticas. El colectivo médico reúne tres características específicamente importantes para que el trato vejatorio (y sexualmente agresivo) hacia las mujeres sea una cosa frecuente y omnipresente en todos los centros sanitarios:

1. La estructura laboral hospitalaria -especialmente- es fuertemente jerárquica y se fortalece con una tasa de precarización laboral creciente en los últimos años.
2. A pesar de ser un colectivo muy feminizado, la mayoría de los cargos de poder los siguen ostentando hombres-en-torno-a-los-50-años.
3. El médico es, por definición, honorable. Cada poco tiempo nos llenamos la boca con lo de "la profesión más valorada por la sociedad", tenemos una alta credibilidad ante la sociedad, SALVAMOS VIDAS y todas esas cosas. Al médico se le da la razón, se asiente con la cabeza y se calla, y por mucho que eso pueda ir cambiando (esperemos que a marchas forzadas, por favor) a nivel social, en el ámbito de lo gremial estos cambios van mucho más lentos.

La intersección de diferentes ejes de desigualdad equilibrados siempre hacia el mismo sitio es un factor favorecedor perfecto para que nos encontremos de forma frecuente con cosas como las que Lola comenta en su post, las frases que yo pongo arriba o cualquiera de las que nos puedan contar compañeras de trabajo.

No son rarezas estadísticas. Rareza estadística es que una jefa de servicio acose sexualmente a un residente varón. De lo que hablamos es de algo que está tan presente en la sociedad como en el interior de los centros sanitarios y con lo que colaboramos cómplicemente cada vez que reímos la machistada de turno justificándola con un "es que es un cuñao". No, no es un cuñao (perdón, no solamente es un cuñao), es un machistaco asquerosamente baboso, al igual que ese "Con lo guapa que eres ¿no has pensado en ganarte un dinerito de otra forma?" no es un piropo, sino una agresión sexual.

Tenemos unas tecnologías modernísimas, unos modelos organizativos en constante cambio, medicamentos a la vanguardia de la innovación, y una estructura jerárquica y relaciones sociales intraprofesionales que en demasiadas ocasiones huelen a chorrito de Brummel, puro medio fumado y moneda de 1 euro golpeando contra la barra del bar al grito de "niña,-cóbrate,-que-hoy-vienes-muy-guapa".

Podríamos dedicar unos párrafos a hablar de la homofobia-de-cuarto-de-médicos o la joder-ya-me-ha-tocado-el-machu-pichu, pero eso lo dejaremos para otras entradas.

[por cierto, la búsqueda en pubmed sobre "healthcare proffessionals" AND "sexual harrassment" da un poco de vergüenza, pero no queríamos pasarnos de tecnificación del post, que hay cosas que no se merecen ciertos abordajes.]

Mamografías, ética y política: decidir con alta carga de incertidumbre.

La semana pasada tuve la suerte de participar en la Escuela de Verano de IFMSA-Spain (organización en la que milité en los años de facultad) hablando en un par de sesiones; la segunda trató sobre el cribado del cáncer de mama pero no desde el típico punto de vista de confrontación de la evidencia científica disponible, sino tratando de partir de una situación de incertidumbre para tratar de desbrozar qué aspectos de lo ético y de lo político podrían influir en la toma de una decisión de tanto calado como es el mantenimiento, modificación o supresión de una prestación que afecta a la mitad de la población.

Seguramente la diapositiva que mejor resume la situación a la que tenemos que enfrentarnos sea la siguiente: las instituciones toman una decisión (por acción o por omisión) y con el tiempo sabremos -o no- si esa decisión es la correcta, pudiéndose dar cualquiera de los cuatro escenarios representados en la siguiente imagen:

En un artículo publicado en Agenda Pública hace unos meses comentábamos lo sigueinte acerca de la toma de decisiones en política sanitaria y cómo evidencia y política se influyen mútuamente:

"La toma de decisiones políticas basada en la evidencia no puede ser vista como un anhelo tecnificado con pretensiones de desideologizar el ejercicio de la política, sino como un ejercicio de conjugar la participación de diferentes actores con los resultados observados en experiencias previas más o menos extrapolables a un contexto concreto. En salud puede ser especialmente difícil equilibrar las tensiones entre los diferenes actores, pero su importancia (cuantitativa y cualitativa) en el desempeño de las políticas públicas lo hace imprescindible."

