Se ha publicado un mega estudio de esos con chopocientos mil pacientes (12.000 y pico) comparando las repercusiones de tratar a pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con simvastatina 20mg (que es el hipocolesterolemiante de elección) y simvastatina de 80mg... los resultados...:
- con 80mg se baja el colesterol 14mg/dl más que con 20mg.
- esta bajada no parece tener ninguna repercusión en la aparición de efectos cardiovasculares mayores ni en la mortalidad, ni global, ni por IAM, ni por Accidente Cerebral Vascular.
- a más dosis, mayor es el número de efectos secundarios, destacando la miopatía y la rabdomiolisis...
resumiendo, dar más dosis no aportaría nada a nivel de mejorar la supervivencia y/o morbilidad de los pacientes, pero sí acarrearía mayor número de efectos secundarios...
Un buen resumen lo tenéis aquí: http://www.hemosleido.es/?p=467 en ese magnífico blog de actualización diaria.
¿alguien sabe algún argumento probado por el que se de 80mg a los pacientes con infarto aguodo de miocardio??...
26.11.08
¿de baja o en el paro? ¿qué prefieres?
Esta semana paso las mañanas rotando por la UVMI (Unidad de Vigilancia Médica de la Incapacidad), es decir, el Inspector Médico. Me paso el día evaluando a pacientes que están de baja y viendo la pertinencia o no de las mismas. Pero lo que quiero comentar no está relacionado directamente con lo que allí hago, sino con algo que la coordinadora de la UVMI ha dicho hoy en una sesión clínica...en los últimos días se ha observado un aumento de pacientes que acudían a laa inspección médica porque, estando en el paro, en su oficina del INEM les han aconsejado que si tenían alguna patología acudieran a su médico de cabecera para que les diera de baja (y así dejarían de contar como parados)...
No sé el grado de premeditación en esta avalancha de pacientes, ni si la motivación del personal de INEM responde realmente a lo que parece, es decir: "ante la subida de la lista de desempleados, vamos a intentar que se den de baja los más posibles para maquillar un poquito la situación laboral de la población"...
Sobremedicalizar me parece horrible, convertir al médico de cabecera en el secretario del sistema también, pero esto me parecería verdaderamente Lamentable...
Como es lógico, en la sesión clínica se ha comentado que no se de ninguna baja de ese tipo siempre que no fuera a ser dada en cualquier paciente en otra situación...una enfermedad crónica, por lo general, si no está en fase de reagudización no tiene por qué ser merecedora de una baja...
...en fin...las bajas y los médicos...gran mundo...
No sé el grado de premeditación en esta avalancha de pacientes, ni si la motivación del personal de INEM responde realmente a lo que parece, es decir: "ante la subida de la lista de desempleados, vamos a intentar que se den de baja los más posibles para maquillar un poquito la situación laboral de la población"...
Sobremedicalizar me parece horrible, convertir al médico de cabecera en el secretario del sistema también, pero esto me parecería verdaderamente Lamentable...
Como es lógico, en la sesión clínica se ha comentado que no se de ninguna baja de ese tipo siempre que no fuera a ser dada en cualquier paciente en otra situación...una enfermedad crónica, por lo general, si no está en fase de reagudización no tiene por qué ser merecedora de una baja...
...en fin...las bajas y los médicos...gran mundo...
24.11.08
Estar quemado vs no gustarnos lo que hacemos
Puedo comprender que el paso del tiempo y el trabajo diario de lucha contra condiciones adversas pueda quemar a mucha gente, pero me resisto a creer que esa lucha consiga minar notoriamente supuestas vocaciones profundas de servicio al paciente y a la medicina.
El otro día el en centro de salud mi tutor dio una sesión clínica sobre “Ecografía en Atención Primaria”, al terminar dijo que su intención era, en parte, animar al resto de médicos a integrar la ecografía como una herramienta más dentro del proceso de trabajo del médico de cabecera. La respuesta no pudo ser más desalentadora; ninguno de los otros 9 médicos del centro de salud se mostró mínimamente interesado en que la ecografía ocupara en su trabajo un papel más allá de aquella sesión clínica.
