6 minutos que son una vida

Hace unos meses escribimos una entrada titulada "Cosas que se pueden hacer en 6 minutos de consulta". La entrada decía así:

Quitar un cuerpo extraño en el ojo de un paciente que estuvo trabajando -él dice que con gafas- con la radialPreguntar a esa paciente que viene a por las recetas de su madre qué tal va la relación entre ellas porque la última vez que fuiste a su casa notaste ciertas tiranteces Diagnosticar un eritema nodoso en una chica de 28 años que tomaba anticonceptivos y prescribirle antiinflamatorios a la vez que le explicas cómo evolucionará Darle el pésame a José, después de que Josefa, su esposa, muriera hace una semana, y anotatr mentalmente que le tienes que seguir muy de cerca en estos meses porque bien es sabido que los viudos lo pasan peor que las viudas Comentar con Felipe acerca de la conveniencia de retirar un medicamento que tomaba para la diabetes porque se han notificado algunas reacciones adversas que recomiendan que deje de tomarlo Convencer a Milagros de que a pesar de lo que su nombre le diga no hay ningún tratamiento curativo para la artrosis y que además de cuidar su funcionalidad y calmar sus síntomas de momento no hay más que hacer Explicarle a Kevin qué es lo que quiere decir ese informe que le dieron ayer en el hospital donde dice "Linfoma de Hodgkin" porque no salió muy enterado de la consulta del hematólogoInstaurar un tratamiento de deshabituación alcohólica y reajustar la pauta de insulina de Miguel, que desde que empezó a trabajar en un bar se ha ido aficionando a la botella en la misma medida que se ha desaficionado al paseíto vespertino Derivar al hospital en ambulancia a Tomás después de que su mujer lo trajera a la consulta a rastras con claros signos de insuficiencia respiratoria y fallo cardiaco Decirle a Jesús por teléfono que los resultados de sus análisis son normales pero que tendrá que repetírselos en unas semanas para comprobar que el VIH no se positiviza Leer los resultados negativos del Mantoux de Rafael y constatar que la fiebre vespertina que tuvo durante semanas ha remitido por completo estando ahora asintomático Felicitar a Beatriz por el test de gestación positiva y comenzar con el seguimiento del embarazo que esperemos que sea normal Tomar una foto de la lesión que Daniel tiene en la ceja para mandársela por e-mail a la dermatóloga para confirmar lo que te parece, que es un carcinoma espinocelular Indagar en la estructura familiar de Lourdes, recién llegada a tu cupo y cuyos problemas de salud parecen ir más allá de su persona así como la solución parece exceder los límites de esa consulta Tramitar una IVE para Gema y plantearle la posibilidad de ponerle un implante anticonceptivo subcutáneo dadas sus dificultades -reiteradas- para no quedarse embarazada con otros métodos anticonceptivos Reducir al mínimo los fármacos que toma Concepción y explicarle que con los medicamentos y a su edad es mejor priorizar lo imprescindible para no hacerle más daño Entregarle a Rocío un cuestionario con su correspondiente consentimiento informado para un trabajo de investigación que estás llevando a cabo en el centro de salud Decirle a Joaquín que en su caso es mejor que no intente dejar de fumar porque las dos veces que lo intentó previamente se descompensó gravemente de su enfermedad psiquiátrica

Hoy la repetimos porque la criatura que os presentamos entonces, el documental "6 minutos" fue presentada ayer... os la más-que-recomendamos.

• Aquí podéis encontrar el mediometraje al completo: http://www.seisminutos.com/#!home/mainPage
• Aquí uno de los padres de la criatura os la presenta: http://1palabratuyabastaraparasanarme.blogspot.com.es/2012/10/6-minutos-el-primer-documental-sobre.html

¡A disfrutar y difundir!

Vendiendo humo con la gripe (versión antena3)

[no solemos sacar dos entradas en un mismo día, pero dado que mañana habrá que prestarles algo de atención a los amigos de 6 minutos y este tema nos ha sobrevenido... esperamos no aburriros y prometemos volver a la calma -relativa- a partir del jueves]

Periodistas de Antena 3, tenemos que hablar. Ayer no daba crédito (en realidad sí que lo daba, pero hay que darle a esto algo de dramatismo) cuando leía en twitter que en el telediario que ustedes emiten se había dicho que "por cada 8 sanitarios que se vacunan contra la gripe en una residencia, un anciano salva la vida"... les di el beneficio de la duda, pero horas después vi este video (entrad y vedlo, varias veces si hace falta).

Así que no podemos dejar pasar la oportunidad de comentar algo sobre vuestras palabras:


1- El documento al que se refiere la noticia supongo que es este: "Consenso sobre la vacunación frente a la gripe en el personal sanitario". En él se justifica la vacunación de los profesionales basándose en tres criterios: 1) "Sanitario, cúrate a ti mismo", 2) "Lo primero, no hacer daño" y 3)  Argumento de ejemplaridad. Sobre el tercer aspecto no voy a comentar nada (porque me da bastante asquete y porque incapacitaría para hablar a todos los fumadores firmantes de ese documento); al respecto de los otros, si uno lee con detenimiento el artículo puede ver que las recomendaciones con más peso datan de hace unas décadas y otras muestran una incertidumbre mucho más notable que la frase de entrada del reportaje televisivo. Una interpretación distinta de este documento, contraponiéndolo con otros datos y eliminando esas frases tan tendentes a la megalomanía podría haber hecho que hasta hubiera mirado Antena 3 con buenos ojos (esto tampoco es verdad, pero tengo que parecer permeable y tal).

2- Hay unos chavales llamados "The Cochrane Library" que tienen publicados unos cuantos artículos sobre la gripe. Uno de esos artículos es "Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly", título especialmente adecuado para sustentar o rebatir las afirmaciones hechas en la noticia de Antena 3. En este artículo dicen lo siguiente (lo traduzco):

No se vio ningún efecto para los resultados específicos: diagnóstico de gripe confirmado con laboratorio, neumonía y muerte por neumonía. Se vio efecto en lo relativo a ILI (síndrome pseudogripal) inespecíficas, consultas al médico de cabecera por ILI y mortalidad por todas las causas en personas > 60 años*. Estos resultados inespecíficos son difíciles de interpretar porque las ILI incluyen una amplia variedad de patógenos y la gripe invernal contribuye en menos de un 10% a la mortalidad totalen >60 años. El interés principal es prevenir la infección por el virus de influenza comprobada con pruebas de laboratorio en >60 años, la neumonía y las muertes por neumonía, y no podemos extraer esas conclusiones.

Los estudios identificados tienen un alto riesgo de sesgos.

Algunos profesionales sanitarios no se vacunan porque no tienen percepción de riesgo, dudan sobre la eficacia de la vacuna y porque están preocupados por los efectos adversos. Esta revisión no encontró información acerca de co-intervenciones llevadas a cabo sobre los profesionales sanitarios además de la vacuna: lavado de manos, máscaras faciales, detección precoz de influenza por laboratorio, cuarentena, antivirales, y pedir a los profesionales sanitarios con ILI que no vayan a trabajar. Llegamos a la conclusión de que no existe evidencia de que la vacunación de los profesionales sanitarios prevenga la gripe en las personas mayores institucionalizadas en residencias de larga estancia. Se precisan ensayos clínicos aleatorizados de mejor calidad para evitar el riesgo de sesgos en la metodología y la realización., así como probar estas intervenciones de forma combinada. 

3- Decir la frase "por cada 8 sanitarios que se vacunan contra la gripe en una residencia, un anciano salva la vida" estadísticamente nos evoca un concepto... el NNT (número de personas que es necesario tratar/vacuna/whatever para evitar un evento concreto -en este caso, una muerte de un anciano-). En el caso de la afirmación dicha en Antena 3, el NNT en este caso sería de 8, lo cual quiere decir que vacunando a 8 sanitarios hacemos que se muera un anciano menos [cuanto más bajo es el NNT, más efectiva es la medida estudiada]. En la página thennt.com podemos encontrar algunos ejemplos de NNT, para tomar medida de la afirmación dicha por antena 3:

• NNT del uso de ácido acetil salicílico para la prevención primaria de infarto agudo de miocardio: 1667
• NNT del uso de corticoides sistémicos en la crisis de asma para prevenir un ingreso hospitalario : 8
• NNT del uso de antibióticos en las fracturas abiertas para evitar su infección: 16

La cifra dada por el telediario y que no sé si estará basada en alguna nota de prensa de sociedades científicas o si simplemente será una interpretación errónea de datos estadísticos me parece difícil de creer.

