Yatrogenia, la enfermedad del curar

El término yatrogenia hace referencia al daño producido por los actos médicos (básicamente). No hay que confundirlo con negligencia, sino que la yatrogenia en parte es algo inherente a la profesión médica, con toda acción viene de la mano un efecto que puede ser en parte negativo para la salud del paciente.

En la guardia de anoche (o de hace unas horas, según se mire) vi dos claros ejemplos de yatrogenia:

- hombre de 55 año sal que el día anterior le habían hecho una biopsia de la próstata; acude a urgencias con 39'5ºC de fiebre y malestar generalizado...

- mujer de 70 años con dolor en el epigastrio (donde se localiza topográficamente el estómago) tras tratamiento para su dolor de rodillas con dexketoprofeno (el "maravilloso" enantyum)...

Pero no sólo los efectos secundarios de los medicamentos o las intervenciones instrumentales pueden causar daño; el simple contacto con el médico ya puede ser dañino; los consejos sin conocimiento que se adoptan por parte del paciente como si fueran dogmas de fe, las pruebas diagnósticas que detectan un falso positivo y generan una enfermedad que realmente no está presente, las medidas sobre la población que se introducen sin tener seguras sus repercusiones, el médico que le receta a un paciente un fármaco cuyos efectos secundarios desconoce tan sólo porque es el que le entra por los ojos cada vez que coge su carpeta o usa su boli pero en realidad desconoce sus efectos secundarios y su mecanismo de acción...

Además, a esto añadimos que en nuestra mente secuencial, para paliar un síntoma añadimos otra intervención nueva...2 clásicos:

- si aparece tos en el contexto de un tratamiento con un IECA (fármaco para la tensión) se da un antitusivo; si el antitusivo da estreñimiento se da un laxante (3 fármacos en vez de simplemente cambiar el primero).
- si llega el verano y se me hinchan las piernas y orino mucho por la noche, en vez de pensar en si dentro de mi tratamiento está el amlodipino (otro fármaco cardiológico), le ponemos un flebotónico o un diurético...

y es que a veces deshacer o no hacer también es un arma terapéutica muy válida

Identificando el momento (segunda parte y cierre).

y el paciente del que os hablaba en el anterior mensaje murió; al llegar a la planta a las 08:20 de la mañana sobre la mesa había un electrocardiograma plano con la palabra "exitus" escrita sobre él.
Fuimos a hablar con la familia; la mujer del paciente sólo sabía decir que ella quería que hubiera muerto en casa, que no quería ver pasar el cuerpo de su esposo amortajado por el pasillo del hospital.

Estas situaciones se dan porque, como bien dice Emilienko, no se habla claro; los pacientes deben saber que si van al hospital con un familiar que está moribundo, seguramente acabe muriendo allí, porque la limitación del esfuerzo terapéutico es algo que no se estila en muchos centros. Por otro lado, los médicos (principalmente los de Atención Primaria) deberían saber que cuando un paciente ya no puede más que tirar la toalla, si la familia quiere que muera en casa no debe insistir en que precisa traslado a un centro hospitalario.

Morir dignamente es mucho más que un gotero con mórficos; morir dignamente es, dentro de las posibilidades y entre muchas otras cosas, decidir cómo morir.

Identificar el momento

Los meses de enero y febrero los paso rotando por un hospital llamado El Tomillar, antiguo hospital de tuberculosos, con cierta mala fama entre las personas mayores del área sanitaria por tener la idea de que allí es donde "oba la gente a morir" (y así fue en su momento). Actualmente, en ese hospital hay, entre otras cosas, una Unidad de Continuidad Asistencial, que viene a ser el punto de encuentro entre la atención hospitalaria y la Atención Primaria en pacientes pluripatológicos (con hipertensión, cardiopatía isquémica, ictus, diabéticos, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria,..., vamos, libros de medicina andantes).

Este servicio (que es en el que estoy rotando estos dos meses) tiene una tasa de fallecimientos del 25% de los ingresos, lo cual marca la manera de afrontar a los distintos pacientes.

Los médicos que tratan a estos pacientes hablan de diagnósticos, fármacos y síntomas, pero también de limitar el esfuerzo terapéutico, de paliar el dolor, de acompañar a la familia...

Estos días tenemos a un paciente que está balanceándose sobre la fina línea entre el "es" y el "fue"; su mujer quiere que muera en casa, y nos pide que cuando le queden unas horas le avisemos para pedir el alta y llevárselo a casa. Ojalá pudiéramos saber cuándo va a rendirse el organismo; ojalá pudiéramos decirle a esa mujer que puede irse a casa, que su marido no va a sufrir allí; ojalá pudiéramos hacerle entender que en este campo no afirmamos nada con certeza...

Y es que es ciertamente difícil identificar el momento en el que no sólo no hay marcha atrás, sino que hacia delante ya sólo queda un precipicio insalvable.

