[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

16.3.14

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias.

Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.

La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.

Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:
  • Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
  • Incremento de las expectativas de los pacientes.
  • Restricciones presupuestarias.
  • Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.
  • Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
  • Fomento de la competitividad.


Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:
  • Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
  • Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
    • Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
    • Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
  • Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].

Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.

A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.
Reino Unido.
La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la
autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los 
médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que
tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente 
independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el 
mantenimiento de la competencia.

Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria 
con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  
servicios prestados.[iv]

Estados Unidos de América.
Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].

Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.

Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:
  • Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
  • Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
  • Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
  • Mejora en el acceso al sistema sanitario.
  • Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

Canadá.
A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix],[x],[xi].

  • Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
  • Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
  • Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
  • Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.
Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].

A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].

Aspectos sin resolver.

La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.

La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió.
La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi], y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.



Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.

Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.

Concluyendo…

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.




[i] Minué S. Perspectivas organizativas de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los billetes? 1-9
[ii] Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice. Nuffield Trust. 2013.
[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/
[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C, Thomas D. Mt Sinai J Med. 2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.
[vi] Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM. Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med. 2010;25(6):601-12
[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P., Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013. Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.
[viii] Pho K. Why patients are wary of the primary care medical home? KevinMD. 29/07/2010. Disponible en: http://www.kevinmd.com/blog/2010/07/patients-wary-primary-care-medical-home.html
[ix] Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209
[x] Lavis JN, Shearer J. Strenthening primary healthcare in Canada. McMaster Health Forum 2011. Disponible en: http://siasat.behdasht.gov.ir/uploads/291_1797_hr8.pdf
[xi] Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion, Milbank Q. 2011;89(2):256-88
[xii] Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al. Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform. Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82
[xiii] Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53
[xiv] World Health Organization. Greece sign agreement on support programme for health reform. 22/07/2013. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/countries/greece/news/news/2013/07/who,-greece-sign-agreement-on-support-programme-for-health-reform
[xv] Grecia. Aprobada la disolución del sistema público de Atención Primaria. Miles de despedidos. Convocatoria de huelga indefinida.  Info-Grecia. 08/02/2014. Disponible en: http://info-grecia.com/2014/02/08/grecia-aprobada-la-disolucion-del-sistema-publico-de-atencion-primaria-miles-de-despedidos-convocatoria-de-huelga-indefinida/
[xvi] Simó J. El gasto sanitario público por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El médico. 2011;10–9.
[xvii] Padilla J. El gasto sanitario público y la destrucción de la base del sistema. Agenda Pública. Eldiario.es. Disponible en: http://www.eldiario.es/agendapublica/blog/gasto-sanitario-publico-destruccion-sistema_6_140046007.html
[xviii] Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67
[xix] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of mulimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.