4- Hemos insistido en múltiples ocasiones en ello, pero no puedo terminar este post sin decirlo... ¿qué carajo quiere decir salvarle la vida a un anciano? ¿ya no se va a morir nunca? ¿hay que seguir salvándosela cada año? ¿todos los ancianos son susceptibles de salvarles la vida o alguno fallecerá alguna vez? Los términos mesiánicos del tipo salvar vidas o resucitar alejan el debate de la racionalidad y la ciencia y lo acercan a la emotividad y la lagrimita fácil "qué coño! me voy a vacunar para salvar vidas!"

Si quieren que la gente contagie menos la gripe, especialmente los profesionales sanitarios que puedan ejercer como agentes de contagio insistan en que se laven las manos y échenle un ojo a esta página, que aunque data de la época de la gripe A, tiene contenido y conocimiento como para abastecernos unos cuantos años.

Los titulares espectaculares son más llamativos, pero en temas tan polémicos como estos a lo mejor causan más daño que beneficio (sobre todo cuando se está diciendo que cada sanitario que no se vacuna está matando a 1/8 de anciano)... menos "argumento de autoridad" y más ciencia...

* Alguien podría decirnos que en ocasiones anteriores hemos dicho en este blog que la reducción de la mortalidad por todas las causas es el objetivo a lograr por encima de la reducción de la mortalidad cáncer-específica (por ejemplo, en mi tesina); en el caso de la mamografía o el PSA, por ejemplo, se disminuye la mortalidad cáncer-específica sin lograr disminuir la mortalidad total... pero que ocurra lo contrario en lo primero que debe hacernos pensar es en la existencia de algún sesgo... es ser anciano sin haber sido adolescente, se antoja harto complicado saltarse "etapas" [aunque conceptualmente pueda ser posible, como comento lo primero que hay que pensar ante ese argumento es que se trate de un sesgo; de hecho, como tal es tratado -más o menos- en el documento de consenso antes comentado]

La televisión me dijo que me suicidara... mitos y realidades

by pkuczy

Se repite con frecuencia que los medios de comunicación no deben informar sobre los suicidios porque generan una especie de efecto llamada para aquellos que "se lo están pensando". Esto es lo que se llama el efecto Werther (o efecto copycat), en honor al personaje de la célebre obra de Goethe cuyo suicidio sirvió de ejemplo para algunos jóvenes de la época.

¿Es cierto que una mayor información sobre los casos de suicidio se relaciona con un aumento de los mismos? ¿hay alguna manera de informar sobre los suicidios sin que ello sea tomado como una invitación a la imitación?... dado que son preguntas que van a ser recurrentes en conversaciones de peluquería y discusiones del congreso de los diputados en los próximos meses, vamos a intentar hacer un abordaje basado en la evidencia a ver si encontramos alguna respuesta más allá de nuestros (abundantes) prejuicios. [si prefieres quedarte con una versión reducida de todo, ve al final del artículo... o sal del blog, como veas].

¿"Los suicidios" o "XXXX se ha suicidado"? Sin datos para saber si lo concreto importa.

Una de las preguntas que primero nos vienen a la cabeza es si existe diferencia entre el efecto imitación que se deriva de que los medios hablen de los suicidios en general o de un suicidio concreto de una persona determinada. Desgraciadamente, de todos los estudios tenidos en cuenta para este artículo ninguno versaba sobre esta diferencia (y no hemos encontrado ninguno que lo hiciera).

¿Lo del efecto Werther es un mito o una realidad?

Los mejores estudios al respecto sí que muestran un incremento modesto de los suicidios en relación con la aparición en los medios de comunicación de información detallada de hechos de este tipo. El mayor efecto se relaciona con la forma del suicidio (esto es, con el efecto imitación). Así mismo, no toda la población se ve influida del mismo modo, pudiéndose trazar ciertos factores de riesgo a este respecto.

Para abordar este aspecto, hace tiempo que existen guías de comunicación para que los medios de comunicación puedan cumplir su labor informativa sin caer en el sensacionalismo.

Algunos de los aspectos resaltados de forma más constante en estas guías son:

• Evitar dar datos sensacionalistas o que rodeen estas acciones de glamour.
• Evitar dar una relevancia excesiva a estos actos (por ejemplo, situarlos en portada de los periódicos).
• Evitar dar detalles pormenorizados.
• Entender la importancia de las celebridades en la génesis del suicidio por imitación.
• Aprovechar estas informaciones para educar acerca de las verdades y los mitos en torno al suicidio.
• Proveer información que pueda ser útil para aquellos que estén pensando en suicidarse, de modo que puedan encontrar ayuda para prevenir ese acto; teléfonos de ayuda, profesionales de contacto,...
• Tener en cuenta la posible vulnerabilidad de los periodistas que informan sobre suicidios.

¿Estas recomendaciones sirven para algo? A veces las cosas que hacemos incluso son útiles.

Según un artículo publicado en 2003 en el Journal of Epidemiology and Community Health, las experiencias llevadas a cabo en Austria y Suiza en relación a la información difundida por los medios de comunicación sobre suicidios mostraron que, si bien el impacto sobre el número total de suicidios era muy modesto, el impacto sobre los suicidios por imitación fue notable. Esto apoyaría la idea de que el poder de los medios de comunicación en relación con la incidencia de los suicidios está más ligado al cómo que al qué.

¿Cumplen los medios de comunicación las recomendaciones de estas guías?

Según un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos de América entre los años 2002 y 2003, estudiando cómo los medios de comunicación habían informado acerca de 157 casos individuales de suicidio, los datos mostraron lo siguiente:

• Sólo 1 de cada 5 casos presentaban imágenes inapropiadas o explícitas del caso concreto [aquí acaban los aspectos positivos de este estudio].
• Más de la mitad de los relatos incluian detalles sobre el método de suicidio o la localización de los hechos.
• Menos de un 3% de los casos mostraban los factores de riesgo de suicidio que habían estado presentes en cada caso; así mismo, sólo 1 caso de cada 100 daba datos acerca de signos de alarma.
• Un 6% de los artículos mostraba recursos de prevención que pudieran ayudar a las personas que estuvieran barajando el suicidio como una opción.

¿Todas las informaciones influyen de la misma manera en el "efecto imitación"?

No. Se han identificado tipos de información que incrementan el riesgo de aparición de este efecto imitación. Son los siguientes:

• ¿Famosos o anónimos? La información sobre suicidios de personalidades famosas se ha asociado con un riesgo 14 veces superior de aparición de casos de imitación que en el caso de suicidios de personas no conocidas.
• ¿casos reales o ficticios? Las películas u otros relatos de ficción no parecen asociarse con la aparición de casos de suicidio por imitación. En cambio los casos reales sí que parecen aumentar por 4 los casos de suicidio.
• ¿TV o prensa escrita? Al contrario de lo que pudiera parecer, la aparición en TV se ha asociado con un riesgo un 82% menor que los casos aparecidos en prensa escrita. El análisis llevado a cabo por los investigadores es que las noticias que aparecen en TV son caducas y tras su aparición no vuelven a verse; sin embargo, un recorte de prensa puede leerse, analizarse, rumiarse...

El papel del sensacionalismo cutre: el caso de Taiwan.

Como comentan Ying-Yeh, Fen y Yip en un artículo publicado en el Journal of Epidemiology and Community Health en 2011, la irrupción de un periódico sensacionalista en Taiwan (el Apple Daily) trajo consigo una escalada de competitividad por captar al lector mediante el sensacionalismo más furibundo. Esto repercutió en un trato más sensacionalista de los casos de suicidio (cayendo en las características contrarias a las recomendaciones internacionales antes comentadas), lo cual se relacionó con el aumento posterior que se pudo ver de los suicidios en este país... Increíble pero cierto.

Otro ejemplo paradigmático: las inmolaciones.