El tiempo pasa, yo sigo firmando las altas

Hace casi un año entró en vigor un Real Decreto por el cual se reguló la actividad y la responsabilidad de los MIR durante su residencia; el punto estrella era aquél que decía que los MIR de primer año (R1) debían tener sus altas y pruebas complementarias visadas por el médico que les estuviera tutorizando.
En teoría, los hospitales y centros de salud, principalmente los servicios de urgencia (dado que es allí donde los residentes llevan una mayor carga asistencial) debían adecuar su funcionamiento desde el momento en el que el Real Decreto entró en vigor, y algunos así lo hicieron, pero en una pequeña gran región, al sur del reino de España, una Comunidad Autónoma llamada Andalucía resistía contra los designios del Ministerio de Sanidad, y sacó una moratoria, retrasando la entrada en vigor de dicho Real Decreto un año.
Ya está llegando a su fin el año de moratoria y en muchos hospitales la cosa sigue igual; en el mío particularmente, estamos 4 residentes de primer año con un médico adjunto que ejerce de consultor al que preguntarle todo aquello que dudemos. El hospital quiere reformar el sistema y poner a un médico adjunto con cada residente de primer año, y quiere hacerlo sin gastarse ni un euro más que lo que ahora gasta (es decir, que quiere decir que quiere hacerlo, pero no Quiere hacerlo).
Pasarán los 4 meses que nos quedan de R1 y no creo que nada haya cambiado, seguiremos llevando el peso asistencial de las guardias de la puerta de urgencias y, salvo catástrofe, no habrá excesivos problemas,..., lo que tampoco habrá es la posibilidad de que aprendamos de una forma distinta a la de "aprender a hostias".
Cierto es que somos médicos y tras 6 años de carrera deberíamos poder atender pacientes con total soltura, igual de cierto es que la carrera en las facultades de Medicina de España son un gran aporte teórico y un nulo aporte práctico (y la parte teórica bastante poco crítica, ciertamente).

Mientras todo cambia, los que ya estamos en el camino nos empeñaremos en que los que vienen (venís) tras el examen del MIR que se hace este sábado tengan una mayor supervisión docente por parte de todos.

Carta al olvido

Hipotética carta de pareja en el contexto inicial de un "déficit cognitivo"...

Antes de que tu mente quede vacía de mi imagen, recuerda que existo.

Que una vez atravesamos un océano (juntos aún sin saberlo) y fundamos una familia. Que solíamos pasear por el parque, ir al mercado y comprar el periódico a diario.
Que me amaste hasta que dejaste de saber lo que era eso y yo te amé para intentar que lo recordaras.

Graba en tu mente de forma indeleble las reuniones familiares, las comidas con nuestro grupo de amigos y los viajes que hicimos aprovechando el tiempo que la vejez nos brindaba.

Perdona por adelantado mis malas reacciones cuando yo también olvide que tu olvido no es voluntario ni denota falta de interés.
Igualmente perdona si con el paso del tiempo deseo (muy) en mi interior que todo esto acabe, pero tan sólo pensar en que no me (re)conozcas a mi ni el tiempo que hemos tenido juntos me hace perder un trozo de vida.

Por último debes saber que cuando los años y la vida estropeen tu memoria, yo haré sus funciones, aunque sé que no podré contener el llanto cuando tenga que re-cordarme a mi mismo.

Y la Federación Española de Estudiantes de Medicina para la Cooperación Internacional quería contarnos que...

www.ifmsa-spain.org

Desde IFMSA-Spain queremos condenar sin matices el ataque de las fuerzas armadas israelíes sobre la población de la franja de Gaza, manifestando nuestra absoluta repulsa ante la violencia indiscriminada que se está ejerciendo sobre civiles, ancianos, mujeres y niños, y la devastación de sus hogares, escuelas y hospitales.

Creemos firmemente que un ataque de estas características es imposible de justificar bajo ninguna circunstancia y que merece el calificativo de terrorismo de Estado. La política de Israel para con el vecino pueblo palestino desde el comienzo del conflicto adquiere magnitud de genocidio, y debe ser condenada y rechazada como tal.

Tenemos la convicción de que una solución no violenta es posible pero, además de la voluntad de una convivencia pacífica por ambas partes, es necesaria la estabilidad económica y política de los pueblos israelí y palestino para alcanzar una salida. Por ello conminamos a Israel y a la comunidad internacional a que reconozcan el Estado Palestino, cese todo bloqueo económico y físico, y se contribuya al desarrollo de unas condiciones de vida digna para el pueblo palestino.

Asimismo instamos a la Unión Europea a expresar activamente su rechazo ante semejantes violaciones del Derecho Internacional y de los Derechos Humanos.

Por último, queremos recalcar que los medios de comunicación tienen un papel activo y de decisiva importancia en el desarrollo y posible resolución del conflicto. Consideramos por ende que la información debe ser veraz, completa y coherente con la Historia, para evitar una interpretación parcial e incorrecta de la situación.

Somos conscientes de que en el futuro la Historia se preguntará por qué permanecimos impasibles ante este genocidio. Nosotros ya nos lo preguntamos.