Ética y política no son solo ejes de análisis que se hagan presentes cuando el criterio técnico muestra un escenario lleno de incertidumbre, pero dado que suelen estar claramente fuera de los análisis realizados en los ámbitos más puramente científicos, estas situaciones son ideales para mostrar su importancia.

Os dejamos la presentación completa: 

Salud pública, ética y política en el diagnóstico precoz del cáncer de mama from javithink

Una historia de violencia: comunicado de la AEN acerca del eterno estigma violencia-enfermedad mental.

Desde MedicoCrítico nos hacemos eco del comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (para quien no les conozca, la AEN ( @AENEUROPSI ) es una asociación multiprofesional que apuesta por el modelo comunitario en el abordaje de la salud mental) en torno a las recientes noticias en la prensa que volvían a vincular violencia y enfermedad mental.

Os reproducimos el texto, y aquí podéis acceder al enlace original.

Una historia de violencia. 

En las últimas semanas hemos asistido a una serie de acontecimientos trágicos en los que se han visto implicadas varias personas diagnosticadas de enfermedad mental. Fatalmente amplificada por la cobertura que de este tipo de sucesos realizan algunos medios de comunicación, la alarma social que generan estos casos potencia la errónea vinculación entre el diagnóstico de un trastorno mental y la predisposición a actuar de forma violenta.

A pesar de que numerosas investigaciones demuestran que el diagnóstico de un trastorno mental no favorece la aparición de conductas violentas en un porcentaje mayor que en el resto de la población, y de que estudios recientes sugieren por el contrario que estas personas tienen una mayor probabilidad de ser víctimas que perpetradores de abusos y agresiones (véase, por ejemplo, H. Khalifeh et al. Violent and non-violent crime against adults with severe mental illness, The British Journal of Psychiatry, 2015, 206(4): 275-282), existe un sólido y muy extendido prejuicio según el cual las personas con un trastorno mental actúan de forma violenta e imprevisible, lo que conduce a comportamientos de miedo y rechazo hacia ellas. Todavía hoy, esta falsa creencia está hondamente arraigada en nuestra sociedad y condiciona no sólo el aislamiento social de estas personas y el tratamiento informativo de ciertos sucesos o la actuación puntual de las fuerzas de seguridad, sino también la orientación de unas políticas que, desgraciadamente, tienden más hacia el control y la contención que hacia el fomento de la recuperación y la vida en la comunidad.

De este modo, la ecuación entre enfermedad mental y violencia contribuye a generar más discriminación, exclusión social y sufrimiento del que ya padecen gran parte de estas personas, causando sentimientos de vergüenza y socavando su ya mermada autoestima y la confianza en sus posibilidades de llevar una vida más o menos normalizada. De hecho, muchas de ellas llegan a asumir de tal modo estos estereotipos, que creen que no merecen ni siquiera ser tratadas o vivir como el resto de los ciudadanos.

Desde la Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de la Salud Mental, queremos mostrar nuestra gran preocupación por el daño que la circulación y la pervivencia de estos clichés, causa ante todo en las personas diagnosticadas, pero también en sus familias, amigos y en todos aquellos que trabajamos para intentar mejorar su bienestar.

Tal como se desprende de algunas informaciones recientes, nos preocupa especialmente la relación que se ha establecido en algunos casos entre el hecho de padecer una enfermedad mental, no tomar medicación y mostrar un comportamiento violento. Este planteamiento no solo tiende a cosificar a las personas tras su supuesto diagnóstico, sino que plantea un falso dilema, pues ni todas las personas con un trastorno mental precisan tratamiento farmacológico de forma permanente, ni la toma de medicación garantiza que no existan recaídas más o menos frecuentes, síntomas persistentes o un sufrimiento inveterado. Al reducir todas las opciones al tratamiento farmacológico, se desvirtúa una herramienta terapéutica que puede ser muy útil, pero que ni es infalible ni es la única que existe, generándose una expectativa simplista e injusta en torno a las circunstancias y las necesidades reales de estas personas.

