Activistas de retaguardia. Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto).
[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]
El viernes en la rueda de prensa tras el Consejo de Ministros una de las medidas principales que fueron anunciadas fue la desindexación de algunas partidas relacionadas con la función pública (traducción: pensiones, salarios de funcionarios y probablemente salario mínimo interprofesional dejarán de subir según sea el IPC de cada año).
Algunos podrían decir que es una medida lógica en un contexto de austeridad y mil y una cosas más de eso que dicen los que se olvidaron hace tiempo de las personas y siguen haciendo como que saben de economía a golpe de palabra esdrújula (sin hablar de los sólidos de los argumentos económicos de dicho planteamiento)... el problema es que en estos días hemos podido leer que hay un colectivo al que sí le van a aplicar la actualización de los pagos según el IPC... el colectivo de las empresas privadas que asuman la dirección de los centros hospitalarios públicos de la Comunidad de Madrid cuya gestión va a ser privatizada.
Esto es, mientras los hospitales de gestión pública directa ven año tras año cómo se disminuyen sus fondos y se plantean un futuro cercano en el que tendrán que ver cómo repercute sobre ellos el plan del Gobierno central de disminuir un 21.5% el gasto sanitario público (ver tabla extraída del plan de estabilidad 2012-2015) verán cómo, por contrato, los hospitales de gestión privada reciben más fondos año tras año.
Hay quien insiste en comparar las reformas sanitarias del gobierno actual con una teórica deriva hacia el modelo sanitario liberal de los Estados Unidos... desde nuestro punto de vista esta comparación es profundamente errónea; el modelo hacia el que vamos es el de unas empresas gestionando un servicio (y bien) público con dinero público que les sirve de red para garantizar los beneficios incluso en tiempos de crisis... el Estado como estabilizador, potenciador y garante de los beneficios de empresas privadas con ánimo de lucro mientras exprime los centros de gestión pública directa que aún quedan funcionando.
El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de bajo riesgo según su oncogenicidad.
La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.
No existe aún ningún estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero. Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3.
Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.
La relación coste-efectividad de la vacuna dependerá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnóstico precoz mediante citología y detección de VPH.
Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la duración de su protección, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.
El coste de oportunidad de la introducción de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la "disponibilidad a pagar" del sistema sanitario puede verse reducida.
Sería deseable desarrollar estrategias de abordaje de los problemas de salud de la mujer desde una perspectiva más amplia, sin caer en reduccionismos microbiológicos que pueden incrementar las desigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se quieren solucionar.
Más en el artículo publicado hoy en la revista AMF (texto en abierto), con la autoría de Enrique Gavilán y mía, y con la inestimable ayuda de Rafa Cofiño y Laura Jiménez.
Hace un año publicamos esta entrada sobre el tema en el blog de la Unidad Docente de MFyC de Sevilla (que tristemente nunca llego a despegar)
En estos días en que muchos compañeros dilucidan su futuro por los próximos años y en muchas ocasiones para toda la vida, volvemos a ella. ¿Cómo se decide que numero de plazas oferta cada especialidad? ¿Y el numero de plazas totales?
Y a ustedes, ciudadanos, pacientes, médicos, residentes, estudiantes, ¿que les parece todo esto?
Algo debe andar mal en nuestro sistema
sanitario delosmejoresdelmundo (todo, dirán algunos). Y no me refiero a
los problemas económicos, las reflexiones sobre la sostenibilidad del
sistema, los recortes que se nos vienen encima y todos los problemas más
o menos recientes derivado de La Crisis. Estoy hablando de un problema
anterior, que viene de muy atrás y que en las circunstancias actuales se
está haciendo más patente.
Por un lado, todos conocemos los
problemas que encuentran muchos de nuestros compañeros cuando acaban la
residencia para acceder al mercado laboral: contratos de un mes o de
días, contratos de guardias, condiciones más que precarias y en muchos
casos simplemente el paro. Y por otra parte, conocemos las dificultades
que tienen en muchos centros de salud (especialmente los alejados de los
grandes núcleos urbanos) para completar sus plantillas, recurriendo las
gerencias en muchas ocasiones a profesionales de dudosa capacitación
para el puesto y con una tasa de recambio tan alta que los pacientes no
llegan a conocer a su médico y se quejan frecuentemente de que se lo
cambian continuamente. O sobrecargan a los pocos que tienen deteriorando
enormemente la calidad de la asistencia ¿Que esta pasando? ¿Hacen falta
más médicos en España? ¿Sobran?.
