[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

4.3.14

Cuando se le pisa el terreno a un experto

A principios de 2013 comenzamos (Enrique Gavilán y Javier Padilla) a escribir un artículo a raíz de un encargo realizado por la revista AMF; artículo que se publicó en abril y con el que quisimos abrir un debate e intercambio de pareceres sobre diferentes aspectos relacionados con la vacuna del papiloma humano.


Unos meses después, la redacción de la revista nos remitió una carta firmada por 18 miembros de grupos de trabajo del PAPPS, de SEMFyC y de la Asociación Española de Vacunología. En ella, los firmantes critican al Comité Editorial de AMF por haber encargado el artículo a unos a los que ellos consideran “no expertos” en el tema. No entran a valorar el contenido de nuestro artículo (“No está actualmente en nuestro ánimo discutirlo”, afirman a ese respecto), y tratan de desacreditar nuestro trabajo lanzando sus dardos sobre dos dianas, fundamentalmente:


  1. La bibliografía analizada. A este respecto, critican: 1/ que utilizáramos un artículo que consideran que “no es relevante para el tema”, realizado por autores ‘antivacunas’ que fueron “desautorizados” por científicos del Center for Disease Control and Prevention; 2/ que uno de los artículos recomendados se encontrara en un idioma (el catalán) que “la mayoría de los lectores no perdería un minuto en pararse a traducir”; y 3/ que mencionáramos otro del cual existe una versión más moderna.
  2. Los autores -es decir, nosotros-, y la revista: afirmaban que no habíamos llevado a cabo una “búsqueda, y su lectura correspondiente, rigurosa”, e invitaban a AMF que ante temas de esta repercusión e importancia utilizaran sistema de revisión por pares o por expertos.


En respuesta a esa carta, y a instancias de AMF, redactamos una réplica que reproducimos más abajo (y en este enlace). Desgraciadamente, los firmantes de dicha carta se negaron a su reproducción en la revista, así como a nuestro ofrecimiento explícito de mantener un debate abierto sobre el contenido de nuestro artículo. Nos vemos autorizados a ejercer nuestro derecho a responder públicamente ante las críticas de dicho grupo y puesto que no hemos podido encontrar un espacio más adecuado, nos refugiarnos en otro terreno: los blogs y las redes sociales.


¿Es lícito negarse a reproducir públicamente un debate científico una vez iniciado? ¿Hasta qué punto somos capaces de soportar la crítica y qué límites tiene que tener ésta? ¿Por qué no somos capaces de mantener debates sosegados sobre cuestiones “especialmente polémicas y/o con repercusiones importantes a nivel de Salud Pública”, sin caer en el maniqueísmo o en el intento de desacreditación del que no mantiene la postura propia? ¿Puede un médico que no se pueda considerar estrictamente ‘experto’ analizar un tema de interés general sin que se le critique por el hecho de no estar formalmente reconocido como tal? ¿Está condenado el escepticismo a ser desacreditado per se o es digno de la pena de ‘disidencia científica perpetua’?



Réplica a la carta escrita a la revista AMF.


Cuando se escribe un artículo de revisión sobre un tema tan polémico como la vacuna del papiloma (VPH) lo natural es esperar alimentar el debate científico (1). Por eso, nos congratulamos al recibir la carta de XX et al., máxime al ver el número de firmantes, la talla de algunos de ellos y el peso de las instituciones a las que pertenecen. Sin embargo, hemos sentido cierta decepción al comprobar que la crítica a nuestro trabajo se centra en aspectos a nuestro juicio residuales, con argumentos un tanto débiles y con un tono a veces peyorativo. Tampoco sabemos cómo interpretar que el foco no lo hayan situado en cuestiones de contenido sino sobre elementos puramente formales: o se interpreta que éstos invalidan los resultados de la revisión, cosa con la que no estamos en absoluto de acuerdo, o se evita deliberadamente ir al fondo de la cuestión, privando a los lectores de lo que entendemos que debe prevalecer en toda discusión científica.


Con este ánimo, responderemos únicamente a aquellos detalles que pueden resultar de interés para los lectores de esta revista.


1) Nuestro artículo no se basa en ninguna revisión concreta (como se señala en la carta), sino en multitud de ellas (referenciadas tanto en el apartado bibliográfico como en las tablas 1 y 2).