Que una persona se prenda fuego o detone una bomba adherida a su cuerpo y que lo haga en un lugar público es algo extremadamente espectacular y llamativo para los medios de comunicación; tanto como infrecuente. Se ha documentado un efecto imitación en la comunicación de estos actos por parte de los medios de comunicación y son varios los artículos de distinta procedencia que se pueden encontrar solicitando desvestir estas informaciónes de detalles escabrosos y sensacionalistas. Una buena lectura al respecto es "Werther's syndrome: copycat self-immolation in Israel with a call for responsible media response".

¿Efecto Werther o efecto Papageno? O si el sesgo de publicación nos llevara al lado contrario.

No deja de quedarnos una incógnita... ¿se publican más aquellos casos en los que se encuentra relación entre la información dada por los medios de comunicación y los casos de suicidio? Es por ello que no queremos terminar este artículo sin hacer mención especial al llamado efecto Papageno, acuñado en honor al personaje homónimo de "La flauta mágica" de Mozart, que fue disuadido de suicidarse después de que tres niños le mostraran las otras alternativas que le ofrecía la vida. Es interesante leer una carta del BMJ llamada "Papageno v Werther effect"

La anécdota local de la semana: el libro de estilo de El País.

Veamos qué dice el libro de estilo del periódico más vendido de nuestro país acerca de cómo informar sobre este tema.

No acabo de tener claro si circunscribir la información sobre los suicidios a las personas de relevancia (que son las que han demostrado un aumento mayor de los casos de suicidio por imitación) es muy correcto, por lo demás, de acuerdo.


Resumiendo... [o la parte que te puedes leer si no quieres pensar mucho]

1. Los medios de comunicación tienen capacidad de generar un efecto imitación dependiendo de la manera en la que traten los casos de suicidio.
2. Existen recomendaciones para dar esta información cuya aplicación ha demostrado disminuir los casos de imitación.
3. Informar sobre casos de famosos y hacerlo en prensa son dos de los factores uqe más se han asociado con la aparición de casos de suicidios por imitación.
4. Cabe la posibilidad de que exista un sesgo de publicación que haga que se infravaloren los pobiles efectos positivos de los medios de comunicación a este respecto.
5. No se trata de no dar información sobre los suicidios y hacer que estos queden como una realidad oculta y misteriosa. Se trata de informar con rigor, huyendo del morbo y desvistiendo estos actos de glamour o exclusividad.

[sobre suicidios y crisis ya hablaremos... pero me pareció más pertinente escribir un poco sobre esto, que parecía estar algo más inexplorado]

Bibliografía "formal":

1. Clarke L. Imitative suicide: an issue for psychiatric and mental health nursing? J Psychiatr Ment Health Nurs 2010:741–749. [Resumen]
2. Niederkrotenthaler T, Herberth A, Sonneck G. The "Werther-effect": legend or reality? Neuropsychiatr 2007;21(4):284-90 [Resumen]
3. Parry J. Can media depictions of suicide influence copycat acts? BMJ 2010;341:c5067 [texto completo]
4. Tatum PT, Silvia C, Michael S. Suicide coverage in U.S. newspapers following the publication of the Media Guidelines. Suicide Life Threat Behav 2011;40(5):524–534. [texto completo]
5. Stack S. Media coverage as a risk factor in suicide. Journal of epidemiology and community health. 2003;57(4):238–40. [texto completo] 
6. Chen Y-Y, Tsai P-C, Chen P-H, et al. Effect of media reporting of the suicide of a singer in Taiwan: the case of Ivy Li. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2010;45(3):363–9. [Resumen]
7. Pirkis J, Warwick B. Suicide and the news and information media. 2010. [texto completo]
8. Sisask M, Airi V. Media roles in suicide prevention: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2012;9(1):123-138 [texto completo]
9. Chen Y-Y, Chen F, Yip PSF. The impact of media reporting of suicide on actual suicides in Taiwan, 2002-05. J Epidemiol and Comm health. 2011;65(10):934–40. [Resumen]
10. Greenberg B, Strous RD. Werther’s syndrome : copycat self-immolation in israel with a call for responsible media response. IMAJ 2012;14:10–12. [texto completo]
11. Papageno v Werther effect. Niederkrotenhaler T et al. BMJ 2010;341:c5841. [texto completo]

II Jornadas Capitalismo y Salud -Granada-

¿estudiantes de medicina que se plantean de qué manera el sistema económico influye en la configuración de los servicios públicos, especialmente los santiarios? ¿estudiantes de medicina que le ponen nombre (y apellidos) a dicho sistema económico y se juntan para aprender sobre él en horario no lectivo -fin de semana incluido-?

Leía hace poco en algún lugar que resulta curioso cómo a pesar de vivir en un sistema capitalista, la palabra "capitalismo" apenas aparece en los libros que se estudian en las facultades de economía.

Recomendamos encarecidamente estas jornadas, por el tema y porque los organizadores nunca dan puntada sin hilo.

¿Dónde? Granada.
¿Cuánto? 9, 10 y 11 de noviembre.
¿página web para saber más?: http://iijornadascapitalismoysalud.wordpress.com/

... ¿nos vemos allí?

Que un experto me ha dicho que...

Entendemos que debe ser difícil no tener ni idea sobre un tema y tener que escribir sobre él de forma que te entiendan miles de personas. Diríamos que nunca hemos sentido algo parecido, pero mentiríamos, porque los primeros años de especialidad es exactamente eso lo que uno hace, hablar sobre cosas de las que no tiene ni puta idea y encima hacerlo de forma que el paciente se entere (la estrategia de decir cuatro palabras de ocho sílabas -la mitad de esas palabras esdrújulas, por supuesto- no es válida para escapar).

El problema surge cuando para intentar solventar ese desconocimiento lo que haces es cerrar los ojos y hacer como si los conflictos de intereses no fueran algo a lo que prestar atención. Es entonces cuando se produce la situación de periodistas asisten a cursos pagados por la industria farmacéutica (ya se llame Pfizer o Boiron, lo mismo son con la diferencia de que unos hacen algunas cosas útiles y otros ninguna) para escuchar a médicos pagados por la industria farmacéutica que les dicen las cosas que la industria farmacéutica quieren que los primeros pongan en los medios de comunicación en los que escriben.

Así de sencillo, podrían comprar páginas de publicidad, pero la información disfrazada de noticia es más fácil que sea leída.

Esto no son inventos ni conspiranoias. El País protagonizó un ejemplo muy sonado, en el cual tuvo que intervenir Milagros Pérez Oliva -como defensora del lector- con un artículo llamado "Avances médicos con intereses ocultos".

En las últimas semanas el mismo periódico ha publicado dos artículos (1 y 2) (ambos con la firma del mismo profesional periodista), en los que se eleva la opinión de experto a rango de dogma, ignorando que es el último de los niveles de la evidencia científica.

Entendemos que puede ser muy atractivo intentar zanjar los temas con un "es que la Sociedad Científica de XXXXXXXgía" dice que esto es así, e incluso puede ser útil durante unos momentos, pero pierde toda validez cuando alguien te pone delante algún tipo de artículo (de esos que conforman los niveles 1, 2, 3 y 4 de la evidencia científica) ya hay que mejorar un poco la argumentación.

Uno de los artículos recientes de El País se titulaba "Mi médico dice que me vacune, pero él no lo hace".

El tema es interesante y polémico, ciertamente, pero llama la atención que no se haga ningún tipo de eco de las últimas revisiones de la Cochrane Library (uno de los referentes en lo referente a evidencia científica) -enlace a los artículos sobre gripe- ; en especial, se echan en falta referencias al artículo llamado "Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly" y que, entre muchas otras cosas, dice que la vacunación de profesionales sanitarios no parece estar relacionada con una disminución de las complicaciones en sus pacientes mayores...

En un mundo en el que las noticias de los periódicos de la mañana ya quedaron obsoletas porque las vimos en twitter la tarde anterior, no puede ser que sacrifiquemos el rigor, espíritu crítico y profundidad de conocimiento por la inmediatez de la noticia.

Por cierto, todo esto me lo ha dicho un experto, lo digo por si alguien le da así mayor credibilidad a mis palabras.

