Destruyendo el sistema con una hoja de ruta

Ante las dificultades económicas cada vez son más las voces que llaman a la unidad de los diferentes partidos para "mirar hacia delante" (algunos, incluso, evocan la necesidad de un Gobierno de concentración para, según dicen, dejar a un lado las ideologías y trabajar por el beneficio del país). Estas teorías parten de la premisa de que las soluciones que se pueden tomar por el bien del país son independientes de las ideologías y que, la contrariedad mostrada por unos partidos u otros se debe más a intereses partidistas que a la convicción de que ciertas ideologías no hacen sino mermar los poderes públicos y los servicios que estos brindan a los ciudadanos.

Para ilustrar que esto no es así llegan los cursos de verano donde se reúnen diversos cargos políticos (consejeros de sanidad, en este caso) y dejan a la vista de todos una buena parte de su ideario. Reproduzco a continuación algunas de las frases que se pudieron escuchar ayer (y a las que tuvimos acceso gracias a la retransmisión vía twitter de @taitechu) a José Ignacio Echániz, consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Castilla La Mancha (elijo a este entre los tres que tomaron parte ayer en los cursos de verano de la Unviersidad de Jaén por ser el que representa el discurso del partido en el gobierno actual):

• Cada uno que se hace un seguro privado es bienvenido. No vienen a nuestros hospitales.
• La sanidad será universal. El problema es lo que entendemos por universal.
• No existe infrafinanciación en sanidad. Una sociedad tiene la sanidad que puede pagarse.
• Hay elementos para la esperanza, aunque hay que ser conscientes de que nada va a volver a ser igual en sanidad.
• Escenario futuro donde la sanidad siga comiendo parte de la tarta a otros sectores es inviable.
• Somos mayores, tenemos una natalidad preocupante y la biomedicina cada vez es más cara.

El discurso de Echániz y las medidas tomadas por el gobierno en los últimos meses cuadran perfectamente con un texto publicado hace unos meses en el British Medical Journal y que ya se ha convertido en un clásico fundamental: McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973; dada la relevancia de este texto hemos realizado una traducción (perdón por los errores) que se puede leer a continuación:

El asalto a la universalidad from javithink

En el texto se señalan tres pasos que se han de seguir para el desmantelamiento de la universalidad en los servicios públicos; este camino prediseñado sería el siguiente:

1. Crear un grupo identificable de pobres "indignos": en el caso de España éstos serían los inmigrantes indocumentados o los españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado nunca previamente.
2. Genera un sistema en el cual los ricos disfruten de pocos beneficios a cambio de los impuestos que pagan: en nuestro caso esto quedaría claramente reflejado en la exclusión de la asistencia sanitaria de aquellas personas con rentas superiores a 100.000 euros que no coticen.
3. Disminuir el papel de los sindicatos, mostrándolos como defensores exclusivos de los intereses de sus miembros en vez de reconocer que las elevadas tasas de afiliación sindical han beneficiado históricamente a la población general: el descrédito a los sindicatos -cuya totalidad de forma intencionada se intenta confundir con la particularidad de los dos sindicatos mayoritarios- es de sobra conocido en nuestro país, habiéndose aprovechado recientemente para eliminar todas las subvenciones a los mismos en algunas Comunidades Autónomas 
4. Tomar decisiones cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos sólo sean vistos en el futuro: esto es lo que ocurre con el cambio del sistema sanitario pasando de un sistema basado en impuestos a un sistema basado en cotizaciones, o con la precarización paulatina de los profesionales sanitarios, que ya empieza a dar sus frutos.

Como se puede observar en España vamos dando los pasos marcados por la historia (y explicados por McKee). Algunos de estos aspectos son más fácilmente identificables con el desmantelamiento de los servicios públicos, pero más peligrosos son aquellas afirmaciones que cualquier ciudadano de a pie podría ver como "lógicos"; este es el caso de la afirmación acerca de la alegría que le supone a Echániz que un ciudadano se vaya a recibir asistencia sanitaria a la sanidad privada, por no supones un gasto la sanidad pública. Este será un tema que abordaremos en algún artículo más adelante, por hoy creo que el artículo que hemos traducido deja bastante claro por qué no debe suponer un motivo de alegría.

Nada es casual y no existen alternativas únicas, es importante valorar qué resultados buscan unas y otras opciones. Ya no nos creemos el famoso "there is no alternative".

Textos recomendados (y relacionados):

1.  McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973 [traducción al castellano]
2. Minué-Lorenzo S, García-Gutiérrez JF, Mercader-Casas JJ. Citizen or insured? The assault on universalism in Spain. BMJ:rapid response. Disponible en:  http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7973/rr/581612
3. Basu S, Andrews J, Kishore S, Panjabi R, Stuckler D. Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review. PLOS 2012. Disponible en:  http://www.plosmedicine.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001244
4. Bilal U, Padilla J. Spanish government expels undocumented migrants from the health care system. Eur J Public Health. E-letter. Junio 2012. Disponible en:  http://eurpub.oxfordjournals.org/content/22/2/267/reply#eurpub_el_343
5. Segura J. Salud pública y algo más: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño.
6. Minué S. El gerente demediado. Cualquiera de sus entradas merece la pena; por destacar alguna reciente al respecto de este tema: El ahorro altruista.

Hablando de sanidad en Colectivo Burbuja

El otro día me invitaron desde la Radio Colectivo Burbuja a participar en uno de sus programas (efecto placebo) para hablar un poco sobre sanidad, recortes racionales e irracionales y un poco de la actualidad sanitaria que nos rodea (e indigna, generalmente) en estos días.



Ahí os dejo el podcast para que le echéis un oído si queréis.

El síndrome post-aborto: una mentira repetida mil veces...

El Ministro de Justicia, Alberto Ruiz Gallardón, ha comentado en una entrevista en La Razón que

"No entiendo que se desproteja al concebido, permitiendo el aborto, por el hecho de que tenga algún tipo de minusvalía o de malformación"

Adelantando que el Ministerio que él dirige cambiará la ley del aborto para que el aborto por malformaciones no sea un supuesto válido. La opinión de los que escribimos este blog al respecto del aborto y temas adyacentes (más o menos instrumentalizados) ya la dejamos clara en el post "Un aborto con el médico vestido de payaso" (uno de mis artículos favoritos de nuestro blog), pero quería aprovechar las declaraciones del ministro de Justicia para anticiparme a uno de los argumentos más repetidos que se suelen utilizar por parte de los "provida" (está claro que los demás somos promuerteydestrucción) a la hora de limitar (o eliminar) el acceso de las mujeres a la realización de la interrupción voluntaria del embarazo... este argumento no es otro que el denominado "síndrome post-aborto" (post-abortion syndrome por si alguien quiere hacer una búsqueda de las fuentes originales que voy a citar).