La respuesta probablemente sea “depende
de la especialidad”. Y digo probablemente porque en España no hay datos
exactos sobre el numero total de médicos, la distribución por
especialidades, cuantos de estos están en activo y se dedican realmente a
la asistencia y mucho menos de las necesidades de la población. En un
Ministerio de Sanidad cada vez más vacío de contenido por las
transferencias a las comunidades autónomas, existe una Dirección General
de Ordenación Profesional, Cohesión del Sistema Nacional de Salud y
Alta Inspección que teóricamente debería manejar estos datos, pero en la
practica no existe ningún registro. Si dispone este ministerio de una
herramienta muy potente para ordenar el sistema sanitario: la oferta
anual de plazas de formación sanitaria especializada (las plazas de
MIR). Con una distribución de plazas entre las especialidades acorde a
las necesidades del sistema, estas desajustes podrían corregirse a medio
plazo. Pero si no se conoce el numero de médicos en activo ni su
distribución por especialidades, ¿como se determina que plazas se
ofertan?
De la siguiente manera: el Ministerio
tiene un órgano asesor por especialidad, las Comisiones Nacionales
(CNE) en las que están representadas las sociedades científicas, el
ministerio de sanidad, el de educación, el colegio de médicos y los
residentes. Cada año estas Comisiones estudian las necesidades de nuevos
especialistas y hacen una propuesta al ministerio. Por otro lado, las
comunidades autónomas, según su capacidad formativa y sus necesidades,
hacen su propuesta. El ministerio valora ambas y establece la oferta
definitiva de plazas. Esa es la teoría. En la practica, desde hace años,
el ministerio ha desestimado la propuesta de las comisiones y la oferta
definitiva es la de las comunidades autónomas sin mover una sola plaza.
¿Y como determinan su propuesta las CCAA? Pues según las necesidades a
cortísimo plazo de personal, que se cubren con residentes a precio de
saldo. Si por ejemplo el servicio de ORL del Virgen del Rocío de Sevilla
tiene una lista de espera demasiado larga o por la razón que sea, la
necesidad de abrir una nueva consulta, no se contrata a un especialista
en ORL (que sería más caro). Se solicitan mas residentes que salen más
baratos y se les pone a pasar consulta. Se soluciona el problema por
unos años y después ya veremos. Se produce así un efecto doblemente
perverso: cada vez se forma a mas especialistas y cada vez se contratan
menos, saturándose por completo el mercado de trabajo.
¿Y que pasa con los médicos de familia?
En consonancia con la escasa importancia que dan los servicios de salud a
la medicina de familia, los consejeros escuchan a los jefes de servicio
de los grandes hospitales pero hacen oídos sordos a las gerencias de
atención primaria y a las Unidades Docentes de Medicina Familiar y
Comunitaria. Por esta razón, el fenómeno antes descrito no se produce
con las plazas de médico de familia, que por algún sitio hay que
controlar el gasto. Luego ya contratarán médicos sin especialidad o con el
titulo convalidado por el articulo 33.
El resultado este año ha sido
especialmente llamativo. Ante la propuesta de reducir plazas de
residentes de la mayoría de CNEs, que en algunos casos como la de
nefrología o la de alergología era reducir a la mitad en toda España,
el ministerio ha mantenido los números desorbitados de los últimos años.
Y las únicas especialidades que habían propuesto un aumento (familia y
pediatría) han sido las únicas que han visto reducirse sus plazas.
Año
Médicos titulados
Plazas ofertadas
Plazas ofertadas MFyC
(porcentaje del total)
2004-2005
4009
5480
1682 30.69%
2005-2006
4211
5804
1700 29.29%
2006-2007
4064
6048
1771 29,28%
2007-2008
3951
6517
1859 28,52%
2008-2009
3841
6797
1892 27,83%
2009-2010
*
6948
1904 27,40%
2010-2011
*
6881
1919 27,88%
2011-2012
*
6985
1860 26,63%
La proporción de especialistas en
medicina familiar y comunitaria, según todas las recomendaciones
debería ser un 50% del total de médicos del sistema nacional de salud
(SNS). Para acercarse a esa cifra a medio plazo las plazas de formación
especializada deberían corregirse en esa dirección cuando precisamente
lo hacen en la contraria convocatoria tras convocatoria. Tras años de
mantener el numero de plazas de MFyC mientras el resto de
especialidades aumentaban sus plazas aceleradamente con residentes carne
de paro o de emigración, este año la proporción es de un escuálido
26,63%.