Los argumentos fueron variados, pero se dividían en tres:
“yo ya no tengo edad para aprender eso, prefiero que me posibiliten la petición de ecografías para que las haga un radiólogo”.
“me pagan lo mismo por hacerlo que por no hacerlo, así que no pienso aprender”
“ yo no soy radiólogo, así que no tengo que meterme ahí” (suele ser un argumento aplicado para muchas otras cosas, del estilo de “yo no soy neumólogo, no tengo por qué saber hacer espirometrías”, “yo no soy ginecólogo, no tengo por qué saber hacer citologías”, “yo no soy cirujano general, no tengo por qué saber hacer cirugía menor”... sobre esto se puede encontrar un buen artículo en el Buen blog “El bálsamo de Fierabrás”.
Lo primero que me vino a la cabeza al ver estas reacciones (y lo primero que comenté con mi tutor) es que hay médicos que transmiten la sensación de que no les Gusta ser médicos. Prefieren ser meros directores de orquesta de distribución, entreteniendo al paciente hasta que decidan derivarlo a uno u otro subespecialista hospitalario.
No se trata de ser un médico digno de la serie de House, donde lo mismo se opera a corazón abierto que se hace una tinción de anatomía patológica o se escruta un complicadísimo diagnóstico diferencial sobre una fiebre de origen desconocido, pero si queremos ser Médicos habrá que aprovechas las opciones que se nos presenten para aumentar nuestras habilidades.
19.11.08
Las necesidades de especialistas y el otro especialista
Uno no es consciente del amplio campo de acción del médico de familia hasta que no pasa consulta con uno Bueno, que es lo que a mi me pasa con mi tutor. Un buen médico de cabecera viene a ser en cierto modo un enciclopedista de la medicina y un historiador de la vida y milagros de sus pacientes. Desde seguir un embarazo (no de riesgo) hasta hacer consejos nutricionales en un paciente diabético, pasando por el ciclo completo de la hipertensión arterial, quitar un quiste de la espalda, hacer una citología (todas las que se debe hacer una mujer, vamos), biopsiar una lesión cutánea en vez de mandarla directamente al dermatólogo,... un millón de cosas...
Llevar las patologías hasta el punto en el que haya que acudir a un consultor, que es, generalmente, el especialista hospitalario.
Darme cuenta de esto me hace pensar en si no estaremos sobreestimando la necesidad de especialistas para el futuro...es decir...un médico de cabecera que cumpla realmente con su "cartera de servicios" de una forma competente y que a la vez sea totalmente consciente de sus limitaciones para no ejercer de dios salvador de todos sus pacientes sino de lo que tiene que ejercer (de "Su" médico) disminuye de forma increíble el número de pacientes que se derivan a la atención especializada hospitalaria...y como ejemplo enumeremos (que mola más si uno se moja):
- psiquiatra: herramientas básicas de entrevista de salud mental y manejo de técnicas de modificación de la conducta hace que no todo paciente "triste" tenga que ser visto por Salud Mental; conocer los psicofármacos y saber manejarlos disminuye es básico.
- dermatólogo: especialidad Básica en atención primaria; la posibilidad de biopsiar y enviar a anatomía patológica, así como manejar los corticoides.
- reumatólogo: para los dolores generalizados sin causa orgánica objetivable (lo que otros llaman fibromi...) no se puede hacer más que lo que hace el médico de familia, por lo que derivarlos al reumatólogo sólo se hace para "quitarse al paciente demandante de encima"
- traumatólogo: si hay opción de cirugía, de cabeza al traumatólogo (si el paciente quiere y está indicado, claro), pero es que las consultas de traumatología están repletas de personas con dolores crónicos musculares a los que ir al traumatólogo les aporta, como poco, mayor yatrogenia de la debida (yatrogenia = daño provocado por la acción médica).
- oftalmólogo: la de consultas que hay para medirse la presión intraocular, procedimiento que se puede hacer en atención primaria y derivarse si fuera necesario.
