[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

29.6.12

Cosas que se pueden hacer en 6 minutos de consulta

Quitar un cuerpo extraño en el ojo de un paciente que estuvo trabajando -él dice que con gafas- con la radial Preguntar a esa paciente que viene a por las recetas de su madre qué tal va la relación entre ellas porque la última vez que fuiste a su casa notaste ciertas tiranteces Diagnosticar un eritema nodoso en una chica de 28 años que tomaba anticonceptivos y prescribirle antiinflamatorios a la vez que le explicas cómo evolucionará Darle el pésame a José, después de que Josefa, su esposa, muriera hace una semana, y anotatr mentalmente que le tienes que seguir muy de cerca en estos meses porque bien es sabido que los viudos lo pasan peor que las viudas Comentar con Felipe acerca de la conveniencia de retirar un medicamento que tomaba para la diabetes porque se han notificado algunas reacciones adversas que recomiendan que deje de tomarlo Convencer a Milagros de que a pesar de lo que su nombre le diga no hay ningún tratamiento curativo para la artrosis y que además de cuidar su funcionalidad y calmar sus síntomas de momento no hay más que hacer Explicarle a Kevin qué es lo que quiere decir ese informe que le dieron ayer en el hospital donde dice "Linfoma de Hodgkin" porque no salió muy enterado de la consulta del hematólogo Instaurar un tratamiento de deshabituación alcohólica y reajustar la pauta de insulina de Miguel, que desde que empezó a trabajar en un bar se ha ido aficionando a la botella en la misma medida que se ha desaficionado al paseíto vespertino Derivar al hospital en ambulancia a Tomás después de que su mujer lo trajera a la consulta a rastras con claros signos de insuficiencia respiratoria y fallo cardiaco Decirle a Jesús por teléfono que los resultados de sus análisis son normales pero que tendrá que repetírselos en unas semanas para comprobar que el VIH no se positiviza Leer los resultados negativos del Mantoux de Rafael y constatar que la fiebre vespertina que tuvo durante semanas ha remitido por completo estando ahora asintomático Felicitar a Beatriz por el test de gestación positiva y comenzar con el seguimiento del embarazo que esperemos que sea normal Tomar una foto de la lesión que Daniel tiene en la ceja para mandársela por e-mail a la dermatóloga para confirmar lo que te parece, que es un carcinoma espinocelular Indagar en la estructura familiar de Lourdes, recién llegada a tu cupo y cuyos problemas de salud parecen ir más allá de su persona así como la solución parece exceder los límites de esa consulta Tramitar una IVE para Gema y plantearle la posibilidad de ponerle un implante anticonceptivo subcutáneo dadas sus dificultades -reiteradas- para no quedarse embarazada con otros métodos anticonceptivos Reducir al mínimo los fármacos que toma Concepción y explicarle que con los medicamentos y a su edad es mejor priorizar lo imprescindible para no hacerle más daño Entregarle a Rocío un cuestionario con su correspondiente consentimiento informado para un trabajo de investigación que estás llevando a cabo en el centro de salud Decirle a Joaquín que en su caso es mejor que no intente dejar de fumar porque las dos veces que lo intentó previamente se descompensó gravemente de su enfermedad psiquiátrica


Todas estas cosas se pueden hacer en 6 minutos... y si hace falta más tiempo pues se le dedica...

6 minutos, esos 6 minutos de los que se habla en este documental que han llevado a cabo unos compañeros (y amigos)

SEIS MINUTOS (Trailer) from seis minutos on Vimeo.

[[estructura del post basada en una diapositiva de Rafa Cofiño que ahora mismo no encuentro]]
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27.6.12

Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son

Antecedentes del tema (el que avisa no es traidor).


En el Real Decreto del 20 de abril de 2012, en el artículo 85 ter punto 2 se especificaban las características que debería cumplir un fármaco para ser desfinanciado, destacando (por ser más novedosas) las siguientes:

  • Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
  • Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.

Muchos pensábamos que se trataba de un error, que no podía ser que fueran a desfinanciar medicamentos eficaces y seguros por el mero hecho de serlo, pero...

Lo que ha sucedido/está sucediendo (despropósitos en el Ministerio de Sanidad, toma 14.431).

El Ministerio de Sanidad ha publicado una nota en la que comunica qué fármacos propondrá para su desfinanciación próximamente.