En este sentido, nos parece especialmente importante denunciar la incompleta e inadecuada implantación de un modelo integral y verdaderamente comunitario de atención y apoyo a las personas con trastornos mentales graves, pues creemos que lo que más contribuye a su mejoría es poder desarrollar una vida normal, con acceso al trabajo, a un salario digno, a la vivienda y a ser tratados con comprensión y respeto. Y esto no se consigue con medicinas; se consigue a través del trabajo paciente y solidario de equipos multidisciplinares que coordinan y ponen en juego los recursos de la comunidad. Ciertamente, los recortes de los últimos años están haciendo desaparecer muchos estos equipos, pero la crisis actual de la asistencia psiquiátrica también se debe a la primacía de una ideología que individualiza los problemas, los descontextualiza y, en consecuencia, los reduce. Necesitamos, en suma, otro modelo en el que el respeto a la dignidad y la autonomía de la persona favorezca la toma compartida de decisiones; un modelo, en definitiva, en el que, gracias a la proximidad y a la creación de espacios comunes de diálogo y aprendizaje mutuo, las personas con un trastorno mental tengan otra perspectiva que la cronicidad y la exclusión.

Comprendemos que es difícil que la dinámica propia de los medios de comunicación y su exigencia de inmediatez, les permita prestar suficiente atención a la amplitud de matices y particularidades de cada caso en el que se encuentra implicada una persona diagnosticada de un trastorno mental –máxime cuando muchas veces se cuenta con muy pocos datos–, pero estamos firmemente convencidos de que huir de abordajes reduccionistas redundará en beneficio de todos.

Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de Salud Mental (AEN-PSM)

Septiembre 2015

8 notas breves sobre la flibanserina y el deseo sexual hipoactivo.

1. Lo primero: el asunto en cuestión.

La FDA (Food and Drug Administration, el organismo que regula la aprobación de medicamentos en EEUU) ha aprobado la flibanserina para el tratamiento del trastorno por deseo sexual hipoactivo generalizado en mujeres premenopáusicas.

Esto no implica que la EMA (European Medicines Agency) también vaya a aprobarlo para su comercialización en Europa, pero ciertamente allana el camino sentando un precedente al otro lado del Atlántico.

2. La condición patológica.

Lo primero que uno suele plantearse cuando se habla de la aprobación de un medicamento es cuál es la indicación para la que ese medicamento se ha aprobado. En el caso de la flibanserina, dicha indicación es el tratamiento de un trastorno cuya consideración como entidad patológica ha sido siempre controvertido a lo largo de su historia.

El Deseo Sexual Inhibido (perdón si me tomo demasiadas licencias con las traducciones) se introdujo en el DSM-III en el año 1980, dividiéndose en dos subcategorías en el DSM-IIIR: Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo y Trastorno por Aversión Sexual. En su momento, se consideraba que hasta el 20% de las mujeres podían padecer de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo, según la Asociación Americana de Psicología.

En la última edición de la DSM (DSM-V), se introdujo una reagrupación taxonómica según la cual el Deseo Sexual Hipoactivo se dividiría en "Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo Masculino" y "Trastorno del Interés/Atracción Sexual Femenino".

Según la DSM-V, la definición diagnóstica en el caso de la mujer sería: falta o reducción significativa del interés o atracción sexual acompañado de al menos 3 de los siguientes síntomas:

• Poco o ningún interés en las relaciones sexuales.
• Escaso o ningún pensamiento sexual.
• Escaso o ningún intento de iniciar alguna actividad sexual o de responder a los intentos de la pareja.
• Poco o ningún placer o excitación sexual en el 75-100% de las experiencias sexuales.
• Poco o ningún interés sexual en la estimulación erótica interna o externa.
• Escasa o ninguna sensación genital o no-genital en el 75-100% de las experiencias sexuales.