2) Del trabajo de Tomljenovic et al. (2) hemos recogido sólo algunos datos (y no conjeturas, interpretaciones u opiniones) referentes a los beneficios y daños de la vacuna, que proceden de publicaciones de organismos oficiales como la Food and Drug Administration (FDA) y la Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Antes de introducirlos en nuestra revisión nos tomamos la molestia de consultar dichas fuentes originales, analizarlas y cotejar su verosimilitud, y os animamos a que hagáis lo propio. No entraremos en el estéril y maniqueo debate de enjuiciar la honestidad y la trayectoria profesional del equipo del Dr. Shaw, como tampoco la de los autores de los más de 50 artículos que manejamos en la preparación de nuestra actualización; solo apuntaremos que nos resulta extraño tener que recurrir a las publicaciones de Shaw et al. para conocer datos públicos sobre la vacuna que en muchas publicaciones originales, informes y declaraciones de expertos se obvian. A pesar de ello, encontramos en nuestra lectura de la revisión de Tomljenovic et al. algunas debilidades, como las desveladas por los expertos del Center for Disease Control and Prevention (CDC), citadas en la carta de XXX et al. Por este motivo, los argumentos relativos a la posibilidad de que la vacuna estuviera involucrada en la génesis de trastornos autoinmunes no fueron recogidos en nuestra revisión.


3) Las lecturas recomendadas lo son no porque los autores mostremos nuestra adhesión a todo lo dicho en ellas, sino porque consideramos que exponen puntos de vista válidos desde el punto de vista científico (y epistemológico), argumentos diversos (e incluso en ocasiones opuestos), y que pretenden invitar al lector a reflexionar sobre algunos aspectos no sólo de la vacuna del VPH en particular sino de las vacunas y la introducción de nuevos instrumentos preventivos en la práctica de la salud pública en general. El uso del texto publicado en Medicina Clínica en 2008 (3) ilustra a la perfección unos aspectos candentes que no se han dilucidado en los 5 años que sucedieron a su publicación -necesidad de revacunación, financiación, aceptabilidad poblacional,...). Asimismo, el documento del Ministerio de Sanidad (4) se utiliza para referenciar una parte general de la epidemiología del VPH -para lo cual podríamos haber utilizado bibliografía más antigua sin que ello hubiera supuesto una merma en la pertinencia y veracidad de la misma-. El esnobismo científico del newer is always better consideramos que es contrario no sólo a la práctica de la medicina de familia sino también al principio aristotélico de prudencia que debe ilustrar la búsqueda del conocimiento médico.


4) Ante la afirmación de XX et al. de que los autores hemos realizado una búsqueda y lectura poco rigurosa de la bibliografía no podemos sino mostrar nuestra sorpresa; no sólo por el contenido de la afirmación sino por el hecho de que, por el tipo de artículo que es y el formato de la bibliografía (sólo se permitían 10 citas), es imposible afirmar eso sin partir de otros apriorismos (que entendemos podrían tener más que ver con las conclusiones del texto que con la metodología en sí empleada para su elaboración).


5) Los firmantes somos socios de semFYC y admiradores de esta revista. Ciertamente, no somos expertos en este tema. Ni es nuestra intención serlo. De hecho, no podemos ni pretendemos erigirnos en la categoría de expertos en nada concreto, porque como médicos de familia nos interesa todo lo que concierne a nuestra dedicación profesional. Y lo intentamos hacer desde una perspectiva global, poniendo el foco en los aspectos más relevantes desde el punto de vista de la salud individual y pública, describiendo toda su complejidad, sin apriorismos y con neutralidad, rigor, profundidad e independencia, y partiendo de la base de que en medicina no hay verdades absolutas. No nos mueve otro interés que el de contribuir al enriquecimiento del debate científico. La crítica de XX et al. la encontramos basada en argumentos ad hominem y suposiciones inciertas, y entendemos que no deben suponer una enmienda a la totalidad, ni de nuestro artículo de actualización ni del trabajo editorial de la revista AMF.

Nos despedimos agradeciendo la carta y mostrándonos en todo momento abiertos a debatir por el medio que fuera pertinente sobre los argumentos científicos (experimentales y sociológicos) en relación con la vacuna contra algunos tipos del virus del papiloma humano, de la cual no somos defensores ni detractores, sino simplemente saludables escépticos (5) -al igual que con muchas otras cosas en la vida en general-.



Bibliografía


1. Gavilán Moral E, Padilla Bernáldez J. Novedades en La vacuna del papiloma humano. AMF. 2013;9:201-7.
2. Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des. 2013;19:1466-87.
3. Martínez-González MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.
4. Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Virus del papiloma humano: Situación actual vacunas y perspectivas de su utilización [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/VPH_2007.pdf (consultado 01/01/2014).
5. Healthy Skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/global/ (consultado 01/01/2014).