- ginecólogo: las citologías se realizan en el centro de salud, con la misma tasa de éxito de laboratorio que en el hospital (y con menor espera); la ecografía se está introduciendo a marchas forzadas en el centro de salud...tiempo al tiempo... los programas de detección de cáncer de mama funcionan de forma complementaria a hospitales/centros de salud en muchas comunidades autónomas...
Los especialistas hospitalarios no estudian subespecialidades de 4-5 años para ver granos/lunares (dermatólogos), dolores omnipresentes sin causa orgánica (reumatólogos), citologías (ginecólogos), fascitis plantares (traumatólogos)...
Pero claro, para eso hacen falta miles de médicos de familia Bien formados (hay muchos, pero hacen falta más)...eso haría que cada uno hiciera su trabajo...y además haría que el sistema público de salud fuera más fácil de sobrellevar económicamente...
Llevar las patologías hasta el punto en el que haya que acudir a un consultor, que es, generalmente, el especialista hospitalario.
Darme cuenta de esto me hace pensar en si no estaremos sobreestimando la necesidad de especialistas para el futuro...es decir...un médico de cabecera que cumpla realmente con su "cartera de servicios" de una forma competente y que a la vez sea totalmente consciente de sus limitaciones para no ejercer de dios salvador de todos sus pacientes sino de lo que tiene que ejercer (de "Su" médico) disminuye de forma increíble el número de pacientes que se derivan a la atención especializada hospitalaria...y como ejemplo enumeremos (que mola más si uno se moja):
- psiquiatra: herramientas básicas de entrevista de salud mental y manejo de técnicas de modificación de la conducta hace que no todo paciente "triste" tenga que ser visto por Salud Mental; conocer los psicofármacos y saber manejarlos disminuye es básico.
- dermatólogo: especialidad Básica en atención primaria; la posibilidad de biopsiar y enviar a anatomía patológica, así como manejar los corticoides.
- reumatólogo: para los dolores generalizados sin causa orgánica objetivable (lo que otros llaman fibromi...) no se puede hacer más que lo que hace el médico de familia, por lo que derivarlos al reumatólogo sólo se hace para "quitarse al paciente demandante de encima"
- traumatólogo: si hay opción de cirugía, de cabeza al traumatólogo (si el paciente quiere y está indicado, claro), pero es que las consultas de traumatología están repletas de personas con dolores crónicos musculares a los que ir al traumatólogo les aporta, como poco, mayor yatrogenia de la debida (yatrogenia = daño provocado por la acción médica).
- oftalmólogo: la de consultas que hay para medirse la presión intraocular, procedimiento que se puede hacer en atención primaria y derivarse si fuera necesario.
- ginecólogo: las citologías se realizan en el centro de salud, con la misma tasa de éxito de laboratorio que en el hospital (y con menor espera); la ecografía se está introduciendo a marchas forzadas en el centro de salud...tiempo al tiempo... los programas de detección de cáncer de mama funcionan de forma complementaria a hospitales/centros de salud en muchas comunidades autónomas...
Los especialistas hospitalarios no estudian subespecialidades de 4-5 años para ver granos/lunares (dermatólogos), dolores omnipresentes sin causa orgánica (reumatólogos), citologías (ginecólogos), fascitis plantares (traumatólogos)...
Pero claro, para eso hacen falta miles de médicos de familia Bien formados (hay muchos, pero hacen falta más)...eso haría que cada uno hiciera su trabajo...y además haría que el sistema público de salud fuera más fácil de sobrellevar económicamente...
18.11.08
Reflexión de Emilienko sobre mucolíticos
Emilienko, residente de Otorrinolaringología nos ilustra con este texto...podéis leerlo en nuestro blog o en el suyo (si hacéis lo primero no dejéis de visitar su blog...merece el tiempo), pero leedlo...fácil, sencillo y para toda la familia.
Todo el mundo ha sufrido alguna vez en su vida la sensación de tener la nariz taponada durante un resfriado común. Es frecuente que acudan a su médico con el objetivo de que se les recete algo para los mocos.