Y eso pese a la recomendación que había
hecho la CNE teniendo en cuenta el crecimiento demográfico y la
reposición necesaria de médicos de familia por jubilación, muerte,
reespecialización y abandono en un horizonte de 15 años, estimaciones
hechas con los pocos datos disponibles y los cálculos de diferentes
trabajos debido a la falta de información más completa (la propuesta se
acompañaba de una petición al ministerio de recabar estos datos) . Esta
propuesta consistía en un numero total de 5400 plazas de las cuales al
menos 2200 fueran de MFyC
Evidentemente, esto no es un hecho aislado. Obedece a una intencionalidad política de destinar los recursos
(antes con mas liberalidad, ahora los pocos que hay) al hospital en
detrimento de la atención primaria. Ya se sabe que los médicos de de
familia lo aguantan todo, ven 50 pacientes en una mañana, tiene demora 0
y la satisfacción de los usuarios es muy alta, así que mejor meter los
dineros en el hospital que queda mejor en los periódicos (aunque este demostrado ser mucho menos rentable en términos de salud, no electorales).
La solución evidentemente no es aumentar el
numero de plazas de familia hasta alcanzar este 40%, sino mantenerlas y
reducir el resto hasta llegar a esta a esta proporción. Y probablemente
hacer lo mismo con todas la partidas de sanidad dedicadas al hospital y a
primaria. Pese a todos los planes, estrategias, libros blancos y
discursos de ” la primaria como eje del sistema”,en los últimos años de
forma lenta e inexorable la proporción del presupuesto destinado a
atención primaria no ha hecho más que disminuir . En estos tiempos de
recortes sería iluso pedirle a los nuevos gestores de nuestro maltrecho
SNS que aumenten el presupuesto de los centros de salud. Pero si hay
que recortar, por favor recorten de donde es menos eficiente. Y si puede
ser, no a la catalana, por favor.
Advertencia: salubrismo radical de aquí en adelante ;-)
Hace más de 20 años empezó en Cuba un periodo que duraría más de media década y que sacó los colores al mundo occidental que todavía le ríe las gracias a EEUU.
En concreto, este "Periodo Especial", oficialmente denominado "Periodo Especial en Tiempo de Paz", se inició tras la caída (empujada por el FMI) del bloque Soviético que era, por voluntad propia y por voluntades ajenas, el principal agente comercial de Cuba (en vez de petróleo por alimentos podríamos denominarlo azucar de caña por petróleo).
¿Qué ocurre cuando una sociedad se queda en unos meses/años sin petróleo?
Esta suposición, que no deberíamos nunca de descartar a escala global en unas décadas, fue descrita por una ONG con sede en Ohio (Community Solutions, dedicada a explorar soluciones sostenibles y basadas en economías locales a gran parte de los problemas que algún día pueden darse) en su documental "The Power of the Community" (una búsqueda en google os saca el documental subtitulado en Vimeo ;-)).
Recordemos que el desarrollo tecnológico de la última mitad del siglo XX estuvo muy ligado a aquellas innovaciones relacionadas con el petróleo. Y esto supone que evidentemente el transporte motorizado en Cuba pasó a ser casi inexistente (Corto interesante al respecto: "Pedaleando").
Pero además supone otra cosa. Desde mediados del siglo XX la producción intensiva agrícola ha estado alimentada por el petróleo. Bien sea en forma de pesticidas/fertilizantes/otros como en forma de mecanización de la agricultura.
Por lo tanto la situación desarrollada tenía dos vertientes:
Paralización del transporte motorizado
Paralización de la producción agrícola intensiva
Por si no fuera suficiente, EEUU intensifico el embargo (Ley Torricelli) aislando aún más a Cuba del resto del mundo.
¿Cuáles fueron las consecuencias en salud de este periodo?