13 comentarios:

Miguel Jara dijo...

Existe una policía de las vacunas? http://www.migueljara.com/2013/04/26/la-policia-de-las-vacunas-la-inquisicion-de-los-antivacunas/

Parece evidente. Todo mi apoyo para vosotros dos.

Rafa Rotaeche dijo...

Gracias Javier por publicar este post que introduce un debate muy interesante sobre el tipo de profesional más idóneo para realizar revisiones y recomendaciones.
Es una pena que no se pueda disponer del original de la carta remitida a los editores de AMF.
Afortundamente grupos (http://www.gradeworkinggroup.org/) que llevan tiempo trabajando sobre este tema y han realizado una propuesta bastante razonable sobre la elección de autores por ejemplo en la elaboración de Guías.(http://annals.org/article.aspx?articleid=745809)
Guyatt y cos proponen que sea una persona con sólida formación en metodología la que lidere cada pregunta objeto de revisión. Como en las GPC que se elaboran con esta metodología es inexcusable la declaración fiable sobre posibles conflictos de interés los autores con evidentes conflictos sobre un tema no participan en la elaboración de recomendaciones sobre dicho tema.Esta ha sido la forma de realizar la Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159412
En el link anterior se describe todo el proceso seguido a la hora de realizar la revisión detallando las personas y la responsabilidad de cada una.
En mi opinión el debate habría que hacerlo conforme al guión que se propone en es este artículo.
Me parece más interesante y fructífero sobre todos para los lectores de AMF

José Martínez López dijo...

Os recuerdo (Javier y Enrique) que a la opinión de un experto sólo se le da algún pábulo cuando la ciencia no es concluyente; por lo tanto, esta opinión no ni mucho menos la "esencia de la ciencia"
Esta es mi opinión sobre el origen de los "expertos" http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/2011/12/la-produccion-cientifica-influenciada.html
Mucho ánimo.

javierpadillab dijo...

Muchas gracias por los comentarios.

Rafa, me parecen muy interesante los enlaces que has compartido. La verdad es que el texto de Guyatt es muy bueno, incluidas las imágenes, que ilustrarían perfectamente más de una clase.

A ver si hay suerte y esto sirve para que el debate se acabe abriendo... en cualquiera de los puntos (de forma y de fondo) que hemos tocado.

Un saludo a los tres...
Javi

Miguel Angel Mañez dijo...

Uffffff... Yo no soy experto en metodología, ni médico, y como dice Rafa Cofiño, cada día se menos cosas. Pero me voy a centrar en dos elementos que considero interesantes:

1. La no publicación de la carta por parte de AMF le resta toda la credibilidad y rigor que pueda llegar a tener. En un mundo como el actual, ocultar el contenido y los autores es un sintoma muy llamativo de que aún queda mucho por hacer y por cambiar.

2. Lo del catalán me ha llamado mucho la atención... Quitarle valor a un artículo por estar en catalán, es como decir que un autor es malo por ser gallego, vasco o asturiano.

Sinceramente, pierden todo el rigor y seriedad. Creo que se han ganado un post :)

Marta Bautista dijo...

"La Carta". ¿Por qué no está disponible? No es transparente. Es el anti-debate, lo convierte en un monólogo.

javierpadillab dijo...

Marta, los firmantes de la carta se negaron a su reproducción pública (una vez habíamos escrito y enviado nosotros nuestra réplica) por lo que, en efecto, esto no es sino un monólogo de puertas afuera :(

Miguel Angel Mañez dijo...

Lo que más me fastidia es que, pese a haber enlazado varias veces con vuestro post, nadie se haya ¿atrevido? a escribir aquí.

Creo que los autores se han dado cuenta que han metido la pata, e incluso miembros de algunos de esos grupos lo han dicho abiertamente.

¿veremos la carta algún día?
Un abrazo :)

Jmolerog dijo...

e acabo el misterio, de la "carta de los 18" aquí está:
A la atención del equipo de dirección de la revista AMF- semFYC

Srs,
Hemos leído con atención el artículo sobre la vacuna del papiloma humano publicado en la revista que Uds dirigen:
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1130

No está actualmente en nuestro ánimo discutirlo.