IV Premio Manuel Torreiglesias a la Gilipollez médica de la temporada

En ediciones anteriores, de los Premios Manuel Torreiglesias a la Gilipollez médica de la temporada pudimos deleitarnos con los siguientes hitos de la gilipollez médica [de medicina, no porque tengan que ser médicos los protagonistas]:

1- El anestesista bautizador
2- ¿le pasó zumbando?
3- Adoctrinando neonatos

Se ha hecho esperar dos años, pero el nuevo Premio Manuel Torreiglesias a la Gilipollez médica de la temporada recae en...

[¡cómo no!]

¡MARILÓ MONTERO!


Nos pasamos los días pensando cómo podemos hacer que la población beba de fuentes científicas rigurosas, escépticas y con capacidad de transmitir conocimientos para que TVE1 (televisión pública, esto es, que las gilipolleces que ahí se emiten las pagamos con dinero público, de todos) coloque a una persona como Mariló Montero para decir lo siguiente (os pongo aquí el vídeo para que no tengáis que entrar en la página del programa y corráis el riesgo de ver alguna otra intervención estelar):

La mañana de la 1 - Despedida de Mariló

• La mañana de la 1 - Despedida de Mariló

Al final de su lamentable monólogo dice la frase clave "No está científicamente comprobado, pero nunca se sabe"
En un país en el que entendemos por divulgación científica lo que hace un hombre que es a la ciencia lo mismo que Paulo Coelho a la literatura (ahora entiendo para qué se inventó el icono de whatssapp de la mierda con ojos) y en el cual los presupuestos de I+D se desmoronan año tras año, ya podíamos tener en prime time menos marilósmonteros y más gente como la de Materia Ciencia (a los que no os deberiais perder).

Mariló ha sido la primera persona de profesión no sanitaria (la llamaríamos "profesional", pero...pufff... profesional, lo que se dice profesional... comoqueno) que ha ganado el premio, lo cual es una muestra más del mérito que tiene.

Enhorabuena a la premiada. Esperemos que no pasen otros 2 años hasta que volvamos a otorgar este ínclito galardón.

[Editado 14.40h 24/10/2012]
Mariló Montero se ha superado al intentar arreglarlo... Grande!! Esta mujer nos puede deparar grandes momentos... a 240.000 euros al año de dinero público no está mal...

La mañana de la 1 - Mariló Montero puntualiza sus palabras sobre trasplantes

• La mañana de la 1 - Mariló Montero puntualiza sus palabras sobre trasplantes

muy fan de terminar un vídeo así diciendo "Salud y Suerte"... 

Cafeambllet o cómo luchar contra la corrupción sanitaria catalana

Se recorta en sanidad o educación y se alude a que es imprescindible, que se ha derrochado mucho y que ahora toca apretarse el cinturón... y cuando hay gente (unos Periodistas de los que le dan las mayúsculas a su profesión) que destapa que ese "derroche" no ha sido tal, sino un robo, un expolio a la ciudadanía privatizando beneficios o, directamente, escondiéndolos debajo de la alfombra del salón,..., entonces... se les multa y se les intenta callar.

Ellos son la revista Cafeambllet y ayer fueron condenados a pagar 10.000 euros por la publicación de un vídeo en el que se destapaban los delitos de corrupción (prescritos en su mayoría, pero no por ello menos lamentables, ilegales e ilegítimos) llevados a cabo en las altas esferas de la sanidad catalana.

Aquí explican la sentencia del día de ayer y brevemente su recorrido en los últimos meses.

Y aquí está narrado en forma de línea del tiempo todo lo sucedido [entrad en su página y desbrozad los textos, el relato es impresindible].

http://www.lademandadevia.org/es/?p=22

Seguidlos por los medios que sean... y si deciden hacer crowdfunding para el pago de la multa, arrimaremos el hombro (además de difundirlo). 

Condiciones de vida en España y repercusiones en salud

Ayer pudimos leer el "Informe de condiciones de vida 2012" (texto completo) publicado por el Instituto Nacional de Estadística. En múltiples medios publicaron una nota de prensa o un análisis más pormenorizado del mismo (especialmente bien está el de eldiario.es).

Recomendamos leer el informe al completo y observar con detenimiento las gráficas... al igual que ha hecho Juanlu Sánchez en eldiario.es, nosotros también vamos a señalar algunos datos de alarma, pero en nuestro caso añadiendo el aspecto sanitario (y solo seis en vez de doce).

1. Una de las medidas más sonadas de la legislatura del actual gobierno en lo relativo a sanidad ha sido el cambio de modelo del sistema sanitario pasando a ser un sistema de aseguramiento. El caso más comentado ha sido la exclusión del aseguramiento de los inmigrantes indocumentados. Como se observa en la siguiente gráfica, la población extracomunitaria es la que mayor riesgo de pobreza tiene. Dado que ya sabemos que pobreza y enfermedad se relacionan de forma clara (y según un gradiente social), no es difícil darse cuenta de los efectos que negar la asistencia sanitaria puede tener sobre la salud de la población más desfavorecida.

2. El segundo hito de la reforma sanitaria en lo que se refiere a las condiciones de aseguramiento fue la de excluir a los mayores de 26 años que no hubieran cotizado... como era previsible, los grupos ocupacionales con mayor riesgo de pobreza son los parados y otros inactivos... la intención de vincular "no cotizar" con "vivir de las rentas del patrimonio" tiene poco sentido viendo esta gráfica, pero es una de las bases de los discursos en contra de los servicios públicos.

3. La evolución de los ingresos medios por hogar continúa su caída en picado. La cifra que arroja este año es la de 24.609 €/hogar.

Como conocemos lo poco adecuado que es utilizar la media para valorar variables con alto grado de dispersión (especialmente en un país con el peor coeficiente de Gini de la eurozona -ver artículo de El País-), es de suponer que el aumento de las personas con rentas muy bajas vaya en aumento. ¿Afecta esto a la salud? Especialmente ilustrativo es este artículo del blog Salud Comunitaria llamado "418", de donde extractamos el siguiente párrafo:

Comprar el pan, la leche, las galletas del desayuno, el café, el aceite, azucar, sal, el resto de la comida, algún regalo para los nietos, pagar la luz, el agua, el alquiler, ayudar algo a su hija, algo para las navidades, la ropa, las zapatillas, revisar las gafas, arreglar la dentadura, tomar el autobús para ir a las revisiones del especialista en el hospital, aprender a hacer la dieta y caminar algo todos los días, controlar la tensión en la farmacia, cuidar las piernas, una crema para los pies, arreglar las uñas, no conseguir el recambio para las audioprótesis, hacer la limpieza de la casa y vivir casi sola. Y con 418 euros de pensión mínima de viudedad.

4. Si consultamos los resultados completos de la encuesta de 2011, vemos cómo el riesgo de pobreza entre la población masculina es del 21.1% (año 2010: 20.1%) mientras que en la población femenina es del 22.4% (año 2010: 21.3%); este riesgo de pobreza añadido de las mujeres frente a los hombres se mantiene en todos los intervalos etarios con excepción de la franja de edad entre los 45 y 64 años (hombres 20.4%, mujeres 18.9%). Recientemente comentamos en este blog cómo hay evidencia científica que apoya que la mayor inseguridad financiera que tienen las mujeres es un factor fundamental a la hora de explicar por qué las mujeres tienen una peor autopercepción de la salud que los hombres. [ver "Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men?"]

5. El riesgo de pobreza se relaciona con el nivel de estudios.

Renta y nivel educativo son dos de los factores cuya influencia con la salud más se han estudiado; lo comentamos en su momento en este blog  (al hablar de las manifestaciones sobre los recortes en educación), pero queremos aprovechar este momento para invitaros a que entréis la "County Health Calculator", elegid un estado y después probad a variar el nivel educativo y la renta de la población de dicho estado, y veréis cómo renta y educación hacen que varíen variables como la tasa de mortalidad, la prevalencia de diabetes o los costes atribuibles a ésta.


