¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria en España?

Hemos repetido en muchas ocasiones que la Atención Primaria de nuestro país está infrafinanciada, infradotada de recursos materiales-competenciales-profesionales, falta de prestigio poblacional y ausente de interés desde los ámbitos de la meso y macro gestión. Además, durante los años de la crisis económica estos problemas se han hecho más acusados, de modo que hay quien se pregunta cómo es posible que el nivel asistencial que más útil podría ser para suavizar las desigualdades sociales en la asistencia sanitaria haya sufrido tremendo declive en los momentos en los que la necesidad social de su impulso era más importante.

Una de las causas principales para la amplificación de estos problemas es que, por lo general, el sistema sanitario navega a la deriva sin que nadie ponga coto a las expansiones o contracciones de los diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, sin que nadie desde los ámbitos de meso y macrogestión tome decisiones que puedan suponer algún acto de coerción o enemistad con algún colectivo.

Esa inacción desde los cargos políticos y de gestión hace que sean las presiones internas y externas las que acaben configurando la situación de los servicios de salud, con independencia de su capacidad para cumplir los principios fundamentales de los sistemas públicos de salud (a saber: mejora de resultados en salud, protección financiera del usuario, capacidad para dar respuesta a los reclamos de la población y gestión eficiente de los recursos). Acerca de esas presiones externas e internas ha publicado un informe recientemente el King's Fund titulado "Understanding pressures on general practice" (que en nuestro contexto sería "Comprendiendo las presiones sobre la Medicina de Familia"); en el informe se comenta que si bien la infrafinanciación y la poca atención puesta a la gestión de profesionales y la inversión en fuerza de trabajo (muy recomendable este otro documento de Nuffield Trust acerca de este tema), las presiones fundamentales para el funcionamiento de la Atención Primaria proceden de un entorno altamente cambiante al cual han contribuido la multimorbilidad y el aumento de pacientes crónicos complejos, pero también la tendencia a pasar de un modelo de asistencia básicamente hospitalario a uno que preste más servicios en el domicilio y la comunidad del paciente.

El documento del King's Fund identifica prioridades a corto plazo y acciones que deberían plantearse en el largo plazo, siendo ambos grupos de medidas notablemente extrapolables a la situación de la Atención Primaria en nuestro país. Como medidas necesarias en el corto plazo señalan (hacemos una adaptación al sistema de organización de nuestro país):

• Dar apoyo a los centros de salud para implantar técnicas que mejoren la calidad y los servicios prestados.
• Acelerar la incorporación de tecnologías y formas de organización del trabajo que ayuden a gestionar la demanda de forma más efectiva, incluyendo aspectos como el triaje telefónico o las consultas por e-mail.
• Impulsar en atención primaria un mayor desarrollo de la organización de los profesionales, no solo a través del personal de enfermería, farmacia y ayudantes médicos, sino también a partir de nuevos roles.
• Reducir la carga burocrática de los centros de salud.
• Colocar la Atención Primaria en el centro de los planes de sostenibilidad y transformación, para asegurar que la voz de la medicina de familia será escuchada y atendida cuando se desarrollen planes para gestionar los incrementos presupuestarios del sistema de salud.
• Apoyar a los pacientes en el uso racional y adecuado del sistema a través de mejores señalizaciones y facilitando que los pacientes puedan hallar solución a sus demandas no solo a través de los médicos de familia sino también a través de otros profesionales; fomentar el acceso a otros recursos tales como la prescripción social.

Desde el punto de vista de las medidas que afrontar en el largo plazo se señalan las siguientes: 

• Subsanar las actuales deficiencias en materia de datos e inteligencia sanitaria que han permitido que la actual crisis de la Atención Primaria se produjera; esto incluye informar de las tendencias en actividad y desempeño de la Atención Primaria de la misma manera que se ha hecho para algunos sectores de la actividad y desempeño hospitalarios.
• Los sistemas locales de salud deben poder desarrollar innovaciones en los modelos de Atención Primaria que posteriormente puedan ser expandidos.
• Los nuevos modelos de Atención Primaria deben permitir a sus médicos de familia y a su equipo coordinarse con la población local, adjudicándoles recursos en forma de tiempo, dinero, habilidades y una relación más cercana con los equipos de atención secundaria y comunitaria.
• Desarrollar una estrategia de gestión de profesionales que fomente un modelo más sostenible para los médicos de familia y sus equipos, promoviendo y reconociendo la existencia de cambios en las preferencias profesionales de los médicos de familia.

Muchas de estas medidas incurren en un problema que hace que difícilmente puedan ser aplicadas en nuestro medio con el actual modelo político-gerencial: implican posicionamientos incómodos en relación con las competencias y las fuerzas de trabajo.