Sí queremos manifestarles que no nos parece del todo correcto que el órgano de difusión de la formación científica de la sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria publique un artículo basado en una revisión que no sólo no es relevante para el tema (redactado por miembros del departamento de neurociencias y oftalmología de la British Columbia/ Canadá, dirigido por el dr Chris Shaw) sino cuyo anterior artículo fue desautorizado por expertos y publicitado por el CDC, hace más de un año (9 de noviembre del 2.012), http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/cisa/technical_report.html
Curiosamente, el artículo en el que se basa el que Uds publican se halla ampliamente difundido en internet, mientras que para conseguir el resto de artículos de este mismo número de marzo 2.013, dedicado al VPH, se debe pagar.
http://www.eurekaselect.com/106045/issue/8
Los autores recomiendan como primera lectura, solo este articulo, no el número entero que si lo hubieran leído probablemente cambiarían muchas de sus afirmaciones.
La relación del departamento del dr Chris Shaw con los grupos antivacunas anglosajones y la homeopatía es ampliamente conocido y lo correcto hubiera sido hacerlo público.

Las otras dos opciones recomendadas son una revisión de la Universidad de Navarra, publicada en Medicina clínica del 2008, cuando actualmente hay mas de 30.000 artículos sobre el VPH indexados y casi 7.000 sobre sus vacunas, de los cuales, mas de la mitad se han publicado en los últimos cinco años, siendo 516 nuevas revisiones.

Y también recomiendan la lectura del documento técnico de la Generalitat de Catalunya, en catalán. Dudo que la mayoría de sus lectores en el resto de España y en Latinoamérica pierdan un minuto en intentar traducirlo, por lo que solo recordaran lo que los autores de este artículo de AMF describen.

Al adentramos en la bibliografía opinamos que hubiera sido deseable que los autores hubieran hecho una búsqueda, y su lectura correspondiente, más rigurosa.

La primera referencia es el documento de la ponencia de vacunas del ministerio sobre VPH del 2.008, consultado el 28 de febrero de este año 2.013, cuando en enero fue publicada una revisión de este documento:
http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf

Estos pocos puntos que hemos resaltado nos sugieren recomendarles que cuando un tema sea especialmente polémico y/o con repercusiones importantes a nivel de Salud Pública se recurra a la política de la revisión por pares o por compañeros expertos en el tema, antes de dar el visto bueno para su publicación.

Esperamos que en un futuro sean Uds más rigurosos con el material que publican.

Atentamente,

Jmolerog dijo...

Después de leer los que se está publican en las redes y lo que no se está publicando, pero se está opinando entre miembros des semFYC, creo que es mejor que se conozca la famosa carta y los argumentos de un de los firmantes. Alguno de los compañeros que lo firmaron proponía ir “saliendo del armario” una o a uno. Se nos ha condenado en las redes y seguro que somos culpables por omisión. A modo de confesión, digo que yo me llamo José María Molero García, soy, miembro del grupo de infecciosas de semFYC, miembro del comité editorial de amf y firmé la carta. Ya lo he dicho y me siento mucho mejor. Empieza mi rehabilitación, espero que seáis condescendientes.
Voy a intentar explicar los motivos por los que firmé la carta. Pero antes de nada decirles a Enrique y a Javier que en ningún momento se ha querido infravalorar o desprestigiar su trabajo. En la carta no critica las conclusiones del artículo. Existen algunas discrepancias con la bibliografía empleada que explicaré a continuación. También aclarar que la decisión de que no se publicase nuestra carta se tomó en el momento mismo de su redacción. El objetivo no era suscitar una debate interno en un tema que se bien hablando en la semFYC desde hace ya muchos años.
1.- La carta no se la dirigimos a los autores, está dirigida al director de la revista amf. Quizás no se explicitó bien por nuestra parte esa intención de no ser publicada al director
2.- No criticamos el contenido, así lo decimos al principio. Es cierto que hacemos una serie de comentarios a la bibliografía utilizada por los autores. En nuestra opinión existen otras citas que se podría recomendarse a los lectores, pero todo es opinable. Damos nuestra opinión de por qué consideramos que serían mejo seleccionar otras citas. Aclarar además que no pretendemos desprestigiar un artículo por el idioma de su publicación y por supuesto menospreciar a una de las lenguas cooficiales de nuestro país. Solo resaltamos que hubiese sido mejor recomendar la lectura de otro artículo, ante la dificultad que tendrán los autores que no dominen el catalán para ampliar el conocimiento sobre el tema. Por supuesto que entendemos que ante esta opinión nuestra de contenido científico, exista una contra réplica por los autores. Asumimos que con nuestra decisión de que no se publicase nuestra carta impedimos que los autores e publicasen su contrarréplica en la revista amf.
3.- En ningún momento hemos planteado al director de la revista que no se cuente con autores que no pertenezcan a los grupos de trabajo de semFYC o federadas. Nunca lo hemos propuesto ni lo propondremos. Somos conscientes que amf, siendo una revista oficial de semFYC, no puede ni debe tener como autores exclusivamente a miembros de grupos de trabajo. La revista tiene un ideario que respetamos y que en relación con la participación que dice: “ AMF promueve la participación no solo de los grupos de trabajo de la semFYC y las sociedades federadas, sino también la de todos sus socios y la de todos los médicos de familia. El Comité de Redacción procurará combinar autores conocidos con otros más noveles y abrirá espacios de participación (las experiencias, las cartas, las fotografías, etc.).”
(CONTINUA)

Jmolerog dijo...

4.- Quiero a resaltar el párrafo clave de nuestra carta: “recomendarles(a la revista amf) que cuando un tema sea especialmente polémico y/o con repercusiones importantes a nivel de Salud Pública se recurra a la política de la revisión por pares o por compañeros expertos en el tema, antes de dar el visto bueno para su publicación.....”., No creo que el tono en que está redactado pueda interpretarse como una imposición de la presencia de los “grupos de expertos” como autores de los artículos de la revista . Los artículo publicadas son revisados por uno o varios miembros del comité de redacción o de algún miembro del comité asesor (“de expertos”) con los que suelen contar las revistas. Nosotros planteamos la participación de los grupos de trabajo en esta fase de revisión en temas de especial interés.
5.- Nuestra negativa a publicar la carta es fundamentarme porque no está dirigida a los autores. Tampoco nos parecía oportuno establecer un debate que desvirtuase el principal objetivo de nuestra demanda. Solo con leer la carta se puede comprobar se aleja tanto en lo formal y como en la expresión de las características que debe reunir una carta al director para su publicación. Es excesivamente informal.
6.- La carta tiene como principal objetivo promover una reflexión en revista y en la propia semFYC sobre la participación que deben tener los grupos de trabajo en la producción científica de la semFYC, especialmente en temas de especial transcendencia o repercusión. Este tema es recurrente en las reuniones de coordinadores de GdT y Programas semFYC.
7.- Los grupos de trabajo están abiertos a cualquier socio que quiera participar. No existen criterios que impidan a los socios que deseen, integrarse en ellos. Su composición la autoriza la Junta directiva de semFYC. Las propuestas pueden tener diferentes orígenes, incluida la propuesta personal. Como miembro de grupos de trabajo de semFYC y de una federada, no encuentro justificado el recelo que se tiene al trabajo de los grupos. Los grupos somos reflejo de la propia sociedad. Como en la sociedad, la inmensa mayoría de los componentes se comportarán de acuerdo a unas normas éticas y con unos valores profesionales de buena práctica. No es agradable escuchar voces que constantemente cuestionan la independencia de los grupos de trabajo en sus opiniones y se les acuse de obedecer a intereses ocultos, normalmente de la industria. La producción científica y la imagen que proyecta a la sociedad y ante a otros organismos e instituciones la semFYC, depende en gran medida de sus grupos de trabajo. El trabajo y la actuación de los grupos están supervisados por la propia Junta Directiva de semFYC. Los miembros de los grupos desde hace 3 años firman un compromiso ético de pertenencia al grupo. El debate sobre los temas controvertidos como el que se plantea en el artículo existe en los grupos. Por este motivo, ante la publicación de temas sujetos a controversia, entendemos que la opinión del grupo tiene un valor añadido. Esos es que se reivindica con la carta dirigida al director.
7.- Por último, ninguno de los firmantes nos negamos al debate científico, habrá que buscar el especio adecuado. En una intervención anterior, se propuso un posible escenario.
He explicado los motivos de la carta a la revista amf. No creo que deba extenderme más. No intento convencer a nadie.
José María

Miguel Jara dijo...

Mi aporte http://www.migueljara.com/2014/03/10/la-carta-de-los-18-y-la-penultima-razia-de-la-policia-de-las-vacunas/ Existen entidades cuyo objetivo es velar porque no haya debate en el ámbito de los medicamentos y sobre todo de las vacunas. Como si todas fueran iguales.

Sevda Dere dijo...

Muy bien blog y escribo super informaciones differente por la tema y tu trabajo que escribiste muchas cosas todos son muy buenas y interasantes
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