Aparte de los vasoconstrictores nasales en spray o gotas, cuyo uso sin receta (y en ocasiones hasta con receta) desaconsejo, existe un heterogéneo grupo de fármacos, llamados mucolíticos, muy comunes en los botiquines de muchos hogares, que no ayudan para nada a eliminar la mucosidad nasal.
Para los mocos comunes de la nariz, hasta el momento, la evidencia dice que parece que no sirven lo más mínimo y que hay que tener cuidado con sus efectos secundarios. En estos casos, lo aconsejable es hidratación abundante; esto es, beber dos litros de agua al día y mantener un ambiente húmedo.
Sin embargo, esto dice la teoría, a la hora de la práctica las cosas son algo diferentes. Cuando le aconsejas a un abuelito en consulta que se "hidrate abundantemente", te hueles por dentro que no lo va a hacer, que él está acostumbrado desde hace muchos años a beberse un litrito escaso de agua al día y que ahora que está resfriado no va a tomarse dos litros por mucho que tú se lo digas.
Yo no receto mucolíticos; no me parece ético. A pesar de esto, en más de una ocasión me he planteado recetar un mucolítico en sobres tres veces al día, aconsejando diluirlo en un vaso muy grande de agua. Ésta sería una manera efectiva de hidratar a alguien con un resfriado y que es posible que tuviera un cumplimiento superior al simple consejo de "beba usted agua".
No he encontrado ninguna publicación que aconseje recetar mucolíticos para asegurar una buena hidratación; no obstante, me resulta una pregunta que debería ser estudiada para ofrecer una respuesta.
Todo el mundo ha sufrido alguna vez en su vida la sensación de tener la nariz taponada durante un resfriado común. Es frecuente que acudan a su médico con el objetivo de que se les recete algo para los mocos.
Aparte de los vasoconstrictores nasales en spray o gotas, cuyo uso sin receta (y en ocasiones hasta con receta) desaconsejo, existe un heterogéneo grupo de fármacos, llamados mucolíticos, muy comunes en los botiquines de muchos hogares, que no ayudan para nada a eliminar la mucosidad nasal.
Para los mocos comunes de la nariz, hasta el momento, la evidencia dice que parece que no sirven lo más mínimo y que hay que tener cuidado con sus efectos secundarios. En estos casos, lo aconsejable es hidratación abundante; esto es, beber dos litros de agua al día y mantener un ambiente húmedo.
Sin embargo, esto dice la teoría, a la hora de la práctica las cosas son algo diferentes. Cuando le aconsejas a un abuelito en consulta que se "hidrate abundantemente", te hueles por dentro que no lo va a hacer, que él está acostumbrado desde hace muchos años a beberse un litrito escaso de agua al día y que ahora que está resfriado no va a tomarse dos litros por mucho que tú se lo digas.
Yo no receto mucolíticos; no me parece ético. A pesar de esto, en más de una ocasión me he planteado recetar un mucolítico en sobres tres veces al día, aconsejando diluirlo en un vaso muy grande de agua. Ésta sería una manera efectiva de hidratar a alguien con un resfriado y que es posible que tuviera un cumplimiento superior al simple consejo de "beba usted agua".
No he encontrado ninguna publicación que aconseje recetar mucolíticos para asegurar una buena hidratación; no obstante, me resulta una pregunta que debería ser estudiada para ofrecer una respuesta.
11.11.08
Necesidades de Médicos Especialistas
Os dejo un enlance de un articulo que se publico ayer en Diario Médico, donde habla del problema de la distibución de los MIR.
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/profesion/es/desarrollo/1182831.html
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/profesion/es/desarrollo/1182831.html
10.11.08
Pastillas para vivir sano
Se publico ayer en la versión online de New England (sí, la revista con mayor impacto en la medicina actual) un artículo que no deja indiferente a nadie. El título es: "Rosuvastatina para prevenir eventos cardiovasculares en hombres y mujeres con proteína C reactiva (PCR) elevada"...
