En el artículo anterior (Del provacunismo al antivacunismo and back) nos hicimos eco de un artículo publicado en el blog Magonia acerca de las declaraciones de Gaspar Llamazares sobre el tema de la vacuna del virus del papiloma humano (y tal, que más explicaciones ya aburren).
Durante estos días hemos tenido algunos intercambios de opiniones vía twitter con diversas personas y hubo una serie de mensajes que encendieron nuestra señal de alarma especialmente, correspondientes al autor del post anterior (@lagamez) y que decían lo siguiente (el orden cronológico es de abajo hacia arriba):
[comentarios del mismo tipo se repiten a lo largo y ancho de la geografía mundial, pero reproduzco estos por tratarse de una persona con bastante difusión y criterio -percepción personal, claro, pero para eso es mi/nuestro blog :)-]
Al leer esto pensamos "dale, la excusa perfecta para escribir en el blog la entrada sobre ""¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"
Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.
Pero la aplicación de la economía a la salud no es sólo la colocación de precio a tu vida o la marginación de los parias de la tierra. Es fundamental comentar algunos puntos fundamentales que sienten las bases de lo que vamos a hablar posteriormente:
En esta figura extraída del artículo "Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50" se muestran cuáles son los campos de actuación de la economía de la salud, desde la realización es estudios de evaluación económica hasta la monitorización de la aplicación equitativa de las prestaciones provistas.
En lo que se refiere a la asignación de recursos (especialmente, la financiación de prestaciones sanitarias), lo que tenemos que perseguir es buscar la eficiencia.
A la eficiencia (relación entre el coste y los resultados obtenidos) se puede llegar por dos caminos: 1) disminución de los costes y 2) mejora de los resultados. Se considera que el mejor camino hacia la eficiencia es llegar a través de incrementos de la efectividad (dado que es esto lo que puede suponer realmente mejoras en salud), y dichos incrementos de la efectividad parten de una base: una actitud escéptica hacia la utilidad de nuestras rutinas clínicas diarias (en el caso de los clínicos) y hacia las verdades inmutables (en el caso de cualquier ciudadano que se tenga por escéptico).
Como explican Ortún, Pinto y Puig:
La selección y priorización de aquellas tecnologías y prestaciones que mayores resultados en salud nos aportan consumiendo una menor cantidad de recursos no es dar alas a los recortes, sino exactamente lo contrario, demostrar que el problema no está en la cantidad de recursos invertida sino en la utilización (en ocasiones sin planificación ni evaluación) que se hace de dichos recursos.
Después de estas breves palabras en torno a qué pintan los dineros cuando hablamos de salud, os dejo con algunos artículos que cualquiera que quiera saber un poquillo de este tema debería leer (aunque sea por encima):
Durante estos días hemos tenido algunos intercambios de opiniones vía twitter con diversas personas y hubo una serie de mensajes que encendieron nuestra señal de alarma especialmente, correspondientes al autor del post anterior (@lagamez) y que decían lo siguiente (el orden cronológico es de abajo hacia arriba):
[comentarios del mismo tipo se repiten a lo largo y ancho de la geografía mundial, pero reproduzco estos por tratarse de una persona con bastante difusión y criterio -percepción personal, claro, pero para eso es mi/nuestro blog :)-]
Al leer esto pensamos "dale, la excusa perfecta para escribir en el blog la entrada sobre ""¿por qué utilizar la economía de la salud para la toma de decisiones no es 'poner precio a tu vida'?"
Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.
Pero la aplicación de la economía a la salud no es sólo la colocación de precio a tu vida o la marginación de los parias de la tierra. Es fundamental comentar algunos puntos fundamentales que sienten las bases de lo que vamos a hablar posteriormente:
- Las vidas no se salvan. Lo primero para crear un marco común de lenguaje en el que poder desenvolvernos es eliminar los mesianismos del tipo "¿cómo poner precio a una vida salvada?".
- Las vidas se alargan, se mejoran, ... (en el mejor de los casos, claro), y esos incrementos tanto en años de vida como en vida de años se pueden cuantificar...
- Mientras que no podemos dedicarnos a tasar el precio de cada vida, es rigurosamente cierto que "alargar y mejorar vidas" cuesta dinero, de forma que podemos estimar cuánto dinero cuesta un año de vida ganado o un año de vida ganado con buena calidad de vida (lo que se llaman "Años de Vida Ajustados por Calidad" -AVAC o QALY en su versión angloparlante-).