Estos posicionamientos incómodos pueden suponer limitar la capacidad de prescripción de tratamientos prolongados mediante receta electrónica por parte de los médicos del hospital y hacer que sean los profesionales de medicina de familia quienes "validen" estas prescripciones (y las asuman como propias); así mismo puede suponer disminuir la capacidad para realizar determinadas derivaciones inter-especialidades sin que el paciente pase por Atención Primaria o hacer que determinadas unidades que en muchos lugares dependen de Atención Hospitalaria pasen a formar parte de la Atención Primaria (las Unidades de Cuidados Paliativos son un ejemplo en algunos lugares).

La práctica totalidad de las innovaciones organizativas en nuestro país se producen sin mirar a la atención primaria (Centros Hospitalarios de alta Resolución, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Unidades Intercentros) o con la Atención Primaria como invitada de lujo que forma parte del entramado estructural pero sin que se ubique en ella el núcleo de poder (Áreas de Gestión Sanitaria y otras redes integradas de salud). Esto hace pensar que las personas encargadas de diseñar los futuros posibles de nuestro sistema sanitario son incapaces de pensar un futuro sin que la batuta sea tomada por los centros hospitalarios (o sus homólogos funcionales según el hospital se va transformando) pero sí son capaces de pensar el futuro sin Atención Primaria (o tal vez no piensen nada pero permitan como colaboradores necesarios la evolución de esta asimetría de poderes financieros, funcionales y profesionales). Si la definición de los nuevos modelos de asistencia no se hace poniendo a la Atención Primaria (y loquesea que ésta signifique de aquí en adelante) en el centro es posible que mañana la Atención Primaria no exista.

Si realmente nos creemos que las consultas de medicina de familia cada vez están más llenas de pacientes pluripatológicos complejos y que cada vez más servicios sanitarios han de ser prestados en los ámbitos de cercanía del paciente, creyendo además que son la medicina y la enfermería familiar y comunitaria las que deben ser ejes fundamentales de gestión de estos cambios epidemiológicos (en el ámbito asistencial, en el no-asistencial es otro tema), las decisiones que se tomen deben ir encaminadas a dar más recursos-competencias-capacidades a estos profesionales.

Tu cáncer te lo cura Zara: Sistema Nacional Patrocinado de Salud.

A menudo nos encontramos con jornadas, artículos y folletos propagandísticos que hablan de cómo fortalecer la colaboración-público-privada (dicho rápido y sin respirar) en el ámbito sanitario. Esa misma colaboración público-privada que ha hecho que en España la sanidad privada sea un sector que funciona con un fuerte dopaje institucional (en forma de conciertos y similares) y que, aunque sea menos fomentado, ha hecho que la sanidad pública sea un ente inane por la fuerte restricción presupuestaria (la de siempre, pero especialmente la que en los últimos años ha disminuido el gasto en un 20%) pero que utiliza para complementarse algunas interacciones con la privada que ahora comentaremos.

Esta introducción nos ha venido a la cabeza tras leer el siguiente titular (que encabeza esta noticia):

En el titular se les ha olvidado poner que será la Fundación Amancio Ortega (es decir, el ente encargado de lavarle la cara a la imagen de Zara) quien pagará 40 millones de euros para que el Sistema Andaluz de Salud cuente con esos aceleradores lineales para radioterapia.

Nos encontramos entonces con una realidad singular:

• Una fundación que ejerce de brazo para la responsabilidad social corporativa de una empresa privada (o de su dueño-fundador) dona dinero de forma desinteresada (ejem, ejem) y de esa manera muestra el compromiso que tiene con la sanidad pública y con la salud de la población española.
• Lo dona a un sistema sanitario público; la presidenta de la Comunidad Autónoma en cuestión se despacha con e lsiguiente posicionamiento:
• Susana Díaz, que ha agradecido el "compromiso social" de la Fundación Amancio Ortega con el sistema sanitario público andaluz, ha destacado su compromiso presente y futuro con la sostenibilidad del sistema, que -en su opinión- es el "orgullo" de los andaluces y una garantía de igualdad de oportunidades.

El problema es que más allá de lo que sale en la foto de la noticia existen otras dos realidades que ayudan a entender mejor lo que ocurre:

• El Sistema Andaluz de Salud recibe esos 40 millones de inversión pero Andalucía es la Comunidad Autónoma con un menor gasto sanitario por habitante desde hace años; no solo esto, sino que es de las CCAA que más recortes ha aplicado en este sector desde el inicio de la crisis económica. Cuando se pregunta el porqué, los argumentos oscilan entre (I) la insuficiente financiación vía transferencias de recaudación impositiva que les llega desde el Gobierno Central y (II) la maravillosa gestión económica realizada a nivel regional que les permite dar mejores servicios que nadie en el país con la menor financiación de todas.
• Una fundación vinculada a una empresa sobre la que han caído mil y una acusaciones de montar un entramado societario complejo para pagar menos impuestos en España de los que le corresponderían si actuase sin hacer sobreesfuerzos para evadir los miniesfuerzos del fisco español.

Resumiendo, y por si no hubiese quedado muy claro: Zara da limosnas, a través de su fundación, a una Sanidad Pública que en parte está infrafinanciada porque las grandes empresas evaden contribuir a financiarla vía impuestos. El eterno dilema: caridad frente a justicia social (o su representante en el mundo fiscal, la justicia tributaria).

Este modelo de interacción público-privada según el cual los servicios sanitarios públicos adquieren material clínico para uso diario que, de ser necesario, debería ser financiado por los presupuestos de los servicios de salud es algo relativamente frecuente y que tiene su expresión más común en dos fenómenos que explicaremos a continuación:

• Las becas de investigación y la actividad clínica: en algunos Servicios Autonómicos de Salud (Andalucía es un ejemplo de ello) una de las pocas posibilidades que un médico joven recién terminada la especialidad lograra un trabajo en un hospital era por medio de una beca de investigación que bien podía hacer que se dedicara a la investigación o bien haría que se dedicara a hacer trabajo clínico con la investigación como excusa. Generalmente esas becas son vehiculizadas por una Fundación de Investigación con titularidad pública, pero en muchas ocasiones los fondos son estrictamente privados (empresas farmacéuticas, de diagnóstico, aseguradoras, ...). Esto nos lleva a una situación en la cual la infradotación de personal contratado por los cauces habituales (bolsa de trabajo, oposición, concurso, loquesea) se ve sustituida por la dotación de personal para investigación cubriendo tareas asistenciales y con criterios de selección que pueden bypassear los mecanismos estandarizados (que nos gustarán más o menos -casi siempre menos-, pero son los mismos para todo el mundo).
• El posicionamiento de medicamentos y la subvención privada a hospitales públicos: uno de los mecanismos que tiene la industria farmacéutica para posicionar sus medicamentos es regalarlos (venta a coste 0€) a los hospitales para que estos se vean incentivados en su uso y los receten para cuando el paciente sea dado de alta, de modo que el hospital no gasta nada en esos medicamentos y ese gasto se ve transferido a la Atención Primaria que tiene que lidiar con medicamentos de alto coste (generalmente), crónicos y cuya indicación tal vez no sea muy adecuada al entrar el factor coste en una ecuación que es distinta a la del hospital (porque el factor coste se ha visto eliminado en ese nivel). Este método de introducción de nuevos medicamentos y expansión de su uso tiene tantos incentivos perversos que uno no sabe por donde empezar, así que nos quedaremos en subrayar que es otra forma de subvención de un sistema infradotado por parte de una industria que, en este caso, ni siquiera está aliviando los costes del sistema, sino que está financiando a una microparte del mismo (hospital) para sobrecargar económicamente a otra parte del conjunto (Atención Primaria).

Cuando la filantropía empresarial entra en unos sistemas públicos de salud que han reducido su financiación hasta los límites de la sostenibilidad externa el mango de la sartén no está en las instituciones.

Carne y cáncer: una carta a la directora...

Hace unos meses la IARC (International Agency for Research on Cancer) publicó un documento sobre carnes rojas y carnes procesadas que hizo que cundiera el pánico en el escenario mediático internacional (¿o deberíamos decir occidental?). A raíz de eso escribimos alguna cosa en prensa (Ver "De carnes, cáncer y el papel de los Estados") y Usama y yo enviamos a Gaceta Sanitaria una carta que ya se puede leer online, con el título de "Cáncer y consumo de carne: más allá de los estilos de vida individuales")

Copiamos a continuación la parte final de la carta a la directora:

"...la interpretación de los posicionamientos de la IARC por parte de los medios de comunicación posiciona el cáncer como la referencia para determinar la salubridad de los alimentos. Al colocar el cáncer en el centro de la medición de los resultados en salud estamos determinando qué problemas de salud serán abordados por las políticas de salud pública. En otras palabras, el consumo de carnes procesadas está ligado tanto a la enfermedad cardiaca como al cáncer, pero solo esta segunda relación es sujeto de evaluación y alarma pública.
En resumen, necesitamos una perspectiva poblacional a la hora de interpretar las recomendaciones de agencias de investigación como la IARC. Las influencias distales sobre la dieta, los efectos sociales de nuestro actual sistema alimentario y el reconocimiento de los efectos sobre la salud de los patrones dietéticos son factores que deben ponderarse adecuadamente, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los investigadores."

(enlace al texto completo) 

Resumiendo, otro intento de mirar a las realidades planteadas en términos individuales (o colectivos en forma de agregación de individualidades) de una forma más interconectada y salubrista.