6. "El 12.7% de los hogares españoles manifiesta llegar a fin de mes con mucha dificultad" (un 33.5% si añadimos los que declararon tener "dificultad" sin más). Además, "el 40% de los hogares no tiene capacidad para afrontar gastos imprevistos". Esta situación de inestabilidad económica, que ha ido incrementándose en los últimos años, no ha tenido repercusiones mayores porque en nuestro país subsiste un sistema de protección social que, aunque se esté debilitando, hace que nadie tenga que responder con su patrimonio personal a grandes imprevistos de salud, por ejemplo (al menos en lo relativo a los costes sanitarios, los costes indirectos ya son cuestión aparte). En EEUU, la mayor parte de las bancarrotas personales están relacionadas con la enfermedad de alguno de los miembros de la familia (ver "Medical bankruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study" -Am J Med-), esperemos no tener que ver en nuestro país esta relación entre la enfermedad y las quiebras personales.


¿Qué artículos hemos nombrado en este artículo que podrián ser de interés para ahondar en este tema?

1. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades en salud en España. Mayo 2010. [texto completo]
2. Javier Segura. curso de desigualdades sociales en salud. [enlace a los textos del curso]
3. McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973 [enlace al resumen] [enlace a la traducción del texto completo]
4. Molarius A, Granström F, Feldman I, Blomqvist M, Pettersson H, Elo S. Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men? A population-based cross-sectional study in Sweden. International J for Equity in Health 2012;11:50 [texto completo]
5. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical banruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. Am J Med 2009;122(8):741-6 [texto completo]
6. County Health Calculator. County Health Rankings.

[Si piensas que este artículo tiene algunos datos que ya has leído aquí previamente, en efecto, somos muy insistentes con las cosas importantes; además, te agradecemos la caída y recaída por este blog]

De huelgas "de clase" con mentalidad global. Toma 1.

La sectorización de las movilizaciones, cuando se comparten agresiones comunes a distintos colectivos, siempre me han parecido un signo inequívoco de debilidad. Una misma acción aplicada a diez grupos de trabajadores a la vez puede dar lugar a diez movilizaciones distintas con menor fuerza que una movilización unitaria y más fácilmente acallables (dado que siempre es más fácil contentar a un 20-30% que al total).

Esta semana tiene lugar en Andalucía una huelga de médicos , reclamando una aplicación negociada (y no unilateral por parte de la administración) del incremento horario (la famosa jornada de 37.5 horas semanales) en dicho colectivo. Aún teniendo la idea de que la unión de la clase trabajadora o, al menos, de todos los trabajadores sanitarios, es el único camino para la horizontalización de las relaciones laborales, pongo aquí algunos motivos por los que animo a todos los compañeros médicos de Andalucía a participar en esta huelga:

1. El papel del sistema sanitario público como herramienta de protección social de la población es innegable y fundamental en un país que aspire a que el Estado juegue un papel de redistribución de la riqueza y lucha contra las desigualdades. Defender la calidad de la sanidad pública es trabajar por la sociedad en su conjunto.

2. Maneras de cambiar un sistema sanitario hay muchas; la que suele estar siempre en boca de los colectivos implicados es la privatización de la provisión de los servicios, pero hay una forma más sencilla y menos obvia: querer que los trabajadores públicos quieran dejar de serlo y prefieran trabajar en el sector privado. Dañar las condiciones laborales de los trabajadores públicos es una forma más de dañar los servicios públicos (ya lo dijimos aquí). Defender la calidad laboral (y formativa) de los trabajadores sanitarios del sistema público de salud es trabajar por la sociedad en su conjunto.

3. Uno puede tener motivaciones para ir a la huelga que trasciendan los motivos por los cuales el sindicato en cuestión la convoque. El cambio del modelo del sistema sanitario, el parón de la contratación de profesionales sanitarios abocando a muchos médicos jóvenes al paro o la emigración, la exclusión del sistema sanitario público de los inmigrantes indocumentados o los mayores de 26 años que no hayan cotizado,... Hay motivos para alzar la voz contra la gestión del dinero público y el rumbo con el que se dirige el sistema sanitario que seguramente sean más importantes que la forma de aplicar las 10 horas mensuales más de jornada laboral, pero esto no debe ser un motivo para no secundar la huelga, sino un estímulo para que la unión, las movilizaciones y la presión se prolonguen más allá de esta medida puntual que tendrá lugar el martes. Parar la espiral de precarización de los trabajadores sanitarios es trabajar por la sociedad en su conjunto.

4. A título individual, como médico joven, según están las condiciones de contratación actualmente es imposible tener planteamientos de futuro porque tus contratos, como máximo, durarán hasta el mes que viene (y serán de un 75%, para que cotices menos). Cada vez tenemos menos que perder porque cada vez son menos las condiciones laborales dignas que nos quedan. Cuanto menos haya que perder menos miedo tiene que darnos plantarnos delante de los que dirijen esto... Saber defender nuestras líneas rojas es una forma de trabajar por la salud en su conjunto [aunque, personalmente, habría deseado que la línea roja de la mayoría estuviera más cerca de dejar a sus conciudadanos sin sanidad que de quedarse sin 10 horas de salario].

Ya lo dijo Javier Gallego en su -difunto- programa de radio "Carne Cruda": "Un hombre jodido al que no puedes joder más es un hombre jodido muy jodido de controlar".

Disfruten de la huelga, pero piénsenla y siéntanla con la mente abierta y la visión ensanchada.

[artículo co-pensado con cierta pediatroblasta de Sevilla que mañana huelgueará]

10 mentiras, medias verdades, falacias y sesgos de los "expertos" en osteoporosis

El otro día publicamos un artículo en relación con un seminario de formación para periodistas que GlaxoSmithKline y AMGEN habían organizado sobre osteoporosis, dado que el 20 de octubre es el Día contra la osteoporosis.
Dado que hoy es 20 de octubre, vamos a compartir con vosotros unos comentarios (con múltiples enlaces) que Enrique Gavilán [1] ha puesto a nuestra (vuestra) disposición en relación a dicho seminario para periodistas...

1º Si se refieren a la osteoporosis postmenopáusica, no es una enfermedad, sino solo un simple factor de riesgo para fracturas óseas.
2º Salvo mención al ejercicio físico, todo lo que proponen es fármacos, fármacos y fármacos: reduccionismo farmacológico. De hecho, la gente se rompe los huesos principalmente por las caídas, no por la osteoporosis. Y caídas-fracturas no sólo son producto de no tomar fármacos o no hacerse pruebas. Hay mucha más cera que la que arde [ver el mapa conceptual sobre fracturas óseas]
Por lo tanto, "el fármaco sólo es la 1/2 del tratamiento"? No, mucho menos. Probablemente aporta menos del 10% potencial terapéutico disponible.
De esto saben mucho los finlandeses, cuya prevalencia de fracturas es muy alta. Su propuesta es inteligente y factible. 
3º La densitometría no aporta valor predictivo de fracturas. Su utilidad como instrumento de cribado o siquiera diagnóstico es muy limitada. Por lo tanto, de "necesario la implantación de densitómetros públicos" ni hablar. Sería un tremendo error conceptual.
4º En España no hay legislación que "obligue a prescribir genéricos". Tergiversan.
5º Cierto, la osteoporosis no da síntomas. Si da síntomes es por fractura, no porque la osteoporosis "esté en fase aguda". No siempre osteoporosis = fractura.
6º ¿reducciones del 30-40% de fracturas? En términos relativos. En realidad, la disminución acsoluta es solo 1%. [diapositiva 8: http://www.slideshare.net/egavilan/osteoporosis-epidemia-silenciosa]
7º Muy pocos fármacos han demostrado reducción de fracturas de cadera, y lo hacen de manera mucho más modesta aún que de reducción de fracturas vertebrales.
8º A pesar del consumo creciente de fármacos antifractura, no se está observando ningún "freno a esta tendencia creciente" [http://gcs-gestion-clinica-y-sanitaria.blogspot.com.es/2012/06/osteoporosis-riesgos-antirresortivos.html]
9º Por supuesto, obvian decir los problemas de seguridad asociados a fármacos antifractura.
10º Los experdos no tienen nada que ver con GSK ni ésta ha condicionado sus opiniones en el simposium #noselocreeniellos.