- Por último, no hay una cantidad de "euros/AVAC" o "euros/años de vida ganados" que nos permita decir de forma tajante si una prestación es costo-efectiva o costo-útil. Hay convenios, siendo el más difundido el dintel de los 30.000 €/AVAC, pero, como explica magistralmente Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC", esto no deja de ser un constructo dinámico que se debe contextualizar según la disposición a pagar de cada sociedad en cada momento histórico.
En esta figura extraída del artículo "Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50" se muestran cuáles son los campos de actuación de la economía de la salud, desde la realización es estudios de evaluación económica hasta la monitorización de la aplicación equitativa de las prestaciones provistas.
En lo que se refiere a la asignación de recursos (especialmente, la financiación de prestaciones sanitarias), lo que tenemos que perseguir es buscar la eficiencia.
A la eficiencia (relación entre el coste y los resultados obtenidos) se puede llegar por dos caminos: 1) disminución de los costes y 2) mejora de los resultados. Se considera que el mejor camino hacia la eficiencia es llegar a través de incrementos de la efectividad (dado que es esto lo que puede suponer realmente mejoras en salud), y dichos incrementos de la efectividad parten de una base: una actitud escéptica hacia la utilidad de nuestras rutinas clínicas diarias (en el caso de los clínicos) y hacia las verdades inmutables (en el caso de cualquier ciudadano que se tenga por escéptico).
Como explican Ortún, Pinto y Puig:
El verdadero coste de la atención sanitaria no es el dinero, ni los recursos que el dinero mide. Son los beneficios sanitarios - paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida- que podrían haberse conseguido si esas pesetas se hubieran utilizado en la mejor alternativa.Esto es, el coste de oportunidad (lección 1 de economía y concepto al que se refieren en el párrafo anterior) es lo que se sitúa en la raíz de la necesidad de utilizar criterios económicos para una correcta distribución de los recursos disponibles.
La selección y priorización de aquellas tecnologías y prestaciones que mayores resultados en salud nos aportan consumiendo una menor cantidad de recursos no es dar alas a los recortes, sino exactamente lo contrario, demostrar que el problema no está en la cantidad de recursos invertida sino en la utilización (en ocasiones sin planificación ni evaluación) que se hace de dichos recursos.
Después de estas breves palabras en torno a qué pintan los dineros cuando hablamos de salud, os dejo con algunos artículos que cualquiera que quiera saber un poquillo de este tema debería leer (aunque sea por encima):
- Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50 [Texto completo]
- Arnold RJG, Group F. Cost-effectiveness analysis. PHARMACOECONOMICS From Theory to Practice. CRC Press (Edición 2010). [Texto completo]
- Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J. El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001;27:275–278. [Texto completo]
- Miners A. Estimating “costs” for cost-effectiveness analysis. PharmacoEconomics. 2008;26(9):745–51. [Resumen]
- Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortún-Rubio V. Análisis coste-utilidad. Atención Primaria 2001;27:569–573. [Texto completo]
- Artells JJ. Necesidad v Demanda Sanitaria. Documento de trabajo. 1999:1–32. [Texto completo]
- Weinstein MC, Torrance G, McGuire A. QALYs: the basics. Value in health 2009;12 Suppl 1:S5–9. [Texto completo]
- Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V. El análisis coste-beneficio en sanidad. Atención Primaria 2001;27:104-113 [Texto completo]
- Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
4 comentarios:
Tratando asuntos tan complejos y con tantos matices, lo que uno espera es una argumentación como esta: 10 parrafos, una figura y 9 referencias.
¿Se puede intervenir en esta discusion en 140 caracteres? Evidentemente no.
Querido Padilla, cada vez que contestas a alguien que usa argumentos como "hay que salvar vidas" con otro tweet que no sea un enlace a otra cosa (como esta entrada) le estas haciendo el juego a los que gustan del titular sensacionalista. Cada vez que medicocritico publica un tweet, dios mata un pajarito.
Habitualmente la cuenta de medicocritico nunca publica tweets que no sean enlaces a sus entradas (y raras aclaraciones puntuales a interpelaciones).
Los componentes de medicocrítico sí que lo hacemos pero porque nos va el BDSM dialéctico y tal XD
Como siempre, un chapeau como la copa de un pino por el post pero, esta vez también por sacar de sus casillas a uno de los gurús escépticos...hay dogmatismo en todas partes, por lo visto...