3. La historia del disease mongering y el camino conjunto con el deseo sexual hipoactivo.

A pesar de encontrarnos con unos criterios diagnósticos más o menos definidos (sin ningún signo, todo síntomas, eso sí), la historia del Deseo Sesxual Hipoactivo en la mujer ha ido paralela y ha servido de ilustración en la explicación del concepto de disease mongering.

El disease mongering, o promoción de enfermedades (mal traducido, en mi opinión, frecuentemente como "invención de enfermedades"). Ray Moynihan, uno de los periodista con más renombre en el ámbito de la salud, ha publicado mucho tanto acerca del disease mongering como en particular sobre el Deseo Sexual Hipoactivo; sirva como ejemplo este artículo en el British Medical Journal (Moynihan R. BMJ. 2005) donde trata extensamente el márketing en torno a esta condición y lo relaciona con lo que por aquel entonces era el tratamiento que se postulaba como el gran salvador de las mujeres con Deseo Sexual Hipoactivo: los parches de testosterona.

El siguiente vídeo de Moynihan es muy recomendable, además de ameno, para entender un poco la relación entre la promoción de enfermedades y el Deseo Sexual Hipoactivo.

4. La flibanserina: un poquito de historia.

A finales de los años 90 y principios de la década del 2000, la flibanserina se postulaba como un medicamento antidepresivo (D'Aquilla P. Eur J Pharmacol. 1997; Invernizzi RW. Br J Pharmacol. 2003), encaminado al tratamiento de dicha patología; sin embargo los ensayos clínicos no mostraron que tuviera eficacia para el alivio de la depresión.

Con posterioridad se comenzó a ensayar para ser utilizado en ese nicho de patología huérfano de tratamiento que era el Deseo Sexual Hipoactivo, una vez los parches de testosterona no acabaron de "funcionar" como se esperaba de ellos (desde un punto de vista comercial y de difusión de su uso, no nos referimos exclusivamente a funcionamiento clínico, que tampoco).

El mecanismo de acción postulado para la flibanserina es mixto, funcionanto como un agonista de los receptores serotoninérgicos 5HT1A, un agonista parcial de los receptores D4 y antagonista de los receptores 5HT2A, de modo que actuaría a nivel de los neurotransmisores cerebrales, no a nivel periférico en los órganos sexuales; es justo por esto que hablar de la flibanserina como "la viagra femenina" es completamente incorrecto, porque mientras que la viagra (sildenafilo) actúa a nivel periférico produciendo una vasodilatación y posibilitando la erección -y es tomada antes de la relación sexual-, la flibanserina actúa a nivel central y no se dirige hacia el funcionamiento más o menos mecánico de los órganos sexuales, sino que pretende actuar sobre el deseo sexual -siendo tomada a diario, antes de acostarse-, lo cual añade una dificultad a la medición de los efectos, por ser más difícilmente objetivable la variable resultado.

5. Efectividad de la flibanserina.

Existen siete estudios en fase 3 de flibanserina -a diferentes dosis- frente a placebo (los datos de los estudios se pueden consultar en esta revisión de la FDA), aunque la FDA solo consideró dos de ellos para la evaluación del medicamento por no reunir los demás las características metodológicas necesarias (de duración, dosis o diseño experimental) para ser incluidos en la evaluación.

Los criterios de inclusión para las participantes en el estudio incluían: 

• Ser mayor de edad y no tener la menopausia y estar diagnosticada de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo.
• Tener una puntuación igual o superior a 15 en la Escala de Distress Sexual Femenino.
• Tener una puntuación de 1 o 2 (sobre 5, siendo 0 lo peor y 5 lo mejor) a la pregunta "¿Cómo de satisfecha estás sexualmente en tu relación con tu pareja?"
• Tener pareja estable en relación de monogamia.
• Utilizar algún método anticonceptivo aceptablemente efectivo (no servía Ogino, por ejemplo).