Resumen: en el mundo de la osteoporosis y su lustroso mundo de máquinas y fármacos no es oro todo lo que reluce...
En lo único que coincido con los "expertos" es que el copago, efectivamente, "es un tremendo error". Pero sospecho que mis motivos difieren.

[1] Enrique tenía un blog, llamado "El nido del gavilán" en el que, entre otros muchos, se podían leer artículos como "El tótem sagrado de la osteoporosis"

Si te tocas las tetas, que sea solo por gusto

Algunos datos sobre la auto-exploración mamaria extraídos de hacer una búsqueda en PubMed con los términos "breast self-exam*" y "breast cancer", seleccionando metaanálisis y ensayos clínicos:

1- De los 85 artículos encontrados la gran mayoría tratan de estudiar si enseñar a las mujeres a autoexplorarse las mamas hace que las mujeres se autoexploren las mamas con mayor asiduidad. Muy pocos estudios intentar ver si eso sirve para algo (para que la gente viva más y mejor, vaya).

2- Los tres mejores artículos que he encontrado para intentar responder a la pregunta de "¿La autoexploración mamaria disminuye la mortalidad global? ¿y la mortalidad por cáncer de mama?" han sido:

• Kösters JP, Gotzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Biblioteca Cochrane. Octubre 2008. [resumen]
• Wilke LG et al. Breast self-examination: defining a cohort still in need. Am J Surg 2009;198(4):575-9 [resumen]
• Thomas DB et al. Randomized trial of breast self-examination in Shangai: final results. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1445-57 [resumen]  [este grupo de trabajo publicó tres años después un artículo en chino cuyo resumen en inglés se puede encontrar aquí]

3- De estos artículos se extraen los siguientes datos:

• El valor predictivo global de la autoexploración mamaria fue de un 29.2% (sensibilidad 58.3% 87.4%) [Wilke LG 2009].
• La autoexploración mamaria NO es útil para disminuir la tasa de mortalidad global ni la tasa de mortalidad por cáncer de mama [Kösters JP 2008, Thomas DB 2002].
• De 388.535 mujeres estudiadas [Kösters JP 2008] 3406 fueron sometidas a una biopsia en el grupo de las mujeres que se autoexploraban mientras que solo 1856 mujeres sufrieron una biopsia en el grupo de las mujeres que no se autoexploraban. Esto no hizo que las mujeres que se autoexploraban vivieran más tiempo (ni mejor), sólo hizo que se les punzaran más las mamas.
• Se pueden leer frases tan claras como: "La instrucción intensiva en autoexploración mamaria no redujo la mortalidad por cáncer de mama" o "Las mujeres que elijan realizarse la autoexploración mamaria deberían ser informadas de que su eficacia no está demostrada y que pueden incrementar sus probabilidades de tener una biopsia mamaria benigna" [traducción: aumentan el número de biopsias por procesos benignos sin disminuir la mortalidad].

4- Si quieres disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama, actúa sobre los factores de riesgo evitables: alcohol, obesidad y sedentarismo.

Nota de medicocrítico: en medicocritico siempre nos ha gustado que la gente se toque, pero sin venderles beneficios que no existen. Si tenemos que abogar por alguna autoexploración, en medicocrítico nos declaramos firmes defensores de la masturbación frente a la autoexploración mamaria, y estamos convencidos de que los efectos saludables de ésta (la masturbación) son mayores que los de autotocarse las mamas.

Si además de leer sobre autoexploración de mamas quieres leer alguna cosa más sobre cáncer de mama, más allá del artículo de una lideresa de opinión como Esperanza Aguirre, te dejamos algún que otro enlace:

1. Biblioteca Cochrane La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama.
2. Médico Crítico: ¿Cómo decirte que no te mamografices?
3. El nido del gavilán: Mamobús.
4. PAPPS: Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en población de riesgo medio. Actualización PAPPS.
5. Gérvas J. Pérez Fernández M. Los programas de prevención secundaria del cáncer de mama mediante mamografía: el punto de vista del médico general. SEMERGEN;32(1):31-5

La osteoporosis que se comió a tus hijos y mató a tu padre

A veces es complicado explicar el complejo mundo de los conflictos de intereses en relación con la generación de información periodística y la venta de fármacos a la población general, la medicalización,..., esa red de interconexiones en la que se mezclan informaciones con alto contenido emocional, profesionales intentando defender chiringuitos, empresas luchando por rentabilizar inversiones... un pifostio interesante...

Afortunadamente la realidad trata de sacar ejemplos que simplifican la comprensión de estos conceptos tan complejos.

[noticia de Acta Sanitaria]

Identifiquemos a los actores:

1. GlaxoSmithKline y Amgen: Empresas farmacéuticas organizadoras del Seminario de formación para Periodistas.
2. Periodistas: transmisores de información que van a ser adoctrinados... perdón... quise decir formados... van a ser formados en osteoporosis.
3. "Día Mundial de la Osteoporosis": lo que trae a escena Asociaciones de Pacientes (subvencionadas por las farmacéuticas en la mayoría de las ocasiones)  y Asociaciones Profesionales (Sociedades XXXXXX -ponga la autonomía que prefiera- de Osteoporosis y demás).

Como cada vez hay más voces disonantes en lo que se refiere al aborregamiento promovido por la formación médica continuada patrocinada por la industria farmacéutica, el objetivo parece virar con mayor fuerza hacia los pacientes, por medio de unos intermediarios (también conocidos como "colaboradores necesarios") que son los periodistas (especialmente los "periodistas especializados en salud").

El día 20 de octubre, día Mundial de la Osteoporosis, podrán escuchar que se trata de una "epidemia silenciosa", que "existe un notable infradiagnóstico", que "es necesario que las autoridades no pierdan de vista la importancia que la osteoporosis tiene en el panorama sanitario actual" y mil y una cosas más, pero esos mensajes no tendrán los efectos deseados porque ustedes habrán leído previamente los siguientes tres enlaces:

1. Señora, usted es el producto. [Médico Crítico, Agosto 2011]
2. La mujer como víctima singular de la medicalización. [por Roberto J. Sánchez]
3. Osteoporosis, ¿epidemia silenciosa? [por Enrique Gavilán]

De toallas limpias e ignorancias propias

La mayoría de las cosas que te llaman la atención y te ponen nervioso al comenzar a trabajar como médico no te las enseñan (ni siquiera se nombran) en la facultad: las preguntas culinarias de los padres de un bebé que comienza con la alimentación complementaria, las dudas acerca de la evolución de esa enfermedad a la que ni siquiera sabes poner nombre, los líos y relíos burocráticos varios que por desconocimiento acaban ocupando una parte importante de tu mañana, el manejo de los tiempos (propios y ajenos) a la hora de comunicar un fallecimiento a un familiar... todas estas situaciones nadie te las ha explicado pero tienen un factor común que te favorece: se desarrollan en "tu terreno", entre las cuatro paredes de una consulta.

Pero hay un área de (des)conocimiento que las facultades ni siquiera se plantean explorar... el domicilio... toda primera visita a un domicilio (solo o acompañado, pero cuando es solo la incertidumbre es aún mayor) está llena de "cosas que no sé cómo tengo que hacer", y muy pocas de esas cosas se relacionan con la medicina clínica.

¿me siento en ese sofá junto al paciente o pido permiso antes? ¿dejo el cabás en el suelo o encima de la mesa camilla? ¿exploro al paciente rodeado de los X familiares (siendo X un número de 2 cifras en ocasiones) o les pido algo de intimidad?

y la que, para mi, fue la mayor duda de todas: ¿dónde me está llevando la hija del paciente ahora que ya he terminado de explicarle todo?

La respuesta a esta última pregunta era fácil y se acabó convirtiendo en mi parte favorita de cada visita domiciliaria... me mostraba donde estaba el cuarto de baño para que me lavara las manos y me ofrecía una toalla limpia para secarme. El ritual del lavado de manos habitualmente llevado a cabo en la consulta, transferido al domicilio y convertido en un acto de hospitalidad y agradecimiento por el desplazamiento hasta el mismo. 

Evidencia científica sobre los valores sanitarios del lavado de manos hay mucha, sobre lo que no creo que haya tanta es sobre la retroalimentación positiva que le supone a un médico acudir a un domicilio y que le ofrezcan un lavabo y una toalla limpia (en ocasiones, lo único limpio que se puede encontrar en toda la casa) para concluir la visita.