Traducción: "estudio para probar que podemos dar pastillas para bajar el colesterol a personas que no tengan el colesterol alto, en nombre de la frase de 'es mejor prevenir que curar'"
El estudio consiste en coger a gente con el colesterol normal (dentro de los límites que se consideran normales hoy en día - y que cada día van bajando más y más-) y niveles elevados de PCR (una proteína marcadora de inflamació) y comparar cuántos efectos cardiovasculares (infartos, angina de pecho...) aparecen en el grupo que toma un fármaco para bajar el colesterol comparado con el número de eventos en el grupo que no toma nada.
Los resultados son que el grupo sin tomar nada tiene más efectos cardiovasculares que el que toma el fármaco en cuestión (Rsuvastatina, primo hermano de simvastatina, lovastatina, atorvastatina, fluvastatina...(aleatoriza 4-5 letras, ponle después "statina" y tendrás el que quieras)).
También se ha visto que el grupo que tomaba el fármaco tenía mayor número de personas que desarrollaban Diabetes.
El asunto en cuestión, más allá de número y diferencias significativas es que, cada vez más, los caminos de la prevención se van enfocando hacia una "prevención farmacológica":
- tomar X o Y para prevenir la osteoporosis.
- tomar metformina para evitar ser diabético en el futuro (esto dirigido a obesos hiperlipémicos).
- tomar complementos vitamínicos para prevenir nosebienqué.
- hincharse a actimel para prevenir las infecciones.
Viajamos hacia la simetría en el ciclo vital, igual que en las edades tempranas de los niños se van introduciendo los alimentos, veremos como según envejecemos nos irán introduciendo los medicamentos "para prevenir": a los 45 pastillita para el colesterol; a los 50 pastillita para la tensión y para la circulación, a los 65 sobrecitos para el estreñimiento (añadamos, en el caso de ser mujer, otra a los 50 para la osteoporosis y una más para los sofocos).
Tal vez nos ahorremos tanto pastilleo cuando se invente un fármaco que haga ejercicio y buena dieta sin que tengamos que movernos del sillón...qué mala es la pereza...
Enlaces a los artículos del NEJM:
artículo
editorial
página de la Rosuvastatina (crestor(r)) donde incluso dan un vale (sólo para los EEUU) para ir al médico y que éste autorice tomar el fármaco durante 15 días de forma gratuita...LAMENTABLE...)
Traducción: "estudio para probar que podemos dar pastillas para bajar el colesterol a personas que no tengan el colesterol alto, en nombre de la frase de 'es mejor prevenir que curar'"
El estudio consiste en coger a gente con el colesterol normal (dentro de los límites que se consideran normales hoy en día - y que cada día van bajando más y más-) y niveles elevados de PCR (una proteína marcadora de inflamació) y comparar cuántos efectos cardiovasculares (infartos, angina de pecho...) aparecen en el grupo que toma un fármaco para bajar el colesterol comparado con el número de eventos en el grupo que no toma nada.
Los resultados son que el grupo sin tomar nada tiene más efectos cardiovasculares que el que toma el fármaco en cuestión (Rsuvastatina, primo hermano de simvastatina, lovastatina, atorvastatina, fluvastatina...(aleatoriza 4-5 letras, ponle después "statina" y tendrás el que quieras)).
También se ha visto que el grupo que tomaba el fármaco tenía mayor número de personas que desarrollaban Diabetes.
El asunto en cuestión, más allá de número y diferencias significativas es que, cada vez más, los caminos de la prevención se van enfocando hacia una "prevención farmacológica":
- tomar X o Y para prevenir la osteoporosis.
- tomar metformina para evitar ser diabético en el futuro (esto dirigido a obesos hiperlipémicos).
- tomar complementos vitamínicos para prevenir nosebienqué.
- hincharse a actimel para prevenir las infecciones.
Viajamos hacia la simetría en el ciclo vital, igual que en las edades tempranas de los niños se van introduciendo los alimentos, veremos como según envejecemos nos irán introduciendo los medicamentos "para prevenir": a los 45 pastillita para el colesterol; a los 50 pastillita para la tensión y para la circulación, a los 65 sobrecitos para el estreñimiento (añadamos, en el caso de ser mujer, otra a los 50 para la osteoporosis y una más para los sofocos).