La disminución de la ingesta calórica y aumento de la actividad física tuvieron un efecto claro sobre la población cubana. Una pérdida de peso moderada en TODA la población (5kg de media). Esta pérdida de peso tiene dos características: afecto (mayoritariamente) a toda la población por igual y afectó a una población previamente bien nutrida. Esto la hace poco comparables con los tres tipos de crisis que conocemos hasta ahora:
Las crisis alimentarias derivadas de guerras: la historia nos dice que algunas crisis, como la Hambruna Holandesa de la 2ª Guerra Mundial , tienen efectos devastadores para la salud, no solo de los que la sufren sino de los que han nacido durante ella.
Los shocks económicos en países comunistas. Rusia. Los hombres rusos todavía no han recuperado la esperanza de vida de los 80. Comparaciones entre el caso cubano y ruso en este artículo (no lo he encontrado en abierto :().
Las crisis económicas actuales, donde la población se ve afectada de manera MUY desigual por esta crisis y por lo tanto se concentran los efectos en menos personas.
Los efectos de una pérdida de peso moderada en la gente son aquellos que nos esperaríamos a nivel individual: disminución de enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad (Diabetes y Cardiovasculares, un 50% y un 33% de descenso de la mortalidad respectivamente). Y eso ocurrió en Cuba, de manera muy marcada durante los años inmediatamente posteriores a la crisis. Para más información sobre estos efectos, el artículo que los exploró hace unos años.
¿Qué hace de Cuba un caso único?
Lo primero, como ya mencionabamos antes, es que se trató de una población donde los efectos de la crisis fueron muy homogéneos. Existen ciertas diferencias por género y edad en la pérdida de peso, pero desde luego son menores y nada comparables con las diferencias que observamos en entornos como el nuestro.
Lo segundo es que se trataba de una población bien nutrida pero con niveles de obesidad relativamente bajos (~11%)
Lo tercero, la respuesta ante la crisis. En el campo de la actividad física, la compra por parte del gobierno de 1.500.000 bicicletas a China (las denominadas 'Forever' en el corto enlazado arriba) y la producción en casa de otro medio millón más. Dos millones de bicicletas para 11 millones de personas. Echad cuentas. En el campo de la alimentación, la organización local comunitaria de agricultura urbana en las grandes ciudades. A pesar de que el gobierno garantizaba un suministro energético a toda la población este se solía tornar insuficiente y fue compensado mediante horti y fruticultura urbana. Para más información sobre estas medidas, el documental enlzado previamente y este artículo son una buena fuente.
Y lo cuarto es el sistema sanitario que atiende a esa población. A mucha gente le suenan campanas cuando oye hablar de las peculiaridades del sistema cubano de salud. Michael Moore grabó un documental comparandolo con el peor sistema sanitario en relación con lo que gasta y en que país está (el de EEUU). Evidentemente lo que pudimos ver en Sicko es la comparación más extrema posible, pero es muy ilustrativa.
Para encontrar una descripción mucho más concreta podemos irnos al documental Salud!, realizado por MEDICC (la asociación para la cooperación en educación médica con Cuba, que edita una revista llamada MEDICC Review, organiza intercambios con profesionales de la salud de todo el mundo, etc). En este documental se describe la acción humanitaria de los médicos que exporta cuba, la de la formación médica que reciben médicos de muchos países en la ELAM y por último, de interés para nuestro caso, la estructura del sistema sanitario cubano. Como gran ejemplo, los especialistas en MGI (Medicina General Integral, el nombre ya nos dice algo no? ;-)), el equivalente a nuestros médicos de familia, que viven en la zona donde trabajan y visitan a muchos de sus pacientes en sus domciilios.
En definitiva, un sistema sanitario completo a nivel estructural, con ciertas deficiencias a nivel tecnológico o material (debido a las restricciones del embargo principalmente) y con mucho personal, que está exportando su modelo a otros países.
¿Y ahora?
Desde el año 2000 el crecimiento económico en Cuba es constante. Reactivada la economía, los niveles de ingesta calórica y de actividad física se normalizaron. Los niveles de obesidad volvieron a la situación pre-crisis en 2001 y para 2011 ya se habían casi triplicado respecto a 1995.
Los efectos en salud fueron inmediatos, con un repunte de la incidencia de diabetes y un aumento de la prevalencia. Además la mortalidad por diabetes ha vuelto a aumentar (un 30%) y la bajada de la mortalidad cardiovascular se ha detenido.
¿Qué podemos aprender de esto?