Hay muchas formas de hacer salud comunitaria, y la más sencilla es no renegar de las visitas domiciliarias... en algunos lugares/sectores lo de hacer comunitaria ya se va privatizando [sí, los profesionales de la salud mental también hacen comunitaria]... tal vez un día de estos nos prohíban ir a los domicilios (si no es pasando la tarjeta de crédito con anterioridad).

Jornadas "Decrecimiento y posmedicina"

El año pasado tuvieron lugar las Jornadas Farmacriticxs-No Gracias "Salut amb seny", que versaron principalmente sobre las relaciones entre profesionales sanitarios, conocimiento científico e industria (farmacéutica, del diagnóstico,...) [en su momento colgamos en este blog la presentación que hicimos].

Este año la siguiente edición de esas jornadas se celebrará en Murcia los días 26 y 27 de octubre bajo el título de "Decrecimiento y posmedicina". Recomendamos visitar el blog creado expresamente para las jornadas... y, por supuesto, acudir a las jornadas...

La vacuna del VPH... ¿vale lo que cuesta?

Intentando hacer un ejercicio expositivo y ¿docente? sobre temas de financiación vamos a atrevernos a intentar responder a la pregunta de "¿Debería financiar el sistema sanitario público español la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (VPH)?".

I. Cuestiones generales previas. Algunas cosas que no debemos dar por sabidas antes de entrar en el tema.

Antes de entrar a manejar datos concretos de la vacuna del VPH hemos de tener en cuenta algunas consideraciones en temas de financiación:

• No todo lo que es costo-efectivo tiene por qué ser financiado. La financiación de una prestación sanitaria se compone de otros factores que se pueden ver con más detenimiento en el post "¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?"
• La mayoría de los estudios que vamos a nombrar cuantifican la relación de los costes de la vacunación con los beneficios esperados con la variable "euros/años de vida ajustados por calidad -AVAC-". Se han promulgado multitud de dinteles para decidir cuántos €/AVAC serían asumibles por un sistema sanitario para financiar una prestación, pero es un tema controvertido. Como creemos en las incertidumbres y nos gusta el manejo de los grises, nuestro razonamiento se apoyará en varios puntos de lo señalado por Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC".
• Las condiciones que en un momento dado podían llevarnos a financiar una prestación pueden haber cambiado años después y desaconsejar dicha inversión en este momento. Es por ello que tal vez los momentos de crisis no sean los ideales para hacer grandes muestras de derroche en áreas de alta incertidumbre (llámese vacuna del VPH, vacuna del neumococo o AVEs a cada pueblo de España).

II. Cuestiones específicas previas. Lo anterior pero en relación a la vacuna contra el VPH.

• Eficacia y efectividad NO son lo mismo. En las últimas semanas hemos podido leer múltiples artículos donde ambos conceptos se intercambiaban alegremente incurriendo en un gran error. La eficacia son los resultados que se obtienen en condiciones ideales (y controladas), mientras que la efectividad hace referencia a los resultados en un entorno de aplicación real, con interacción con el resto de variables que componen la realidad multifactorial. Uno de los objetivos principales de los programas de evaluación y calidad de una prestación sanitaria es intentar reducir el hueco existente entre la eficacia (condiciones ideales y, por ello, resultados generalmente "ideales" también) y la efectividad (condiciones reales y resultados, generalmente, influidos por multitud de factores. En definitiva, tenemos que intentar que la realidad no nos estropee una buena condición ideal, pero eso no es sencillo (y cuesta dinero, por cierto)
• Para realizar una actividad de prevención es necesario saber cuál es el hilo argumental del proceso que estamos previniendo. En el cáncer de cérvix este proceso es complejo y no está de más echar un ojo (y un oído) a esta presentación de Rafa Cofiño: "Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?" (sí, sabemos que ponemos de forma compulsiva enlaces a esta presentación, pero es que nos Encanta)
• La vacuna del VPH lleva pocos años en uso (tanto en investigación preclínica como en investigación clínica y fase de comercialización). Esto hace que los datos que utilizan los estudios en torno a ahorros por cáncer de cérvix evitados no sean sino estimaciones derivadas de modelos teóricos, puesto que hasta el momento no se ha demostrado poblacionalmente (desconozco si sobre animales) que la vacuna del VPH evite el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
• La incidencia del cáncer de cérvix en España es baja, pero más llamativo aún es la baja mortalidad, que se sitúa al nivel de Finlandia (cuando la incidencia de cáncer de cérvix en Finlandia es notablemente menor).Si tenemos en cuenta que en España la cobertura de los programas de cribado es algo deficiente (se estima que en torno al 30% de la población que debería someterse al cribado de cáncer de cérvix lo lleva a cabo) y con una distribución en la que predominan las clases medias y altas, incurriendo una vez más en la recurrente Ley de cuidados inversos.

Tabla de elaboración propia

• Durante el curso 2010/2011 la cobertura vacunal en el total de España fue del 65.5%. (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) Posteriormente volveremos sobre este dato.

III. La vacuna del VPH: ¿vale lo que cuesta?

Tras hacer una búsqueda en Pubmed con los términos "Human papillomavirus vaccine" y "cost-effectiveness", con los límites "humanos", "5 últimos años", "inglés, francés, castellano", encontramos 165 resultados, de los cuales seleccionamos (tras la lectura de los 165 resúmenes) aquellos artículos pertenecientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas y metaanálisis, quedándonos con la bibliografía que se puede encontrar al final de este post.

De los 53 artículos seleccionados 14 de ellos (26.4%) versaban sobre estudios de evaluación económica llevados a cabo en países de alta prevalencia de (y mortalidad por) cáncer de cérvix. La mayoría de estos artículos (Tailandia, Indonesia, Perú, y alguno con una mezcla heterogénea de "developing countries") señalan de forma bastante segura que la aplicación poblacional de la vacuna del virus del papiloma humano sería costo-efectiva en dichos países.

Del resto de artículos, podríamos dividirlos en 3 grupos:

• Artículos que muestran una relación coste-efectividad favorable: En la evaluación económica publicada este año en el International Journal of Gynecological Cancer con datos sobre Japón (Yamamoto 2012), se afirmaba que la opción de la vacunación contra el VPH era costo-efectiva y que, además, podía beneficiarse de cierta sinergia en los resultados si se conseguía una mayor difusión del cribado mediante citología ginecológica. Otro artículo sobre Francia (Demarteau 2011)
• Artículos que se muestran cautelosos y condicionan la relación coste-efectividad favorable a otros factores: la mayoría de los artículos encontrados se posicionan de esta manera. Un buen ejemplo son los análisis de coste-efectividad llevados a cabo para Islandia (Oddsson 2009), Bélgica (Thiry 2009) o Reino Unido (Jit 2008). Los 3 factores más frecuentemente citados como "puntos llave" para justificar una relación positiva de coste-efectividad de la vacuna son:
• Que la inmunidad conferida por la vacuna sea de por vida de forma que no sea necesario revacunar.
• Que se produzca una disminución temprana de los costes de vacunación (principalmente del precio de la vacuna).
• Que se consiga mantener (o mejorar) un alto porcentaje de seguimiento del programa de detección precoz de cáncer de cérvix mediante citología según los programas previamente implantados.
• Artículos que muestran una relación coste-efectividad desfavorable: Especialmente notable en este apartado es el análisis realizado en Países Bajos (de Kok 2011) donde se realiza la siguiente afirmación "En los Países Bajos, la vacunación contra el VPH no es costo-efectiva ni siquiera bajo condiciones favorables. Para llegar a ser costo-efectiva el precio de la vacuna debería disminuir considerablemente y aún así sería dependiente de la efectividad de la vacuna."