Como variables principales de resultados se midieron el número de eventos sexuales satisfactorios, así como la puntuación diaria en una escala de deseo sexual.

Los dos estudios seleccionados mostraron un incremento de 0.5-1 encuentros sexuales satisfactorios mensuales (estadísticamente significativo), pero ninguno de los estudios demostró significación estadística en la otra variable primaria de resultados (el incremento del deseo sexual).

Además, la existencia de importantes criterios de exclusión (especialmente el enorme listado de medicación concomitante que quedó excluida de los ensayos clínicos y que podría estar en relación con la aparición de Deseo Sexual Hipoactivo) hizo que la FDA planteara dudas acerca de la generalización de los resultados mostrados en los ensayos clínicos (falta de validez externa).

6. Seguridad de la flibanserina.

La seguridad de un medicamento siempre es un aspecto crucial para ver qué papel desempeñará en el abanico terapéutico de los profesionales sanitarios, pero esto es aún más importante cuando la efectividad es tan modesta como la de la flibanserina.

Además de una importante interacción con el alcohol y los anticonceptivos hormonales que puede resultar en un agravamiento de los efectos adversos del medicamento, la FDA reseñó los siguientes aspectos:

• Es posible que en su utilización a gran escala pueda aparecer asociación con episodios de suicidio, especialmente en pacientes con antecedentes al respecto.
• Se observa un incremento de episodios de depresión e las personas que tomaron flibanserina.
• Incremento de riesgo dosis-dependiente de síncope, aunque en términos absolutos la proporción fue pequeña (0.5% de las personas en tratamiento con flibanserina frente a un 0.3% de las que tomaban placebo). El riesgo relacionado con sedación o hipotensión sí fue más importante, siendo del 28.6% en flibanserina frente al 9.4% en placebo.
• En todas las dosis de flibanserina se observó una asociación con lesiones accidentales, no observándose claramente una relación dosis-dependiente.

Hay que tener en cuenta que estos datos relacionados con hipotensión, sedación, síncope... están tomados de mujeres que no estaban en tratamiento con benzodiacepinas ni ningún otro medicamento que pudiera favorecer la aparición de estos eventos, por lo que es predecible que se puedan ver exacerbados si el uso de dichos medicamentos se combina (Gellad WF. JAMA 2015).

7. Las alternativas y los abordajes centrados en la molécula.

Este texto de NoGracias o este de arainfo (cada uno en su temática) deberían ayudar a pensar por dónde ir en el abordaje de ciertos aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

Cuesta pensar en puntos de encuentro entre los abordajes que miran a la sexualidad femenina tratando de analizar las causas de las causas (y que ponen a la mujer en el centro y le dan el bastón de mando sin desvestirla de contextos ni mochilas) y aquellos que se mueven con una metáfora mecanicista del funcionamiento humano (que en el ámbito de los neurotransmisores, por ejemplo, se ha mostrado especialmente errática, como muestra que lo que se postulaba fisiopatológicamente como un antidepresivo resulte en un factor causante de depresión).

No vamos a ahondar más en este tema porque... porque que hablen ellAs (y si algunA quiere hablar y necesita cobijo, en este blog somos muy acogedorxs a veces). La ausencia de análisis de la aprobación de la flibanserina que tengan en cuenta cuestiones de género (por no hablar de las que lo integren como una parte transversal a los diferentes ejes de análisis) es tan llamativa como esclarecedora.

8. La industria y lo-que-va-más-allá-de-la-industria

Por último, leíamos hoy en algún lugar un artículo donde se defendía el derecho de la industria a explotar los beneficios de un nicho de mercado como es el del Deseo Sexual Hipoactivo, que-para-eso-son-empresas-privadas. No vamos a entrar ahí; la industria tiene un papel, que creemos que está bien analizado tanto por el artículo como por el vídeo de Ray Moynihan, pero no deja de ser un papel más de acompañante que de motor a unas dinámicas sociales que crean el marco idóneo para que la respuesta a la insatisfacción sexual de algunas mujeres sea la medicamentalización de la misma.