Ningún país debería de pasar por una crisis así, creada de forma artificial por la política internacional. Pero de esta experiencia se pueden aprender varias lecciones:
Las políticas de transporte activo pueden tener un enorme efecto sobre la población. Las bicis cubanas (que ahora son un símbolo que recuerdan esta crisis), podrían ser nuestras futuras normas de convivencia con ciclistas, nuestras ciudades adaptadas al ciclismo o nuestras aceras caminables o parques paseables.
Estos cambios en el transporte han de acompañarse de cambios en la dieta. El apoyo a iniciativas de cultivo sostenible y comunitario, construcción de mercados, subvenciones a la compra de comida saludable y tasación de comida no saludable pueden suponer buenas oportunidades al respecto.
Para una versión más académica (y centrada en los cambios en factores de riesgo y su efecto en diabetes y enfermedad cardiovascular) de esta historia, el artículo publicado hoy en el British Medical Journal (OpenAccess):
"En muchos países, caminar y andar en bicicleta se consideran comportamientos de clases bajas. En Boston, el Dr. Paul Dudley (famoso cardiólogo y médico personal del Presidente Eishenhower) iba en bicicleta al Massachusetts General Hospital hasta sus 80 años. La ciudad le puso su nombre a un carril bici y actualmente está mejorando sus instalaciones para el aparcamiento de biciletas. Es posible que el Dr. White haya salvado más vidas montando en bici que utilizando su estetoscopio"
El domingo hubo un programa de "Salvados" sobre la industria farmacéutica (se puede ver aquí); tenemos medio preparado un artículo sobre el gasto farmacéutico en España para matizar algunas cosas que se afirmaron en el programa y que podrían no ser del todo ciertas, pero hemos tenido que aplazarlo tras ver las reacciones que el programa provocó en ciertos sectores de médicos.
El periódico (¿?) "redacción médica" ha tenido a bien sacar un editorial (maravillosa forma de que nadie tenga que firmarlo) con el título "Condenados por 'Salvados'" donde dicen maravillas como:
Hacer referencia al término talibán es una suerte de Ley de Godwin de la incultura y pobreza léxica que no hace sino poner la guinda a un artículo que bien agradecerá el patrón que dota a Redacción Médica de lo que los que jugamos a ser científicos llamamos "conflictos de interés" (si no ponen un mísero -nunca vino mejor el término- autor, menos un conflicto de intereses que nos haga entender mejor la opinión del medio). Negar turbias relaciones comerciales desde un medio de comunicación (¿?) con turbias relaciones es una situación que nos parece tan tierna como lamentable.
El programa de Salvados admite mil y una críticas, por supuesto, podríamos enumerar algunas: 1) poca representación de las administraciones sanitarias que son, al fin y al cabo, los que deciden la financiación de los medicamentos, 2)ausencia de las asociaciones de pacientes y sus vínculos con la industria farmacéutica, poca atención a las puertas giratorias que hacen que hoy seas consejero de sanidad y mañana CEO de una empresa farmacéutica..., 3)no estuvieron presentes delante de las cámaras los periodistas sanitarios, responsables de conformar parte del imaginario colectivo en relación con la salud y la medicalización (y la medicamentalización),...
Lo que es inadmisible es que hordas de médicos rebusquen en sus armarios el corporativismo más rancio y apolillado para gritar bien fuerte que "los corruptos son los demás, nunca nosotros". Esta postura que alude a frases como:
"Lo que dijo el programa de Salvados ocurria en los años 90, ya no". (curiosamente esto lo dice gente que en los años 90 colaboraba con aquellas técnicas de "mercadotecnia"... y lo hacen sin sonrojarse -y olé-)
"Ahora está todo muy legislado y Farmaindustria tiene un código de autorregulación que lo hace inviable".
"Lo que ocurre es que la administración no paga la formación continuada de los médicos y entonces hay que "venderse" a la industria".
"A mi me han bajado el sueldo así que tendré que buscarme las cosas por otro lado" (leído en twitter a una médico... ¡pobres pacientes!)
Podríamos decir que existen dos tipos de argumentos; por un lado la huida hacia delante, por el otro la negación.
La huida hacia delante justifica la corrupción médica (sí, es corrupción; lo podemos llamar "corruptelas" para herir menos sensibilidades, como queráis) amparándose en los fallos de las administraciones sanitarias. Esto nos recuerda sospechosamente a la imagen que ya comentamos en este blog y que ilustra la gran capacidad para reconocer la corrupción ajena y la incapacidad para reconocer la propia.
La otra opción es la negación; diciendo que todo es una exageración o diciendo que "eso era antes" y ya no ocurre. Tal vez lo que pasa es que el foco ya no está en gran medida dentro de las consultas de los médicos de familia, sino que ha pasado a los hospitales, a los despachos de los médicos presentes en las comisiones de farmacia... a aquellos lugares donde el control de las administraciones (malignas, que no dejan que la corrupción se lleve a cabo de una manera transparente) es más complicado o ausente. Para confirmar que no todo son imágenes en sepia el British Medical Journal publicó ayer un artículo de título "Los profesionales sanitarios recibieron 40 millones de libras de las compañías farmacéuticas durante el año pasado".
Las formas han cambiado, el fondo y los poderes siguen presentando una conformación similar.
Nosotros siempre nos hemos posicionado firmemente ante la relación de los médicos con la industria farmacéutica y lo seguiremos haciendo. Lo seguiremos haciendo sin insultar, principalmente porque no nos hace falta (sí, y también porque sabemos que llevamos razón, pero hay que parecer humildes y tal).
Corolario: siempre que sale esto a colación Farmaindustria nos recuerda que si se ven irregularidades se deben denunciar...
Estos días (y por días queremos decir meses) se esta escribiendo y hablando mucho sobre tráfico de influencias a cuenta del caso Noos (esa organización sinónimo de lucro) y la imputación (o no) de la infausta Cristina.
Agencia EFE (Visto en El País)
Se han empleado páginas y horas de radio en explicar cómo la bonita estafa de los duques de Palma consistente en transferir dinero de las arcas públicas a sus cuentas privadas, no hubiera sido posible si el Sr Urmangarín no fuera quien es. Si todavía no se lo cree, haga usted la prueba: monte un chiringuito y póngale un nombre que suene a filantropía. Redacte un proyecto para unas jornadas en las que no queda claro que se va a tratar ni que actividades se van a desarrollar. Pídale al alcalde de su pueblo y al presidente de su comunidad varios millones de euros para el proyecto. A ver cuanto le dan si no es usted de la familia del primero de los españoles.
Ahora haga otra prueba. Vaya a su hospital de referencia y dígale a cualquier médico que se encuentre por el pasillo que su madre ha pegado un bajón y pregúntele que día de la semana que viene se la pueda traer para que la vea. Así, sin pasar por su médico de cabecera, sin derivación ni cita, ni ná. La auténtica consulta de pasillo.
Y otro experimento, que solo podrá poner en práctica si algún familiar requiere ingreso hospitalario. Pídale al médico que ingresen a su familiar en una habitación para él solo.
En ambos casos el resultado será el mismo de pedirle al alcalde unos millones para su fundación tapadera. Salvo que sea usted médico o sanitario en general (en algunos casos puede valer haber trabajado el tiempo suficiente en la cafetería del hospital).
Entonces no hay derivación, ni listas de espera, ni compañeros de habitación ruidosos. Podría haber quien interprete que usted, utilizando su posición, habrá conseguido un trato de favor a costa de otro contribuyente cuya revisión, prueba, intervención, o ingreso en habitación individual estaba situada por delante de la de su familiar. Pero usted es de la casa. Todo el mundo lo hace y los trabajadores de Endesa no pagan luz, alguna ventaja tenemos que disfrutar.
Lo mismo pensaba el pobre Urdangarín. Claro que utilizó sus influencias, todo el mundo lo hace y los trabajadores de Endesa no pagan luz (espero que algún trabajador de Endesa este leyendo esto y nos aclare ese extremo). Pues si él tiene una empresa cuyo objeto es recibir subvenciones, ¿que hay de malo en presentarse como el Duque de Palma? "Mira, President Matas, es que soy compañero". " Buenos días, Rita Barberá, yo no tengo cita, pero es que soy de la casa (real)". Lo normal.
Por eso los médicos no nos escandalizamos ante el trato de favor y el tráfico de influencias ni podemos criticar a Urdangarín. Porque lo practicamos a diario y con absoluta naturalidad.