Un caso curioso que se puede observar revisando la bibliografía señalada al final de este artículo es el de Francia. En abril de 2011 se publicaba en el International Journal of Public Health (Demarteau 2011) un artículo en el que se proponía un modelo de análisis económica para la vacuna del VPH que, aplicado a Francia, arrojaba un balance de coste-efectividad favorable. En ese mismo mes, en la revista Vaccine (Fagot 2011) se publicaba un artículo que evaluaba la experiencia francesa en la vacunación contra el VPH desde su introducción en el calendario vacunal (año 2007) y afirmaba que los bajos datos de cobertura conseguidos hacían que se debieran revisar los análisis de evaluación económica para redefinir el balance coste-efectividad de la vacuna en la experiencia francesa.

En el artículo "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat] de Jaume Puig-Junoy (cuyo blog hemos enlazado varias veces aquí) podemos encontrar la siguiente tabla con algunos de los €/AVAC manejados en algunas evaluaciones económicas:

En el único estudio con datos españoles que hemos encontrado en la búsqueda antes reseñada (Diaz M, de Sanjose S, Ortendahl J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and screening in Spain. European journal of cancer. 2010;46(16):2973–85. -Resumen-), afirman que la opción más costo-efectiva de combinar la vacuna del VPH con el cribado mediante citología cérvico-vaginal sería la aplicación de éste último entre los 30 y los 65 años con una periodicidad quinquenal. Destacamos esta frase -que también se puede encontrar en el resumen-:

For vaccinated girls, 5-year organised cytology with HPV testing as triage from ages 30 to 65 costs 24,350€ per year of life saved (YLS), assuming life-long vaccine immunity against HPV-16/18 by 3 doses with 90% coverage.

No debemos realizar la comparación con las cifras anteriormente comentadas por que mientras que en este estudio habla de "Años de vida ganados", en los anteriores maneja "Años de vida ajustados por calidad". Al igual que otros artículos antes comentados, asume una inmunidad a lo largo de la vida, así como una alta tasa de vacunación (del 90%) [recordemos que la tasa actual de vacunación contra el VPH en España es del 65.5%].

[Editado. 15/10/2012. 11:50]

Gracias a un mail de Juan Gérvas llegamos a un artículo de Jaume Puig y Beatriz López titulado "Economic evaluations of massive HPV vaccination: Within-study and between study variations in incremental cost per QALY gained" [enlace al texto completo] donde se vuelve a incidir en la alta carga de incertidumbre que rodea a los estudios de evaluación económica de la vacuna del VPH y la disparidad de datos que podemos encontrar (con amplios intervalos de confianza).

IV. Aquí y ahora: ¿la financiamos? ¿hay alternativas más valiosas -que no costosas-?

Nos encontramos con una vacuna de eficacia probada, efectividad por demostrar, seguridad con buenos datos precomercialización aunque abundantes notificaciones en el VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) y análisis de evaluación económica cuyo dictamen de coste-efectividad se supedita, en su mayoría, a la no necesidad de revacunar (inmunidad de por vida), la consecución de buenos niveles de cobertura vacunal, la generalización del cribado ginecológico mediante citología y una notable disminución del precio de la vacuna durante los primeros años de su comercialización.

En España se comenzó a financiar en un momento en el que las prioridades de financiación tal vez deberían haber ido por otro lado (aumentar la difusión entre todas las clases sociales de las prestaciones más eficientes -intentando vencer la Ley de cuidados inversos-, por ejemplo), y ahora nos encontramos en una situación de crisis económica en la que toda decisión será tomada como mala por 1) interpretarse en clave política de "están recortando en la salud de las mujeres" y 2) suponer un gasto en un área de excesiva incertidumbre habiendo otras áreas de certeza probada donde poder invertir el dinero.

Además, resulta especialmente flagrante la financiación de prestaciones como esta vacuna si la contraponemos al cese (o notable disminución) de la financiación de otras prestaciones que influyen notablemente en la calidad de vida como es la financiación de la ley de dependencia, la imposición de copagos en el transporte sanitario no urgente (dializados, quimioterapias,...) o la exclusión de ciertos sectores de población de la cobertura sanitaria (sin base económica esto último, por cierto).

Aunque metodológicamente no sea muy correcto, pero con idea de dar cierta perspectiva

- Vacuna 13-valente contra el neumococo: 31.250-52.947€/AVAC
- Uso de IECAs para la prevención del daño renal en diabéticos: ahorro de dinero.
- Rehabilitación cardiaca post-infarto: menos de 8.000 €/AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
- Artroplastia de rodilla para gonartrosis avanzada: menos de 10.000 €/AVAD
- Incremento del 30% en los impuestos del tabaco: ahorro de dinero.

La disposición a pagar de un país varía según diversos criterios económicos, y la situación económica de España es peor ahora que hace 5 años. es interesante ver el análisis realizado en Techakehakij W, Feldman RD. Cost-effectiveness of HPV vaccination compared with Pap smear screening on a national scale: a literature review. Vaccine. 2008;26(49):6258–65 -Resumen- en el que se intenta señalar cómo se elegiría un dintel de financiación según algunos parámetros de cada país como el PIB, por ejemplo.

V. Conclusiones variadas.

• ¿Por qué insistimos tanto en que la incidencia del cáncer de cérvix en España es muy baja? Para tomar medidas que afectan a población sana (una vacunación lo es por definición) tenemos que estar muy seguros de que los beneficios superan con creces costes (y ahí metemos dinero pero también temas de seguridad, desplazamientos,...). Cuando la probabilidad de padecer la enfermedad es muy baja, existen medios para su diagnóstico precoz y el mayor factor de riesgo para morir por dicha enfermedad es no haberse sometido al programa de diagnóstico precoz establecido (más del 80% de las mujeres que mueren en España por cáncer de cérvix no se han hecho nunca una citología cérvico-vaginal). 
• Uno de los aspectos más repetidos para apostar por la coste-efectividad de la vacuna es la reducción de su coste. Probablemente en los próximos años seguirán saliendo nuevas vacunas con cobertura para un mayor número de subtipos del VPH (así como alguna vacuna terapéutica que ahora está en fase preclínica de estudio). Los beneficios que aporten los sucesivos incrementos de subtipos cubiertos probablemente serán menores (aquí también sirve la ley de rendimientos decrecientes) y habrá que ver cómo interaccionan estas nuevas vacunas a la hoar de modificar el precio de las ya comercializadas y cómo afecta esto a las relaciones de coste-efectividad.
• En el caso de España la cobertura vacunal actual es del 65.5% y tenemos unos datos de realización de cribado de cáncer de cérvix bastante lamentables (según podemos ver en el artículo de Jaume Puig-Junoy anteriormente enlazado, el porcentaje de cribado habitual no sobrepasa el 30%, además de estar desigualmente distribuido por clases sociales).
• Obviamente mi deseo sería que dispusiéramos de una vacuna contra el VPH que fuera eficaz, efectiva, segura y eficiente, pero no por ello debemos agarrarnos a un clavo ardiendo. Podemos seguir catalogando de antivacunas a todo aquel que no se case a ciegas con todo lo que genere anticuerpos y empiece por "v", pero la realidad es que en el seno del antivacunadelVPH se encuentra el no ser una vacuna que reúna la totalidad de las características que harían que este post fuera un SÍ mayúsculo en favor de su financiación.

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre es complicado, ya sea en una consulta con un paciente o ya sea desde un despacho con una población, lo que es imperdonable es hacerlo negando esa incertidumbre y transmitiendo falsas sensaciones de certeza que no hacen sino radicalizar los debates y convertir en imposible la toma de posturas razonadas basadas en el conocimiento.

... ¿si yo la financiaría? [haciendo el símil de consulta cuando el paciente te pregunta "¿pero usted se lo tomaría?]... yo lo que digo es que yo no la habría financiado desde un primer momento.

Notas:

1- Los artículos comentados son los encontrados en la búsqueda antes reseñada. La literatura gris o aquellas fuentes que no estén indexadas en Pubmed no han sido tenidas en cuenta. Esto es un post de un blog, no pretende salir publicado en el Journal of Health Economis :)
2- Los comentarios están tan abiertos como siempre... pasen, vean y escriban.

Lecturas variadas de ayer y hoy...

1. Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
2. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
3. Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?
4. Jaume Puig "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat]
5. Globocan: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
6. Cifras de cobertura vacunal en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Dos lecturas "extra" interesantes:

• Ecriterium: VPH, vacunas y conflicto de interés.
• Gerente demediado: A propósito de un caso.

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