Y FIN... Entonces...resumiendo.

• Entidad patológica que nos debería llevar a discutir el concepto de patología, sus límites y quién lo define.
• Medicamento no eficaz para una de sus variables principales de estudio (deseo sexual) y modestamente eficaz para la otra (número de relaciones sexuales satisfactorias). No se sabe si es efectivo, al no haber datos en situaciones reales fuera de las condiciones de estudio.
• Medicamento con problemas de seguridad... en pacientes ideales! Es decir, no sabemos qué pasará cuando lo tomen pacientes que presenten condiciones favorecedoras para incrementar esos efectos adversos (toma de alcohol, anticonceptivos hormonales, benzodiacepinas, combinaciones de antihipertensivos,...)
• Supone un importante coste de oportunidad al dirigir el abordaje de los problemas de deseo sexual de algunas mujeres hacia la objetivación de unos criterios diagnósticos que avalen la administración de un medicamento que probablemente tenga más perjuicios que beneficios. Dibuja un marco para el abordaje de estos problemas que es similar al marco dibujado para otros problemas en el ámbito médico, donde a la terapia farmacológica se le llama "principal" y al resto "terapias de apoyo" o "terapias coadyuvantes".
• ... y el precio se estima en unos 300€ mensuales (aunque mucho parece como para que esa estimación sea cierta)

Y a partir de aquí... a escuchar el bombardeo informativo donde nos hablen de las bondades de la "Viagra femenina" o la "Píldora Rosa" o barbaridades de otro tipo.

Violencia de género y salud pública: la necesidad de abrir el foco.

Otro agosto, otro verano, otro año,..., y siguen muriendo mujeres asesinadas por sus parejas/exparejas/lo-que-sea-pero-es-mía/...

En unos sitios se trata como un accidente meteorológico, una tragedia similar a un seísmo o un huracán, en otros se le da el rango de problema social que necesitaría de algo más que políticas focales para ser abordado.

¿Y en salud? ¿Nos toca por algún lado lo de que la violencia de género sea uno de los principales factores de morbilidad en determinados segmentos de edad? ¿Lo consideramos un problema de salud pública o una agregación de casos aislados que se da en gente-que-siempre-saludaba-a-sus-vecinxs?

En 2002 el Journal of Epidemiology and Community Health publicó un editorial (Krantz G. JECH. 2002) donde planteaba la necesidad de que la violencia contra las mujeres fuese considerada un problema de salud pública. En dicho artículo se puede leer lo siguiente:

Sin embargo, la violencia de género no es solamente un problema de salud individual. Un abordaje de salud pública es necesario para abordar la violencia de género tanto en los países industrializados como en los países de renta baja. 

[...]

 De este modo, señalar a la violencia de género como un asunto político contribuye a que sea visto no solamente como algo cultural, privado o individual, sino como un asunto político que requiere de las acciones de las instituciones públicas.

[...]

La violencia de género, sin embargo, es un obstáculo fundamental para la plena participación de las mujeres en la sociedad.

Asunto colectivo, visión política, obstáculo para la participación... parece que si miramos a la salud desde sus determinantes y con una conceptualización de la misma no solo basada en la ausencia de enfermedad sino que contemple el abordaje de las capacidades (del que ya hemos hablado brevemente en el blog en otras ocasiones)  la relación entre violencia de género y salud está clara.

Sin embargo, esa relación también es evidente desde una visión más clásica; hace unos cuantos años se publicó un informe (Vos T. WHO. 2006) con datos de Australia en el que se podían observar las siguientes gráficas; en la primera podemos ver cómo el feminicidio solo representa el 2% de la carga de enfermedad (calculada como "Años de Vida Ajustados por Calidad" perdidos a causa de cada uno de los factores listados), mencionándose un 11% para el suicidio y un 62% para ansiedad+depresión.

Si nos fijamos en el segmento de población entre 15 y 44 años, este estudio sitúa la violencia dentro del ámbito de la pareja como el principal factor contribuyente a la carga de enfermedad de este grupo etario; es decir,a principios de la pasada década -que es de cuando proceden los datos mencionados- la violencia de género era el principal factor de enfermedad en las mujeres australianas entre 15 y 44 años. Más que el colesterol, la obesidad, la hipertensión o el tabaquismo.

Sin embargo, tanto hipertensión como colesterol, obesidad o tabaquismo son vistos en todos los grupos de edad como un problema de salud pública sin mucha discusión, cosa que no ocurre con la violencia de género.

Si tratamos de buscar datos de España y cronológicamente más cercanos a la actualidad podemos encontrar algunos estudios como los que mostramos a continuación:

• Martín Baena. Fam Practice. 2015: "Un 27.6% de las mujeres presentaron historia de abuso, de las cuales un 42.7% han sido agredidas por su pareja, un 41.1% por alguien distinto a su pareja y un 16.2% por su pareja y otra persona. [...] Las mujeres que habían sufrido abusos en la juventud tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir estrés y presentar quejas somáticas, y tenían una probabilidad cuatro veces mayor de tomar medicación, con respecto a las mujeres que no habían padecido abusos".
• Martín de las Heras. Women and Birth. 2015: Se encontró asociación entre embarazo no deseado y existencia de violencia por parte de la pareja de la mujer. El riesgo de violencia emocional fue más elevado en aquellas mujeres que estaban inmersas en una relación, casadas o en situación de desempleo.
• González Cases. Community Mental Health Journal. 2014: Estudio en mujeres con trastorno mental grave. "La prevalencia de violencia en el ámbito de la pareja durante los 12 meses previos al estudio fue del 30.3%, y a lo largo de la vida fue del 79.6%. El 32.7% de las mujeres víctimas de violencia no se calificaban a sí mismas como 'mujeres maltratadas'. El 48.5% de las mujeres maltratadas no hablaron de su situación de abuso con nadie y no acudieron a ningún servicio ni hicieron uso de ningún recurso al respecto."
• Costa. Qual Life Research. 2015. Estudio europeo donde se encontró relación entre experimentar violencia en el ámbito de la pareja y tener una peor calidad de vida.

Esto son solo algunos de los ejemplos más recientes y cercanos de los textos que se pueden encontrar en una búsqueda bibliográfica. Sin embargo echamos algo en falta. La gran mayoría de los textos utilizan una definición de violencia sobre la mujer que se circunscribe al ámbito de la pareja, de modo que 

Incluso en documentos como "La violencia contra las mujeresconsiderada como problema desalud pública"(editado pro el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid en 2003) donde se pueden encontrar párrafos como el siguiente, el abordaje que se hace está íntimamente ligado a la relación de pareja.

La violencia contra las mujeres ha existido siempre y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los hombres para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que con frecuencia las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia (Hilberman, 1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violencia contra las mujeres está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar y la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

Al igual que ocurre en otros ámbitos de la salud, tenemos clara la conceptualización de los problemas dentro de un modelo de causas de las causas pero encontramos dificultades a la hora de ajustar esos marcos conceptuales a la implantación de medidas. 

La violencia de género no solamente es un problema de salud pública por la agregación de casos individuales y su alta prevalencia; lo es también porque los determinantes más proximales y distales que influyen en el estado de salud de las mujeres se ven impregnados de una estructura que agrede a las mujeres (desde los condicionantes laborales, las relaciones de poder, la estructura socio-familiar o, incluso, la asistencia clínica). Por ello hay que trascender la visión ligada a la carga de enfermedad (que no es más que una visión utilitarista centrada en la agregación de casos individuales) y plantear un marco de actuación mucho más amplio, en el que la salud pública haga cierto aquello de la salud en todas las políticas.