Se supone que el síndrome post-aborto (de existir) serían las alteraciones de índole psicológica que aparecen en una mujer que ha pasado por un aborto. Dependiendo del medio (porque es un término más de medios de comunicación que de publicaciones científicas) consultado puede aparecer incluso años después del aborto (según una noticia de La Razón incluso décadas después, lo cual nos debería hacer dudar en lo relativo a alguno de los criterios de causalidad de Bradford-Hill).

Si se intenta hacer una búsqueda en Google Academics podemos ver que el artículo en español más citado proviene de la Clínica Universitaria de Navarra (aquí huele a conflicto de fe intereses). En cambio si la búsqueda la hacemos en inglés, el artículo que aparece como más citado se titula "The Myth of the abortion trauma syndrome" (JAMA, 1992) y comienza con la siguiente frase:

This is an article about a medical syndrome that does not exist // (Éste es un artículo acerca de un síndrome que no existe)

Esta insistencia en la no existencia del denominado síndrome post-aborto se puede encontrar también en publicaciones más divulgativas como la Wikipedia (Abortion and mental health), donde se comenta:

Despite the weight of medical opinio on the subject, some pro-life advocacy groups have continued to allege a link between abortion and mental-health problems. Some pro-life groups have used the term "post-abortion syndrome" to refer to negative psychological effects which they attribute to abortion. However, "post-abortion syndrome" is not recognized as an actual syndrome by any medical or psychological organization, and physiciand and pro-choice advocates have argued that the effort to popularize the idea of a "post-abortion syndrome" is a tactic used by pro-life advocates for political purposes. Some U.S. state legislatures have mandated that patients be told that abortion increases their risk of depression and suicide, despite the fact that such risks are not supported by the bulk of scientific literature (traducción al castellano)

En una búsqueda en la principal base de datos de artículos médicos, Pubmed, con el término "post-abortion syndrome" se obtienen tan solo 26 artículos, algunos de los cuales estamos comentando en este post.

Podría argumentarse que el artículo del JAMA data de 1992 y que desde entonces la relación entre el aborto y la psique humana ha cambiado radicalmente. En este caso estaría bien revisar esta publicación de la American Psychological Association (APA) denominada "Abortion and Mental Health" actualizada con datos de diciembre de 2009. Las ideas que parecen predominar en los informes de la APA podrían resumirse en:

1. La existencia del síndrome post-aborto no se ha demostrado en ninguno de los estudios realizados, existiendo evidencia científica disponible como para poder posicionarse firmemente en la no existencia de dicho síndrome.
2. Los factores que se han mostrado como más determinantes a la hora de predecir una respuesta psicológica negativa al embarazo serían: 1) Percepción de estigma, necesidad de guardarlo en secreto y bajo apoyo social para la toma de la decisión del aborto; 2) Historial previo de problemas de salud mental; 3) Factores personales tales como baja autoestima y uso de la evasión y la negación como estrategias de afrontamiento; 4) Características particulares del embarazoincluyendo el grado de compromiso de la mujer con el mismo.

A la vista de estas características no se podría afirmar que el "síndrome post-aborto" existiera como entidad patológica independiente y menos aún podría señalarse el aborto como agente causal (y digo CAUSAL, no CASUAL) de posibles problemas de salud mental que pudieran aparecer posteriormente, sino como un gatillo o "evento vital estresante" similar a los tipificados en la escala de Holmes. La gran mayoría de las fuentes consultadas coinciden en que el llamado síndrome post-aborto no es sino un constructo ideológico utilizado por los grupos pro-vida para argumentar en contra del aborto; un hecho que apoya esta idea es que cuanto mejor es el rigor metodológico de los estudios realizados menos probable es que ese estudio apoye la existencia de este síndrome (Contraception 2008)

Si alguien va a poner el grito en el cielo que lo haga en los comentarios, pero agradeceríamos que añadiera artículos científicos más allá de "mi prima la Yenni se pilló una depresión tó gorda después de que el Yona la preñara y tuvieran que abortar". Por respeto a la Yenni y a aquellos que pensamos que la salud reproductiva de las mujeres es un asunto lo suficientemente serio como para no sublimar en ella nuestras creencias religiosas/morales.

[Como complemento a este post está bien echar (h)ojear el informe del Ministerio de Sanidad "Interrupción Voluntaria del Embarazo" del cual hemos tenido conocimiento gracias a Taite Cortés]

Bibliografía utilizada:

1. Stotland NL. The myth of the abortion trauma syndrome. JAMA. 1992;268(15):2078-2079 [disponible en: http://bit.ly/NYEZS8]
2. Gómez Lavín C, Zapata García R. Categorización diagnóstica del síndrome post-aborto. Actas Esp Psiquiatr. 2005;33(4):267-272. [disponible en: http://bit.ly/NYFsUn]
3. American Psychological Association. Mental Health and Abortion. 2010. [disponible en: http://bit.ly/NYGjo0]
4. Dadlez EM, Andrews WL. Post-abortion syndrome: creating an affliction. Bioethics. 2010:24(49):445-452
5. Charles VE, Polis CH, Sridhrada SK, Blum RW. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008;78(6):436-450. 
6. Wikipedia: Abortion and Mental Health.
7. Xataka ciencia: Los criterios de causalidad de Bradford-Hill.
8. La Razón: Alberto Ruiz-Gallardón "La malformación del feto no será ya un supuesto par abortar". 22 Julio 2012
9. Conquero BV. El síndrome post-aborto se dispara. La Razón. 5 Julio 2011.

Oda a la portada de ABC

 - Cuando acabéis de reir, a lo mejor podemos seguir con la reunión. Y si esos peques se vuelven a subir al columpio se van a caer en un periquete. Así que ya pueden sentarse y escuchar. No. Hay médicos para todos, hasta para dentro de la mente. No me vais a decir que tenemos que pasarnos la vida asustados por nada. La vida -dijo Piggy animadamente- es una cosa científica, eso es lo que es. Dentro de un año o dos, cuando acabe la guerra, ya se estará viajando a Marte y volviendo. Sé que no hay una fiera... con garras y todo eso, quiero decir, y también sé que no hay que tener miedo.
Hubo una pausa.
- A no ser que...
Ralph se movió inquieto.
- A no ser, ¿qué?
- Que nos dé miedo la gente.