Tal vez nos ahorremos tanto pastilleo cuando se invente un fármaco que haga ejercicio y buena dieta sin que tengamos que movernos del sillón...qué mala es la pereza...
Enlaces a los artículos del NEJM:
artículo
editorial
página de la Rosuvastatina (crestor(r)) donde incluso dan un vale (sólo para los EEUU) para ir al médico y que éste autorice tomar el fármaco durante 15 días de forma gratuita...LAMENTABLE...)
2.11.08
Separar grano y paja
Me hallo últimamente más embebido de lo que me gustaría en el apasionante mundo del tratamiento de la diabetes; aparte de lo que esto me aporte en lo relativo a conocimientos sobre esta enfermedad, estoy aprendiendo mucho más en torno al funcionamiento comercial/terapéutico de las grandes enfermedades (diabetes, hipertensión...en general todo lo que tenga que ver con los factores de riesgo cardiovascular).
En los últimos años el arsenal terapéutico en estas enfermedades está creciendo a marchas forzadas; de estas novedades, se pueden contar ocn los dedos de una mano las que pueden tener utilidad real para algún paciente; un ejemplo de esto es el de la famosa insulina inhalada; cuando ésta se comercializó los medios de comunicación se hicieron eco de su salida al mercado, viéndola como un gran avance que haría que los diabéticos pudieran dejar de pincharse diariamente (cosa que tiene que ser ciertamente molesta, sin duda); lo que no se contaba en ningún sitio era que la administración de esta insulina tenía bastantes condiciones para poder ser realizada (no haber patología pulmonar, ajustar la dosis cuando hubiera algún resfriado,...)...unos meses después de su comercialización, la casa comercial (Pfizer) anunció la suspensión de la fabricación de esta insulina por motivos exclusivamente comerciales (malos resultados económicos)...unas semanas después se conocían los datos de un estudio que correlacionaba el uso de esta insulina con el aumento de cáncer de pulmón en los pacientes tratados con ella...
Esto no es sino un ejemplo de cómo fármacos novedosos se introducen en el mercado de forma apresurada, sin que haya una suficiente evaluación de su perfil riesgo/beneficio...
...y mientras tanto tendremos que seguir buceando en la insondable maraña de nuevos fármacos para que no se nos escapen aquellos que puedan aportar algo a los pacientes que puedan beneficiarse de ellos (y también para proteger a nuestros pacientes de la introducción y el uso prematuro de fármacos no estudiados suficientemente).
En los últimos años el arsenal terapéutico en estas enfermedades está creciendo a marchas forzadas; de estas novedades, se pueden contar ocn los dedos de una mano las que pueden tener utilidad real para algún paciente; un ejemplo de esto es el de la famosa insulina inhalada; cuando ésta se comercializó los medios de comunicación se hicieron eco de su salida al mercado, viéndola como un gran avance que haría que los diabéticos pudieran dejar de pincharse diariamente (cosa que tiene que ser ciertamente molesta, sin duda); lo que no se contaba en ningún sitio era que la administración de esta insulina tenía bastantes condiciones para poder ser realizada (no haber patología pulmonar, ajustar la dosis cuando hubiera algún resfriado,...)...unos meses después de su comercialización, la casa comercial (Pfizer) anunció la suspensión de la fabricación de esta insulina por motivos exclusivamente comerciales (malos resultados económicos)...unas semanas después se conocían los datos de un estudio que correlacionaba el uso de esta insulina con el aumento de cáncer de pulmón en los pacientes tratados con ella...
Esto no es sino un ejemplo de cómo fármacos novedosos se introducen en el mercado de forma apresurada, sin que haya una suficiente evaluación de su perfil riesgo/beneficio...
...y mientras tanto tendremos que seguir buceando en la insondable maraña de nuevos fármacos para que no se nos escapen aquellos que puedan aportar algo a los pacientes que puedan beneficiarse de ellos (y también para proteger a nuestros pacientes de la introducción y el uso prematuro de fármacos no estudiados suficientemente).
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Estos fármacos, los mucolíticos, hasta el momento han demostrado utilidad en: