Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y
tendencias.
Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de
reforma de la Atención Primaria.
La Atención Primaria siempre se
ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad
confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean
intensificadas, tales como[i]
1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización
eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la
asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una
configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales
de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la
participación de las sociedades.
Partiendo de esos tres aspectos,
se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de
la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:
- Rápido desarrollo de las tecnologías de la
información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
- Incremento de las expectativas de los pacientes.
- Restricciones presupuestarias.
- Exigencias por parte de los profesionales
sanitarios.
- Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
- Fomento de la competitividad.
Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.
Para dar respuesta a los retos
previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado
reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:
- Eje de reformas organizativas: a este respecto
podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya
existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de
dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de
servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender
a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por
ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
- Eje de las relaciones laborales (contractuales)
empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
- Del funcionariado a la flexibilización de las
relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación
contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales
sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de
contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas
relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para
reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a
sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva
clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad
de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan
los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus
condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
- Del pago por desempeño al pago basado en el valor sanitario
aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una
excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso
contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que
incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
- Eje de la definición de las competencias
laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado
es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías
profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la
capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías
profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…)
para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su
capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso
incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].
Experiencias internacionales de reformas en la organización de la
Atención Primaria.
A continuación vamos a describir
someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la
Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de
diferentes países.
Reino
Unido.
La reciente reforma del National Health System (Health
and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la
autonomía de gestión y
contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los
médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las
responsabilidades que
tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud,
pasarán a ser cometido de un ente políticamente
independiente denominado NHS
England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el
mantenimiento de
la competencia.
Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto
fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria
con la introducción de
nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los
Estados
Unidos de América.
Otra de las reformas
fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A
partir de la ley de Affordable Care Act,
con la creación e impulso de las Accountable
Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria
a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una
asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores
resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].
Las características principales
del PCMH son[vi]: 1) los
valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto
del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de
organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas
y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del
reembolso.
Los resultados principales que parece
haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:
- Disminución de los costes relacionados con la
asistencia sanitaria.
- Reducción en el uso evitable de recursos
sanitarios.
- Mejora en indicadores de salud pública y
seguimiento de actividades preventivas.
- Mejora en el acceso al sistema sanitario.
- Incremento de la satisfacción del paciente.
Sin embargo algunas críticas
ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y
enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo
de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a
los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].
Canadá.
A pesar de tener una baja ratio
de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por
habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la
Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han
venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de
Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix],[x],[xi].
- Establecimiento claro de unos objetivos para la
Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria
–explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y
el incremento de la efectividad.
- Creación de un marco legislativo negociado con
los profesionales implicados.
- Identificación de iniciativas clave, tales como
los equipos multidisciplinares, que
han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos
de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la
región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por
ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec,
se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención
Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado
resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención
Primaria[xii].
- Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la
accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las
economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados
de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en
algunas regiones de Canadá.
En resumen, podemos afirmar que
las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá
buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con
autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.
Grecia.
Grecia afronta la reforma de su
sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las
políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes,
incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos
en los suicidios[xiii].
A pesar del apoyo de la
Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv],
los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos,
hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una
disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de
servicios de Atención Primaria[xv].
Aspectos sin resolver.
La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud
Pública.
La Atención Primaria se ha
colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema
sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario
siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar
cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una
disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención
hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto
sanitario total descendió.
La infrapresupuestación de la
Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales
del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi],
y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a
contribuir a paliar esta situación.
Gráfica 1: Evolución del gasto
sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.
Pero la Atención Primaria no es
la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de
forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser
de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de
nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos
puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año
2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii].
Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una
misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios
sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención
hospitalaria deja libres.
Gráfica 2: Variaciones interanuales
del gasto sanitario por sectores en España.
Concluyendo…
La situación actual no invita al
optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países
occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento
de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político
que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del
entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de
mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la
actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel
asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al
estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).
Desde los profesionales de Atención Primaria, además
de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar
cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización
procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii],
acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica
clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para
resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes;
en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso
de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de
recursos[xix],
frente al predominio mainstream de
los modelos de asistencia a la cronicidad.
[i] Minué S. Perspectivas organizativas
de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los
billetes? 1-9
[ii]
Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the
future of general practice. Nuffield Trust. 2013.
[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C,
Thomas D. Mt Sinai J Med.
2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.
[vi]
Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM.
Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med.
2010;25(6):601-12
[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P.,
Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact
on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013.
Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.
[ix]
Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement
activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209
[xi]
Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion,
Milbank Q. 2011;89(2):256-88
[xii]
Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al.
Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform.
Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82
[xiii]
Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health
crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53
[xvi] Simó J. El gasto sanitario público
por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El
médico. 2011;10–9.
[xviii]
Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A
Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and
Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67
[xix]
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of
mulimorbidity and implications for health care, research, and medical
education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.