Leido aleatoriamente esta mañana. El señor de las moscas. William Golding.

A quienes ayer estuvieron en la Calle.
A quienes no les paralizaron los golpes y el miedo.
A los antisistema, de la edad de mis padres, que están en cuidados intensivos después de que la policia intentara callarlos.

Reinversión y diagnóstico precoz de enfermedades tumorales

Hoy, viernes de recortes (o al menos eso se barrunta siendo el primer consejo de ministros después de que Rajoy se reuniera con sus tres euro-colegas), tal vez sea el momento idóneo para sacar a la luz este documento de producción propia sobre Reinversión en el sistema sanitario, tema del que ya hemos hablado en múltiples ocasiones y que cada vez estará más de moda (aunque, muy probablemente, lo esté por lo mal que se aborde desde los órganos de decisión gubernamentales)

Reinversión en el sistema sanitario. Javier Padilla Bernáldez

Si Niemöller fuera sanitario

Primero dejaron sin asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados, pero como yo no era inmigrante indocumentado, no me importó. Después dejaron sin asistencia sanitaria a los mayores de 26 años que no hubieran cotizado nunca, pero como yo no era mayor de 26 años que no hubiera cotizado, tampoco me importó. Luego fueron a precarizar los salarios y condiciones de trabajo de los médicos interinos y de los residentes, pero como yo (ya) no era médico interino ni residente tampoco me importó.

Más tarde convirtieron los hospitales públicos en concesiones a empresas privadas e instituyeron por ley las colaboraciones público-privadas, pero como yo seguía cobrando igual, tampoco me importó. Después impusieron copagos en los medicamentos a los jubilados y aumentaron los del resto de la población, pero como yo estaba sano y no consumía medicamentos, tampoco me importó. Ahora vienen a por mi, a por mi trabajo y a por lo que queda del sistema sanitario público de la sociedad en la que trabajo y habito, pero ya es demasiado tarde.

[un hipotético Martin Niemöller]

Países que revierten tendencias sanitarias

No todo son caminos de dirección única libres de ideología a los que vamos guiados por el tatcheriano there is no alternative. No. Mientras aquí nos dedicamos a poner barreras entre el sistema sanitario y los inmigrantes indocumentados en Francia hacen justamente lo contrario, eliminando el copago que se les imponía para el acceso al sistema sanitario público.

Es cuestión de tendencias.

En Estados Unidos también se ha dado en estos últimos días un paso fundamental en el reconocimiento de la asistencia sanitaria como derecho y no como privilegio (aunque conceptualmente la forma en la que ha sido reconocida tenga matices difícilmente comprensibles con una mentalidad europea). En nuestro país la tendencia es a excluir a sectores de población de la asistencia sanitaria.

Tanto Francia como Estados Unidos se colocan en el carril contrario al nuestro. Puede ser que en este momento nos encontremos en una posición más avanzada en los que relacionado con cobertura sanitaria o difusión de la calidad de la atención sanitaria a segmentos de población más desfavorecidos, pero en ocasiones mucho es más fácil avanzar en un camino que dar la vuelta a la tendencia dominante en la toma de decisiones.

El sábado pasado The Guardian publicaba en su web un mapa sobre gasto sanitario en el mundo... un buen lugar para confirmar que no todo es el gasto sanitario.

Cosas que se pueden hacer en 6 minutos de consulta

Quitar un cuerpo extraño en el ojo de un paciente que estuvo trabajando -él dice que con gafas- con la radial Preguntar a esa paciente que viene a por las recetas de su madre qué tal va la relación entre ellas porque la última vez que fuiste a su casa notaste ciertas tiranteces Diagnosticar un eritema nodoso en una chica de 28 años que tomaba anticonceptivos y prescribirle antiinflamatorios a la vez que le explicas cómo evolucionará Darle el pésame a José, después de que Josefa, su esposa, muriera hace una semana, y anotatr mentalmente que le tienes que seguir muy de cerca en estos meses porque bien es sabido que los viudos lo pasan peor que las viudas Comentar con Felipe acerca de la conveniencia de retirar un medicamento que tomaba para la diabetes porque se han notificado algunas reacciones adversas que recomiendan que deje de tomarlo Convencer a Milagros de que a pesar de lo que su nombre le diga no hay ningún tratamiento curativo para la artrosis y que además de cuidar su funcionalidad y calmar sus síntomas de momento no hay más que hacer Explicarle a Kevin qué es lo que quiere decir ese informe que le dieron ayer en el hospital donde dice "Linfoma de Hodgkin" porque no salió muy enterado de la consulta del hematólogo Instaurar un tratamiento de deshabituación alcohólica y reajustar la pauta de insulina de Miguel, que desde que empezó a trabajar en un bar se ha ido aficionando a la botella en la misma medida que se ha desaficionado al paseíto vespertino Derivar al hospital en ambulancia a Tomás después de que su mujer lo trajera a la consulta a rastras con claros signos de insuficiencia respiratoria y fallo cardiaco Decirle a Jesús por teléfono que los resultados de sus análisis son normales pero que tendrá que repetírselos en unas semanas para comprobar que el VIH no se positiviza Leer los resultados negativos del Mantoux de Rafael y constatar que la fiebre vespertina que tuvo durante semanas ha remitido por completo estando ahora asintomático Felicitar a Beatriz por el test de gestación positiva y comenzar con el seguimiento del embarazo que esperemos que sea normal Tomar una foto de la lesión que Daniel tiene en la ceja para mandársela por e-mail a la dermatóloga para confirmar lo que te parece, que es un carcinoma espinocelular Indagar en la estructura familiar de Lourdes, recién llegada a tu cupo y cuyos problemas de salud parecen ir más allá de su persona así como la solución parece exceder los límites de esa consulta Tramitar una IVE para Gema y plantearle la posibilidad de ponerle un implante anticonceptivo subcutáneo dadas sus dificultades -reiteradas- para no quedarse embarazada con otros métodos anticonceptivos Reducir al mínimo los fármacos que toma Concepción y explicarle que con los medicamentos y a su edad es mejor priorizar lo imprescindible para no hacerle más daño Entregarle a Rocío un cuestionario con su correspondiente consentimiento informado para un trabajo de investigación que estás llevando a cabo en el centro de salud Decirle a Joaquín que en su caso es mejor que no intente dejar de fumar porque las dos veces que lo intentó previamente se descompensó gravemente de su enfermedad psiquiátrica


Todas estas cosas se pueden hacer en 6 minutos... y si hace falta más tiempo pues se le dedica...