No voy a enumerar aquí el listado porque se puede encontrar en el enlace a la nota del ministerio, simplemente comentar que incluye medicamentos de uso común como antitusivos, mucolíticos, descongestivos, antivirales tópicos, antidiarreicos o laxantes (y varios grupos más). En un principio no aparece el paracetamol, a pesar de lo comentado por el director general de igualdadd y seguridad social en el día de ayer, por lo que es de esperar alguna modificación d este listado a posteriori.

Un total de 456 medicamentos en los que el sistema público de salud gastó el año pasado 440 millones de euros.

Lejos de tomar una decisión técnica de difícil cuestionamiento científico, los medicamentos incluidos son aquellos en los que han coincidido 3 o más Comunidades Autónomas a la hora de proponer qué medicamentos desfinanciar. Esto es, no se han mirado los estudios de evaluación económica de los diferentes medicamentos para después ver qué impacto económico tendría su financiación (o su desfinanciación, la inclusión y exclusión de prestaciones son procesos análogos) y en base a esto priorizar unos medicamentos sobre otros, se confía en que cada Comunidad Autónoma tenga criterio científico y si 3 de ellas coinciden... luz verde. Esto es, si en su comunidad de vecinos hay 3 que quieren pintar la escalera de amarillo chillón se hace; esa es la metodología que lleva a cabo el ministerio de sanidad. ¿quién dijo ciencia? 

Los problemas de hacer las cosas mal desde el principio (erre que erre).

El procedimiento para desfinanciar tecnologías sanitarias (lo cual incluye medicamentos, aparatos diagnósticos o de rehabilitación, procedimientos,...) debe ser el mismo que el utilizado para comenzar su financiación. Sobre esto se puede leer más detenidamente en este post de otro blog.
El problema con esta medida es que no se pretende desfinanciar porque no se haya demostrado que los medicamentos en cuestión sean poco útiles, tengan muchos efectos adversos o no presenten una buena relación de coste-efectividad. No. Se pretenden desfinanciar porque van dirigidos al tratamiento de síntomas menores.
Esta consagración de la magnitud del síntoma como variable farmacoeconómica puede traer grandes problemas en un futuro porque plantea un escenario en el que lo importante no es el beneficio en salud que aporta un medicamento y el coste al que lo aporta, sino que se abre la puerta a la financiación (o mantenimiento de la misma) de medicamentos para síntomas “mayores” que no hayan demostrado un claro valor terapéutico (sólo por el hecho de ser para síntomas mayores).
En otros países como Francia (con su Haute Autorité de Santé) o Reino Unido (con su National Institute for Health and Clinical Excelence) existen mecanismos transparentes y basados en la ciencia (en mayor o menor medida)  para la adopción de nuevas tecnologías y para su retirada de la financiación pública. Una transparencia que brilla por su ausencia a la hora de manejar el dinero público (transparencia y dinero público deberían ir siempre cogidas de la mano) en temas sanitarios.

Por qué esta medida muy probablemente no sirva para nada -bueno- (España tropezando con la misma piedra, toma n cuando n→∞)

No somos los primeros a los que se nos ocurre sacar los medicamentos para síntomas menores de la financiación pública. Antes ya lo hicieron en otros países y después evaluaron qué tal había sido la medida y si había supuesto algún tipo de ahorro.
Jaume Puig-Junoy, economista de la Universidad Pompeu Fabra, lo explica muy bien en este artículo publicado en su blog, pero merece la pena ir un poco más allá y leer los artículos que él comenta para ver cómo estamos caminando una senda que no lleva a ninguna parte.
Turquía y Francia no son más que ejemplos de una historia que nunca fue de éxito rutilante.

En la nota publicada por el ministerio de sanidad hablan de la necesidad de monitorizar el llamado efecto de sustitución (fenómeno que se produce cuando al dejar de financiar un medicamento los médicos acaban prescribiendo para las situaciones en las que antes mandaban el medicamento desfinanciado otro medicamento habitualmente más caro) y actuar para reducir su impacto. En un entorno sanitario en el que la unión entre gerentes y profesionales es cada vez menor por los recortes realizados sobre los trabajadores sanitarios resulta difícil concebir un marco en el que lograr de forma consensuada y basada en la evidencia científica una reducción de este efecto de sustitución. 

Lo echado en falta en esta medida (y lo que nos sobra).