De todas formas... ya sabes que tengo pendiente un post pasándome por el forro de los cojones la evidencia científica... mientras tanto, sólo quiero hacer una pregunta, de puro desconocimiento. ¿Los QALY se usan para medir una intervención independientemente de que ésta sea poblacional o individual, verdad? Es decir... en el uso de antihipertensivos, por decir algo, y su prevención de IAMs, ictus, etc, aunque su efecto a nivel individual sea muy pequeño, a nivel global los QALYs ganados serán muchos con un coste relativamente pequeño por cada QALY. ¿Es asi?
Lo pregunto, dedicándome a enfermedades extremadamente raras y discapacitantes, porque en mis escasas discusiones con gestores, en mis tediosas redacciones de solicitudes de tratamientos compasivos siempre aparece el dinero para ensuciarlo todo... yo atiendo a criterios clínicos únicamente y a la (escasa) evidencia, pero entiendo la postura del gestor. Sin embargo, ¿como podria yo justificar en base a euros/QALY la necesidad de la fisioterapia en la ELA? Todas las intervenciones que se hacen a una ELA acaban en decenas de miles de euros para 0 QALYs... Y digo la ELA, pero puedo decir los 400.000 euros anuales de la alfa glucosidasa para el Pompe (una intervención que si que consigue QALYs porque los pacientes dejan de morirse pero que supera considerablemente los 30000 euros/QALY así a ojo).
Quizá en mis planteamientos hay errores de concepto de bulto porque, como digo, no estoy familiarizado, en absoluto, con la gestión, pero siempre que me adentro mínimamente o lo sufro en mis propias carnes, encuentro la misma injusticia que cuando nos hablan de prima de riesgo cuando nosotros hablamos de hambre.
Eso no quiere decir que no tenga que haber unos stándares, sino que la realidad, como siempre, suele ser más complicada, llena de matices y de situaciones particulares y, por tanto, más que definir las intervenciones en términos de QALYs quizá haya que definir el éxito o fracaso (incluido el económico) de una intervención en base a unos objetivos específicamente diseñados para cada enfermedad.Y así las ELAs no tendrán ni QALYs ni solución, pero no se quedarán sin intervenciones...Y no quiero ser demagogo ni sensacionalista pero, creeme, algunas de esas intervenciones son, al menos, tan necesarias como conseguir varios QALYs gracias a los antihipertensivos...
Insisto, igual mi absoluto desconocimiento del tema es la causa de mi errada sensación, pero siempre tengo la idea de que los gestores, cuando hablan de QALYs y de otros indicadores de salud se refieren a o se basan en intervenciones poblacionales, numeros, balances... y eso, aunque se lleve una gran parte del presupuesto, es una mínima parte de la medicina. Incluida la atención primaria.
Luis!... tu comentario me ha evocado la posibilidad de que, sí, en cierto modo, podamos hablar de que los QALYs se benefician de una "economía de escala", de tal manera que al aplicar ciertas estrategias a poblaciones estemos bajando el coste unitario del QALY [la última entrada del blog de Usama dice algo sobre eso: http://www.usamabilal.es/wordpress/2012/10/06/individualizando-las-poblaciones-cribado-para-diabetes-tipo-2/].
Creo que después de febrero (cuando haga el MIR) voy a dedicar unos días a adentrarme sobre la gestión económica de las enfermedades raras... la toma de decisiones sobre poblaciones (o enfermedades de prevalencia alta/media) no puede seguir los mismos parámetros -al menos no los mismísimos- que otras de prevalencia muy baja donde entrarían otro tipo de consideraciones... recuerda a esta típica viñeta http://1.bp.blogspot.com/-vNQNzZS9XFI/TkyVXRv-3SI/AAAAAAAAB6c/Wgpj7ICgqL4/s1600/Educaci%25C3%25B3n+obsoleta.jpg
Posiblemente los QALYs tengan poro que decir en enfermedades raras (dentro de un orden) y los Años de vida ajustados por discapacidad estableciendo estándares de comparación con tratamientos "contrastados" para enfermedades del mismo grupo (no hablo de grupo fisiopatológico sino de grupo dentro de este concepto de rareza)... me parece un tema chulo para "revisitar"...
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