6 minutos, esos 6 minutos de los que se habla en este documental que han llevado a cabo unos compañeros (y amigos)

SEIS MINUTOS (Trailer) from seis minutos on Vimeo.

[[estructura del post basada en una diapositiva de Rafa Cofiño que ahora mismo no encuentro]]

Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son

Antecedentes del tema (el que avisa no es traidor).

En el Real Decreto del 20 de abril de 2012, en el artículo 85 ter punto 2 se especificaban las características que debería cumplir un fármaco para ser desfinanciado, destacando (por ser más novedosas) las siguientes:

• Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
• Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.

Muchos pensábamos que se trataba de un error, que no podía ser que fueran a desfinanciar medicamentos eficaces y seguros por el mero hecho de serlo, pero...

Lo que ha sucedido/está sucediendo (despropósitos en el Ministerio de Sanidad, toma 14.431).

El Ministerio de Sanidad ha publicado una nota en la que comunica qué fármacos propondrá para su desfinanciación próximamente.

No voy a enumerar aquí el listado porque se puede encontrar en el enlace a la nota del ministerio, simplemente comentar que incluye medicamentos de uso común como antitusivos, mucolíticos, descongestivos, antivirales tópicos, antidiarreicos o laxantes (y varios grupos más). En un principio no aparece el paracetamol, a pesar de lo comentado por el director general de igualdadd y seguridad social en el día de ayer, por lo que es de esperar alguna modificación d este listado a posteriori.

Un total de 456 medicamentos en los que el sistema público de salud gastó el año pasado 440 millones de euros.

Lejos de tomar una decisión técnica de difícil cuestionamiento científico, los medicamentos incluidos son aquellos en los que han coincidido 3 o más Comunidades Autónomas a la hora de proponer qué medicamentos desfinanciar. Esto es, no se han mirado los estudios de evaluación económica de los diferentes medicamentos para después ver qué impacto económico tendría su financiación (o su desfinanciación, la inclusión y exclusión de prestaciones son procesos análogos) y en base a esto priorizar unos medicamentos sobre otros, se confía en que cada Comunidad Autónoma tenga criterio científico y si 3 de ellas coinciden... luz verde. Esto es, si en su comunidad de vecinos hay 3 que quieren pintar la escalera de amarillo chillón se hace; esa es la metodología que lleva a cabo el ministerio de sanidad. ¿quién dijo ciencia? 

Los problemas de hacer las cosas mal desde el principio (erre que erre).

El procedimiento para desfinanciar tecnologías sanitarias (lo cual incluye medicamentos, aparatos diagnósticos o de rehabilitación, procedimientos,...) debe ser el mismo que el utilizado para comenzar su financiación. Sobre esto se puede leer más detenidamente en este post de otro blog.
El problema con esta medida es que no se pretende desfinanciar porque no se haya demostrado que los medicamentos en cuestión sean poco útiles, tengan muchos efectos adversos o no presenten una buena relación de coste-efectividad. No. Se pretenden desfinanciar porque van dirigidos al tratamiento de síntomas menores.
Esta consagración de la magnitud del síntoma como variable farmacoeconómica puede traer grandes problemas en un futuro porque plantea un escenario en el que lo importante no es el beneficio en salud que aporta un medicamento y el coste al que lo aporta, sino que se abre la puerta a la financiación (o mantenimiento de la misma) de medicamentos para síntomas “mayores” que no hayan demostrado un claro valor terapéutico (sólo por el hecho de ser para síntomas mayores).
En otros países como Francia (con su Haute Autorité de Santé) o Reino Unido (con su National Institute for Health and Clinical Excelence) existen mecanismos transparentes y basados en la ciencia (en mayor o menor medida)  para la adopción de nuevas tecnologías y para su retirada de la financiación pública. Una transparencia que brilla por su ausencia a la hora de manejar el dinero público (transparencia y dinero público deberían ir siempre cogidas de la mano) en temas sanitarios.

Por qué esta medida muy probablemente no sirva para nada -bueno- (España tropezando con la misma piedra, toma n cuando n→∞)

No somos los primeros a los que se nos ocurre sacar los medicamentos para síntomas menores de la financiación pública. Antes ya lo hicieron en otros países y después evaluaron qué tal había sido la medida y si había supuesto algún tipo de ahorro.
Jaume Puig-Junoy, economista de la Universidad Pompeu Fabra, lo explica muy bien en este artículo publicado en su blog, pero merece la pena ir un poco más allá y leer los artículos que él comenta para ver cómo estamos caminando una senda que no lleva a ninguna parte.
Turquía y Francia no son más que ejemplos de una historia que nunca fue de éxito rutilante.

En la nota publicada por el ministerio de sanidad hablan de la necesidad de monitorizar el llamado efecto de sustitución (fenómeno que se produce cuando al dejar de financiar un medicamento los médicos acaban prescribiendo para las situaciones en las que antes mandaban el medicamento desfinanciado otro medicamento habitualmente más caro) y actuar para reducir su impacto. En un entorno sanitario en el que la unión entre gerentes y profesionales es cada vez menor por los recortes realizados sobre los trabajadores sanitarios resulta difícil concebir un marco en el que lograr de forma consensuada y basada en la evidencia científica una reducción de este efecto de sustitución. 

Lo echado en falta en esta medida (y lo que nos sobra).

Cuando tomas tus decisiones basándote en la modernidad y no en el valor terapéutico añadido puedes meter la pata:

• Meter la pata por exceso: la desfinanciación de laxantes, antidiarreicos, algunos antivirales (imiquimod y podofilino) o la codeína como analgésico -por citar algunos- no parece atenerse a criterios científicos; son fármacos efectivos para sus indicaciones (algunas de ellas muy serias, como puede ser el estreñimiento en pacientes terminales) y de bajo precio en su mayoría...fármacos eficientes.
• Meter la pata por defecto: seguiremos gastando cientos de millones de euros -sí han leído bien, cientos o incluso miles- en medicamentos que no aportan nada respecto a otros más baratos y seguros. Se mantiene la financiación de los SYSADOAs, fármacos contra la artrosis que no han demostrado ser efectivos y que en otros países se consideran suplementos nutricionales... y en los que aquí gastamos 100 millones de euros anuales). No se cuestionan medicamentos antineoplásicos de aporte dudoso, colocación desmesurada de stents coronarios que no alargan vidas, generalización ineficiente de las indicaciones de fármacos biológicos en toda patología reumatológica que pasa por el hospital o utilización sin sentido clínico de nuevos antidiabéticos orales (más caros, menos efectivos y menos seguros)

Otros de los medicamentos retirados, como la acetilcisteína, los vasodilatadores periféricos (aunque de estos alguno quedaría dentro de la financiación), los antivaricosos o los triglicéricos de omega 3 en principio podría resultar un acierto su desfinanciación al no tener sentido gastar dinero público en algo que no aporta realmente beneficios en salud y contribuye a la medicamentalización de problemas no mejorables con fármacos... lo que ocurre es que la metodología utilizada, los criterios priorizados y la falta de transparencia en el proceso invalida estos casos de acierto que más parecen deberse al azar que a un proceso lógico de selección de aquello que no aporta beneficios en salud.