Igual que ningún médico que haya ido a cenar o se haya alojado en un hotel a cargo de una empresa farmacéutica puede criticar a Camps por recibir unos trajes, o al (ex?) marido de la ministra de sanidad por recibir un Jaguar. Cohecho impropio llaman a algunos a las cenas de los laboratorios. Pero eso es otro tema, que siempre estamos con lo mismo. Vean esta noche a Jordi Évole que seguro que lo cuenta con muchas más gracia que nosotros.
Podría decirse que no es lo mismo recibir subvenciones millonarias que enchufar a tu madre para que se salte la lista de espera. Y desde luego cuantitativamente no es lo mismo. Pero ya saben que en este blog somos muy amantes de lo cuali. Y cualitativamente, no hay mucha diferencia.
Existe otra consideración, además de la evidente injusticia que supone este trato de favor. Los sanitarios lo llamamos el síndrome del recomendado , y popularmente alude a la mala suerte o el gafe cuando se trata a familiares o amigos de compañeros, que aparentemente sufren más complicaciones que la población general. El síndrome del recomendado existe, pero no se debe a ninguna maldición ni a ningún suceso paranormal. Cuando te realizan más exploraciones de las necesarias, te mantienen los ingresos por más tiempo y te sobremedican, y además hacen todo esto con un registro deficiente, con consultas de pasillo y sin anotarlo en la historia, no se llama gafe. Se llama yatrogenia y mala praxis.
Y tráfico de influencias.
Los factores que influyen en el desarrollo de una enfermedad son variados y no tienen el mismo peso unos que otros. En 1974 se publicó el informe Lalonde, donde se planteaba que los problemas de salud se veían influidos por una serie de factores (genéticos, medioambientales, estilos de vida y dependientes del sistema sanitario); en la siguiente gráfica se observa la ponderación que se dio a cada uno de esos factores y el peso que representaban en el gasto en salud.
Posteriormente se han desarrollado otros modelos para entender qué factores actúan determinando la salud de poblaciones e individuos (recomendamos ver la presentación de resumen de Rafa Cofiño al respecto), y se han postulado distintas ponderaciones para ver qué factores influyen más o menos.
¿A qué viene hablar hoy de esto? Resulta que en el día de ayer leímos un artículo de Federico Relimpio ("Nuevo tsunami farmacológico en diabetes: No con mis impuestos") en el que hablaba de cómo una nueva generación de medicamentos antidiabéticos amenaza con hacer lo que ya hizo la generación anterior: multiplicar el gasto sanitario público en antidiabéticos orales sin que esto suponga ningún tipo de mejora en la salud de la población con respecto a la medicación previamente disponible (igual -o más- eficaz, más segura y menos costosa) [con respecto a la generación anterior de antidiabéticos podemos leer la presentación que Federico hizo en un congreso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición titulada "¿Puede una sola enfermedad cargarse el Sistema Nacional de Salud?").
Uno de los principales determinantes del desarrollo de diabetes son el sedentarismo y la obesidad. Como podemos observar, la obesidad no se distribuye de forma homogénea en todas las clases sociales, sino que es mucho más frecuente en los trabajadores manuales, mostrando unas diferencias con los trabajadores no manuales que se han ido incrementando en las últimas décadas.
¿Quiere decir eso que si prestáramos más atención al nivel socioeconómico -educación mediante, generalmente- disminuiríamos la prevalencia de diabetes y harían falta menos antidiabéticos orales?
Para responder a esa pregunta vamos a utilizar la "County Health Calculator" (desarrollada dentro del proyecto "County Health Rankings"). Cojamos, por ejemplo, el estado de Arizona, cuya situación en lo relacionado con nivel educativo, nivel de renta, mortalidad, prevalencia de diabetes y costes derivados de la diabetes es la siguiente:
Si incrementamos en un 5% la variable del nivel de renta y de educación, la situación de Arizona sería la siguiente:
Es decir, una disminución de la tasa de mortalidad, de la prevalencia de diabetes y de los costes relacionados con la diabetes.
Ante enfermedades tan complejas y de causa tan multifactorial como la diabetes (o la enfermedad cardiovascular) podemos actuar al final de la cadena (incrementando los costes sanitarios y teniendo poca repercusión en salud, especialmente si se hace con medicamentos cuya evidencia científica es ciertamente limitada) o actuar en los determinantes de la aparición de la enfermedad desde un punto de vista comunitario.