Si echamos una ojeada (y una hojeada) al último informe anual de farmaindustria podemos ver cómo el porcentaje del gasto farmacéutico representado por el gasto farmacéutico hospitalario cada vez es mayor; el año pasado se consiguió una reducción del 7% del gasto farmacéutico ambulatorio (en su mayoría procedente de Atención Primaria), teniendo lugar un aumento del 1.1% el gasto farmacéutico hospitalario (que, todo hay que decirlo, continúa frenando su meteórico ascenso) Una buena gráfica -y artículo- a este respecto lo escribió Juan Simó hace unos meses. La población no sabe la cantidad de dinero público que se malgasta simplemente por una mala orientación de las políticas en temas de prestaciones y este desconocimiento se utiliza políticamente para convertir a los ciudadanos en unos derrochadores que ponen en jaque la sostenibilidad del sistema sanitario, cuando el mayor problema radica en el que firma ad infinitum prescripciones no indicadas y en quien posibilita que eso sea pagado por las arcas públicas (esto es, gerentes y demás directivos sanitarios -desde hace años, claro-).

¿Cómo se harían las cosas si lo que se quisiera fuera mejorar nuestro sistema sanitario¿ (o de cómo serían las cosas si no fueran como son)

Para mejorar nuestro sistema sanitario en lo que se refiere a las prestaciones financiadas lo primero que deberíamos hacer es desterrar algunas formas de expresión...

• Los medicamentos no se desfinancian por ser “viejos” u “obsoletos” (términos utilizados en repetidas ocasiones por la Ministra Ana Mato como sinónimos de medicamentos poco útiles). Así mismo, ser “nuevo” o “moderno” no es un valor positivo en si mismo. Tampoco lo es ser "prestigioso", como dijo en su momento otro dirigente político-sanitario.
• El médico no prescribe medicamentos “por si al paciente le duele algo unos días después” como dijo la Ministra el pasado lunes. Tampoco es el médico una marioneta en manos de la presión de los pacientes (ni estos unas máquinas voraces de consumir medicamentos por encima de toda necesidad). La prescripción de medicamentos, concebida como una parte más (no como un objetivo) del acto clínico, tiene aspectos intangibles que no se aprenden durante años de dirección de grupos dentro de un partido político y que cabría tener en consideración a la hora de hablar alegremente de cosas que se ignoran.
• La magnitud individual de los gastos que se deriven de las administraciones públicas hacia la población (ya sea mediante copagos parciales o totales -caso de la desfinanciación de medicamentos-) difícilmente es valorable desde un despacho ministerial. La equidad no es algo que constituya el eje de las políticas por el mero hecho de nombrarse en cada discurso.

A partir de aquí, los siguientes aspectos deberían ser inexcusables a la hora de diseñar la política de prestaciones públicas del futuro sistema sanitario público (jajajaja, ha dicho público):

1. Consideración de la financiación y desfinanciación de tecnologías sanitarias como un proceso único (de entrada y salida) regido por los mismos parámetros. Repullo lo explica magistralmente en un artículo publicado recientemente en la Revista de Calidad Asistencial (y comentado por Miguel Ángel Mañez en su blog).

2. Utilización del valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental como parámetros fundamentales de las decisiones en materia de política farmacéutica y guía en la priorización a la hora de asignar recursos.
3. Establecimiento de un ente independiente de evaluación de tecnologías sanitarias con carácter vinculante en sus recomendaciones. Llamémoslo hispa-NICE o como queramos.
4. Convertir la transparencia y la información a la población en ejes fundamentales de estas acciones de modo que se permita la obtención de los mayores beneficios posibles con los recursos disponibles.

Concluyendo, podríamos decir que con esta medida se dejan de financiar algunos medicamentos que no aportaban valor terapéutico como para ser financiados y otros que probablemente sí lo hacían; más allá de esto, se hace de una forma atolondrada y priorizando unos criterios cuestionables y aparentemente poco justificables desde el punto de vista científico.

Se habla con frecuencia de que las crisis económicas son buenos momentos para deshacernos de lo ineficiente y sentar las bases de una forma mejor de hacer las cosas. Hoy, aquí y ahora hemos perdido una posibilidad magnífica para ello.

Bibliografía utilizada:

• Revistas:
• Repullo JR. Taxonomía práctica de la "desinversión sanitaria" en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calid Asist. 2012;27(3):130-8
• Puig-Junoy J. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009;83(1)
• Nuti S, Vainieri M, Bonini A. Disinvestment for re-allocation: a process to identify priorities in healthcare. Health Pol. 2010;95:137.43
• Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Sanitaria.2012
• Gür Ö, Topaler B. How removing prescription drugs from reimbursement lists increases the pharmaceutical expenditures for alternatives. Eur J Health Econ. 2011;12:553-62
• Brass E. Changing the status of drugs from prescription to over-the-counter availability. N Engl J Med. 2001;345:810-6
• National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE). Cost saving guidance.
• Asociación de Economía de la Salud (varios autores). La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. Documento de debate. 2011.
• Gérvas J, Pérez M. Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica. FMC. 2011;18:615-23
• Farmaindustria. Memoria anual 2011.
• Ministerio de Sanidad. Propuesta de exclusión de medicamentos de la financiación del sistema nacional de salud.
• Blogs:
• Pill economics: Desfinanciar medicamentos no siempre reduce el gasto sanitario. 
• Salud con cosas: ¿Preparado para desinvertir?
• Reinversión en salud: Aclarando conceptos sobre reinversión.
• Una palabra tuya bastará para sanarme: Grandes fraudes de la medicina contemporánea.
• Hemos leído: acción-reacción no-deseable de las evaluaciones sobre medicamentos: nosotros también somos El Comprimido_blog
• Salud, dinero y... Atención Primaria: Gasto santiario público por sectores funcionales en España: 1960-2008
• Sala de lectura: hispa-NICE sí, hispa-NICE...no.
• Federico Relimpio: ¿Puede una sola enfermedad cargarse el sistema nacional de salud?
• El supositorio: ¿Una BOEfetada?
• Sanidad pública y sostenible: Sostenibilidad de la sanidad pública, ¿soluciones, propaganda o intereses?

Las cosas que (el Ministerio de Sanidad) nunca te dijo

Viñeta de El Roto

El sistema nacional de salud no se puede hacer cargo de costear medicamentos comunes como el paracetamol. Eso lo ha dicho José Manuel Moreno, secretario de estado de igualdad y seguridad social.

Se le ha olvidado decir algunas otras cosas, pero yo las voy a poner aquí para que a pesar de sus olvidos sí lleguen a algunos ojos y oídos que quieran escucharlas:

- El sistema nacional de salud (nombre que tendríamos que discutir después del cambio de modelo llevado a cabo por el gobierno del PP) tiene un problema de distribución de gasto, no de cantidad de gasto (al menos no de exceso de gasto). Gastamos mucho y mal en tratamientos y tecnologías caros de utilidad dudosa y poco evaluados.
- Dejar de financiar paracetamoles y demás pequeñeces es muy probable que no reduzca el gasto público en medicamentos porque los médicos empezarán a recetar otros fármacos que sí estén cubiertos. ¿Esto me lo acabo de inventar yo? No, se lo llevan inventando, probando y fracasando en Europa desde hace años.
- El sistema nacional de salud debería dejar de preocuparse tanto por los paracetamoles y preocuparse un poco más por otros medicamentos como, por ejemplo, los antidiabéticos orales, que caminan sin freno hacia una escalada de gasto sin aportar beneficios a la salud de los pacientes más allá de lo que nuestra amada (y barata) metformina lleva haciendo años. Federico Relimpio habla muy bien de esto (aquí y aquí).
- El sistema nacional de salud no puede hacerse cargo de tener ministras que dividan los tratamientos en "nuevos y obsoletos" y propongan eliminar estos últimos por "remedios naturales". Los medicamentos se clasifican según sean efectivos o no; una vez hecha esta división se cuantifica su utilidad terapéutica y se estima su coste para ver si tiene sentido abordar ese beneficio al coste indicado o si se deben priorizar otras alternativas más eficientes. Lo natural o lo obsoleto son términos que no deben salir más allá de la explicación cutre que se le de a la ministra en el backstage para intentar que sepa un poco de qué habla.
- La gestión privada (o la público-privada) no es más eficiente que la gestión pública per se. Un buen artículo al respecto se publicó hace menos de un mes en una de las revistas de mayor impacto en medicina y lo comenta Sergio Minué en su imprescindible blog.
- Dice José Manuel Moreno que no hay que tener miedo a la colaboración público-privada (lo de nacionalizar pérdidas y privatizar beneficios, eso); lo que ocurre es que si uno lee "How Does Private Funance Affect Public Health Care Systems? Marshalling the Evidence from OECD Nations" (publicado en 2004 en el Journal of Health Politics, policy and laws) se encuentra con frases de este tipo "sostenemos que recurrir a la financiación privada en sistemas de financiación pública es más probable que produzca daños que beneficios".

Van a por el sistema sanitario, una gran oportunidad de mercadeo (que en EEUU supone un 18% del Producto Interior Bruto) que no pueden dejar pasar. Las estrategias están claras; Naomi  Klein las explicó en "La doctrina del shock" (el enlace es al documental basado en el libro) y Sergio Minué (una vez más) las comentó en su blog; además, McKee y Stuckler las aplicaron al ámbito sanitario con maestría en un artículo publicado en el BMJ ("The assault on universalism: how to destroy the welfare state").

La dignidad de la dimisión

Hay quien dice que es muy fácil saltar de un barco que se hunde, que lo complicado es mantenerse dentro e intentar cambiar su rumbo cueste lo que cueste.
Aplicado a las organizaciones sanitarias, especialmente a los que las (medio) dirigen [no porque las dirijan a medias, sino porque son cargos intermedios que no determinan recursos sino que hacen castillos de naipes con elos], esa forma de pensar hace que los "directores de", "coordinadores de" y "jefes de" sin verdadero poder de cambio se conviertan en colaboradores necesarios de las decisiones tomadas por instituciones superiores.
Hace unos días la consejería de salud de la junta de Andalucía colgó en internet las medidas que proponía para ahorrar en el sector sanitario; de diferentes sectores han surgido iniciativas que han dado algunos titulares:

• Por decisión asamblearia los médicos del Clínico de Málaga cumplirán los protocolos a rajatabla, lo que podría colapsar el sistema. 
• Comunicado del colectivo principal de facultativos del Hospital Universitario Virgen del Rocío
• La compra-venta de cargos intermedios en el SAS ha comenzado en el Virgen del Rocío.

Y mi favorito:

• Médicos del hospital Virgen de las Nieves de Granada, deciden en asamblea que se devuelvan las competencias sanitarias al Gobierno Central.

Sin pararme en comentar el maravilloso titular en el que un grupo de médicos decide cambiar la conformación de la sanidad española en tres cuartos de hora, me alarma sobremanera cómo en los anteriores titulares se pone de manifiesto una fractura entre los llamados "cargos intermedios" y el resto de profesionales de los servicios sanitarios.

Hoy el periódico El Ideal habla de que el SAS reducirá el personal de guardia de los centros de salud como medida de ahorro y comenta que en el SAS no descartan que dimitan directores de centros de salud por esta medida.

Por fin apareció la maravillosa palabra: dimisió tan bien explicada por Salvador Casado hace unos meses

Es imposible posicionarse en contra de las medidas que se toman sin que esto repercuta en la situación de uno en el servicio de salud en el que trabaja. Si desde el puesto "directivo" que uno ocupa no le dejan moldear la realidad que en teoría domina y le convierten en colaborador necesario de unas medidas con las que no está de acuerdo a lo mejor va siendo hora de alzar la voz y dejar de colaborar con esta corriente de reformas.

Hay un problema. Un gran problema. Que los médicos nos creemos de la aristrocracia del sistema sanitario y no hemos entendido aún que somos unos trabajadores más. Que sufrimos las medidas de recorte como unos trabajadores más. Que la precarización laboral la vamos a sufrir (y la estamos sufriendo) brutalmente como unos trabajadores más. Porque tenemos mucho más en común con ellos que con ellos.

[mi opinión sobre el decreto de recortes se puede leer en los comentarios del blog de la consejería de salud: http://www.doctorcasado.es/2011/04/porque-dimito-como-director-de-centro.html]

El Gobierno español expulsa a los inmigrantes del sistema sanitario

Carta al director publicada en el european Journal of Public Health y escrita por Usama Bilal  y un servidor.

"Spanish government expels undocumented migrants from the health care system."

Dear Editor,
We read with great interest your article on the right of access to health care for undocumented migrants across Europe, by Cuadra. In this study, Southern European countries with a National Service funded by taxes fell on the third category, that of countries fulfilling their obligations on health care provision for everyone, including undocumented migrants.
We acknowledge the complex times we are living in Europe right now, both politically and economically. Several countries, especially those on the Southern european region, have been forced to adopt austerity measures that endanger the different social protection and welfare systems developed in the last decades. The author of the article mentions in the discussion that "the situation in many countries is not static, so that some information may already be out of date". We would like to point out that, as of today, the right of access to health care for undocumented migrants in spain has changed radically.

[sigue leyendo en la página del European Journal of Public Health] 

Individualistas hasta para protestar

Circula por internet, móviles y boca a boca por Andalucía un texto salido a la luz tras los recortes sobre los empleados públicos propuestos (vía Decreto Ley, que lo del debate parlamentario no está de moda) por el Gobierno andaluz en las últimas semanas (aún pendiente de ver cómo queda tras la negativa de Izqueirda Unida a apoyarlo tal cual está sin negociación previa con los trabajadores). El texto dice lo sigueinte [mis comentarios van después, lo he copiado según se puede encontrar, en múltiples sitios de internet, ni las mayúsculas ni la -incalificable- redacción son mías]:

ESTIMADOS COMPAÑEROS MÉDICOS DE ANDALUCÍA: Esta mañana me levanto con la sensación de que NOS ESTÁN ROBANDO (entre 6000 y 12000 euros anuales netos). No sólo a nosotros. Nos están robando a nuestros padres, que cargaron con el peso de que nos forjáramos una carrera y un futuro y nos hiciéramos médicos . Le están robando a nuestros hijos, que cada vez pasan menos tiempo con nosotros, que además trabajamos cada vez más por menos. Nos están robando a nosotros, nos están robando nuestro tiempo, nuestra vida familiar, nuestras carteras, nuestras cuentas corrientes... nos están robando entre 15 y 20 años de nuestra vida, el tiempo empleado en convertirnos en médicos de familia, especialistas... A todo esto PROPONEMOS las siguientes MEDIDAS, ANTE EL RECORTE SALVAJE PLANTEADO POR EL GOBIERNO ANDALUZ AL PERSONAL SANITARIO DE ANDALUCÍA:

1. NO A CUMPLIR OBJETIVOS (CRP):

• NO A LA RECETA POR PRINCIPIO ACTIVO. NOMBRE COMERCIAL EN LAS RECETAS. Acabemos con el objetivo y planes farmacéuticos de la Consejería y el SAS. Vamos a darles donde más les duele, el gasto farmacéutico está en nuestras manos, en nuestras firmas.
• NO se acude a COMISIONES. Vamos a limitarnos a hacer nuestra labor asistencial.
• NO acudir a CURSOS que organice el SAS, NO a IAVANTE, NO A LA ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA, que cierren sus puertas para ahorrar costes.

2. EXCELENCIA CLÍNICA.

• ALTAS exclusivamente en pacientes con patología aclarada y/o resuelta al 100%.
• El paciente debe permanecer ingresado hasta cumplir todos los protocolos a rajatabla, tanto diagnósticos como terapéuticos. Si los tiempos de demora de forma ambulatoria no son los adecuados se debe INGRESAR a los pacientes para estudio y tratamiento adecuados. TODOS sabemos como cumplir el 100% de los protocolos y lo que eso conlleva.
• Desde A.PRIMARIA derivar a todo paciente que se estime que requiere atención hospitalaria que no se pueda demorar, en base a los protocolos establecidos y lo recomendado en las guías de práctica clínica.
• Desde URGENCIAS no dar altas por presión asistencias. Si el hospital está completo, solicitar cama y esperar que el paciente pueda ingresar. Su nuestro hospital se colapsa, se derivarán a Hospital de Referencia de mayor nivel de nuestro área hospitalaria.

3. DIFUSIÓN A LA POBLACIÓN GENERAL/OPINIÓN PÚBLICA.

• Nos vamos a convertir en el enemigo insolidario de la población. Hay que informar a los pacientes (vemos muchos todos los días) y opinión pública (muy importante que llegue a la prensa) de lo que se está haciendo en el SAS, donde están enterrando el dinero, el enchufismo generalizado con muchísima gente detrás de una mesa de trabajo SIN DAR UN PALO AL AGUA que hay en el SAS, la de ALTOS CARGOS Y ASESORES que se están llenando los bolsillos a manos llenas en la JUNTA DE ANDALUCÍA, incluyendo productividad, mientrar a nosotros nos ENGAÑAN y nos hablan de crisis y falta de liquidez. Eso TIENE QUE SER VOX POPULI.

4. DIFUNDIR ESTO A TODOS LOS MÉDICOS QUE CONOZCAIS. Aprovechar emails de todos vuestros contactos médicos, WhatsApp y Twitter/Facebook para dar DIFUSIÓN LO MÁS AMPLIA POSIBLE A TODO ESTO.
FDO. COMPAÑEROS MÉDICOS INDIGNADOS Y RECORTADOS.


No voy a comentar que medidas como "recetar por nombre comercial" tienen a día de hoy un efecto nulo sobre el gasto farmacéutico (porque tras el Decreto Ley que instauraba la Prescripción por Principio Activo los fármacos de marca que tenían un genérico en el mercado se igualaron en precio).

Tampoco comentaré nada al respecto de los epígrafes que hablan de hacer las cosas bien y no cediendo a las presiones que puedan venir consignadas en los acuerdos de gestión (aquello que se vincula al cobro de la productividad). Si alguien ha esperado a que le bajaran el sueldo para hacer esto debería hacer revisión de ética médica y personal. La excelencia clínica es un objetivo en si mismo y su incumplimiento no puede depender de lo que te paguen a cambio. Hemos dejado que los incentivos económicos ("la productividad" de nuevo) pervierta la práctica clínica, convirtiéndola en un medio para la ganancia de dinero ("no receto esto que me penalizan", "a ver si disminuyo la estancia media de mis pacientes para que no me quiten puntos",...) cuando es esa calidad y excelencia clínica la que debería movernos per se. -aquí dejo dos lecturas sobre "etica de los incentivos sanitarios" que pueden ser de interés: 1 y 2)

No voy a hablar yo y tampoco habla el documento de las distintas Agencias dependientes de la Junta de Andalucía (por ejemplo, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía), siendo muchos de los que las critican los que luego pasan por el aro de las acreditaciones profesionales para cobrar más, incurriendo en una, cuanto menos, cuestionable contradicción.

Los médicos (en general siempre me pareció que se podía englobar a "los sanitarios", pero lo cierto es que "los médicos" encabezamos esta parcela) somos tendentes a protestar en solitario. No siempre nuestras protestas tienen beneficios propios como centro de la queja (uno de los grandes motivos de queja en los últimos años ha sido, en el ámbito de la Atención Primaria, la exigencia de un mayor tiempo de consulta -Plataforma 10 minutos-, poniendo la seguridad del paciente y el valor del encuentro clínico como valores esenciales), pero siempre nuestras protestas desprenden cierto aroma a individualismo y sectarismo profesional.
Los médicos en masa no saltamos para posicionarnos en contra del cambio de modelo sanitario o ante la reorganización de la cartera de servicios; los médicos que trabajamos en la sanidad pública no nos movilizamos cuando un alto cargo de Sanidad del partido en el Gobierno dice que "la sanidad privada tiene que tener voz y voto" en las reformas sanitarias. Tampoco nos movemos ante las subidas de tasas en la educación universitaria o la reducción de profesorado en las escuelas e institutos (que tiene una intensa y estrecha relación con la salud de nuestros pacientes).

Soy el primero que piensa que seguir cebándose con los empleados públicos demuestra poca inteligencia política y un ensañamiento con los trabajadores de los servicios básicos para la población bajo la excusa de "es que tienen trabajo fijo". Que precarizar las condiciones de trabajo de los trabajadores públicos es atacar frontalmente a los servicios que estos prestan, minando su motivación y sus ganas de emprender y mejorar. Los médicos, con nuestros bajos salarios, somos en gran parte los que hacemos que éste sea un sistema sanitario barato en comparación con el resto de los países de la Unión Europea, como bien explica Juan Simó en este imprescindible artículo -imprescindible si se quiere hablar sobre este tema con datos en la mano-...

...pero es que, vez tras vez, parece que los médicos nos olvidamos de que si nos movemos solos, solos nos quedaremos.

SanidadEducación: 1ª persona del plural.

Sanidad y Educación se conjugan en primera persona del plural e inseparablemente. ¿por qué? ¿porque ambas tienen ministros que no saben hablar en público sin meter la pata o atropellarse a si mismos? No sólo por eso... aquí damos algunas de las razones por las que la defensa de la sanidad y la educación públicas no puede (ni debe) separarse; para mejor comprensión, esto sí que lo formularemos en segunda persona del singular:

1- Tu nivel educativo, como indicador del estatus socioeconómico, influye de forma determinante en la edad a la que te vas a morir. Desde la época del Informe Black se sabe que la ocupación laboral (determinada por la formación académica recibida) es uno de los determinantes más importantes a la hora de determinar la tasa de mortalidad de la gente como tú, de tal forma que se observa un gradiente de mortalidad decreciente desde los trabajadores no cualificados hasta los trabajadores altamente cualificados.

2- Si no tienes estudios es más difícil que encuentres trabajo (incluso en estos momentos con disparatados niveles de desempleo, la población cualificada tiene una menor tasa de paro); si no tienes claro cómo lo de tener o no trabajo va a afectar a tu salud mira estas gráficas (y estos artículos de donde se sacaron las gráficas (blog Salud Comunitaria): 1, 2)

 

3- Si tienes una enfermedad y tu nivel de comprensión de lo que el médico te cuenta es alto, es más probable que éste te explique más cosas, que preste más atención a darte apoyo emocional y a explorar no sólo aspectos directamente relacionados con la enfermedad sino también otras características más ligadas a como tú te relacionas con ella, tus dudas e incertidumbres.

4- En el caso de que tengas un alto nivel educativo es más probable que el médico te deje tomar decisiones relacionadas con tu salud. Si tu nivel educativo es bajo seguramente tu médico decida por ti sin siquiera preguntarte... ¿para qué? pensará él...[¿para qué eres médico? debería ser lo que tú le preguntaras]

5- Los sistemas educativo y sanitario PÚBLICOS juegan un papel fundamental (o deberían jugar un papel fundamental) en la función de búsqueda de la equidad por parte del Estado [cómo definamos equidad sería objeto de un -o un millón- artículo aparte]. Como se comenta en el artículo de Nancy Krieger "Epi + demos + cracy: linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities -evidence, gaps, and a research agenda" las economías neoliberales (así como los estados de transición a una economía capitalista) aumentan las desigualdades sociales.

La Sanidad y la Educación no son un bien de consumo ni algo de lo que prescindir como Bien Público... Defendámoslas, como profesionales sanitarios/educativos trabajando para su mejora (y proponiendo formas para mejorarlas más allá de los lugares donde podemos actuar) y como ciudadanos en las calles y en las casas.

¿Y si además de hablar se apostara por lo Público?

Yo fui a un colegio (Público), después a un instituto (Público), me licencié en una universidad (Pública) y comencé un grado -que aún curso- en otra universidad (Pública), hice un máster en una tercera universidad (Pública) a la vez que trabajaba en la Sanidad (Pública).

Para mi lo Público se escribe con mayúsculas. Cuando tenga un hijo querré que vaya a una escuela (Pública), después a un instituto (Público),...

Esa reflejo de las ideas en los hechos que pedimos a la gente que defiende lo público (ya sea el médico que se llena la boca hablando de la sanidad pública mientras lleva a sus hijos al colegio más privado de la zona, ya sea el rey de España cuando se mea en lo público cada vez que recurre a la sanidad privada) debería extenderse a todos los campos. Hoy, día en el que se realiza una huelga general en el sector de la educación pública, donde se oirán (están oyendo) mil y una proclamas en favor de unos servicios públicos de calidad, sería un buen momento para llamar a esos miles de profesores de la educación pública (y empleados públicos en general) que reciben asistencia sanitaria por la sanidad privada (MUFACE) a que renunciaran a ella y apostaran al 100% por una sistema sanitario público y de calidad.

Si lo que defendemos son unos servicios públicos "para los demás" lo más probable es que no los defendamos como opción de vida, sino como pose pasajera. Si realmente creemos que la sanidadeducación pública es de mayor Calidad, más Equitativa, más Justa, más Eficiente y más Sostenible que la sanidadeducación privada... ¿por qué no hacer uso de ella?

//escrito todo esto a partir de un mensaje en twitter de Enrique Gavilán