Cuando tomas tus decisiones basándote en la modernidad y no en el valor terapéutico añadido puedes meter la pata:

  • Meter la pata por exceso: la desfinanciación de laxantes, antidiarreicos, algunos antivirales (imiquimod y podofilino) o la codeína como analgésico -por citar algunos- no parece atenerse a criterios científicos; son fármacos efectivos para sus indicaciones (algunas de ellas muy serias, como puede ser el estreñimiento en pacientes terminales) y de bajo precio en su mayoría...fármacos eficientes.
  • Meter la pata por defecto: seguiremos gastando cientos de millones de euros -sí han leído bien, cientos o incluso miles- en medicamentos que no aportan nada respecto a otros más baratos y seguros. Se mantiene la financiación de los SYSADOAs, fármacos contra la artrosis que no han demostrado ser efectivos y que en otros países se consideran suplementos nutricionales... y en los que aquí gastamos 100 millones de euros anuales). No se cuestionan medicamentos antineoplásicos de aporte dudoso, colocación desmesurada de stents coronarios que no alargan vidas, generalización ineficiente de las indicaciones de fármacos biológicos en toda patología reumatológica que pasa por el hospital o utilización sin sentido clínico de nuevos antidiabéticos orales (más caros, menos efectivos y menos seguros)


Otros de los medicamentos retirados, como la acetilcisteína, los vasodilatadores periféricos (aunque de estos alguno quedaría dentro de la financiación), los antivaricosos o los triglicéricos de omega 3 en principio podría resultar un acierto su desfinanciación al no tener sentido gastar dinero público en algo que no aporta realmente beneficios en salud y contribuye a la medicamentalización de problemas no mejorables con fármacos... lo que ocurre es que la metodología utilizada, los criterios priorizados y la falta de transparencia en el proceso invalida estos casos de acierto que más parecen deberse al azar que a un proceso lógico de selección de aquello que no aporta beneficios en salud.

Si echamos una ojeada (y una hojeada) al último informe anual de farmaindustria podemos ver cómo el porcentaje del gasto farmacéutico representado por el gasto farmacéutico hospitalario cada vez es mayor; el año pasado se consiguió una reducción del 7% del gasto farmacéutico ambulatorio (en su mayoría procedente de Atención Primaria), teniendo lugar un aumento del 1.1% el gasto farmacéutico hospitalario (que, todo hay que decirlo, continúa frenando su meteórico ascenso) Una buena gráfica -y artículo- a este respecto lo escribió Juan Simó hace unos meses. La población no sabe la cantidad de dinero público que se malgasta simplemente por una mala orientación de las políticas en temas de prestaciones y este desconocimiento se utiliza políticamente para convertir a los ciudadanos en unos derrochadores que ponen en jaque la sostenibilidad del sistema sanitario, cuando el mayor problema radica en el que firma ad infinitum prescripciones no indicadas y en quien posibilita que eso sea pagado por las arcas públicas (esto es, gerentes y demás directivos sanitarios -desde hace años, claro-).

¿Cómo se harían las cosas si lo que se quisiera fuera mejorar nuestro sistema sanitario¿ (o de cómo serían las cosas si no fueran como son)

Para mejorar nuestro sistema sanitario en lo que se refiere a las prestaciones financiadas lo primero que deberíamos hacer es desterrar algunas formas de expresión...

  • Los medicamentos no se desfinancian por ser “viejos” u “obsoletos” (términos utilizados en repetidas ocasiones por la Ministra Ana Mato como sinónimos de medicamentos poco útiles). Así mismo, ser “nuevo” o “moderno” no es un valor positivo en si mismo. Tampoco lo es ser "prestigioso", como dijo en su momento otro dirigente político-sanitario.
  • El médico no prescribe medicamentos “por si al paciente le duele algo unos días después” como dijo la Ministra el pasado lunes. Tampoco es el médico una marioneta en manos de la presión de los pacientes (ni estos unas máquinas voraces de consumir medicamentos por encima de toda necesidad). La prescripción de medicamentos, concebida como una parte más (no como un objetivo) del acto clínico, tiene aspectos intangibles que no se aprenden durante años de dirección de grupos dentro de un partido político y que cabría tener en consideración a la hora de hablar alegremente de cosas que se ignoran.
  • La magnitud individual de los gastos que se deriven de las administraciones públicas hacia la población (ya sea mediante copagos parciales o totales -caso de la desfinanciación de medicamentos-) difícilmente es valorable desde un despacho ministerial. La equidad no es algo que constituya el eje de las políticas por el mero hecho de nombrarse en cada discurso.


A partir de aquí, los siguientes aspectos deberían ser inexcusables a la hora de diseñar la política de prestaciones públicas del futuro sistema sanitario público (jajajaja, ha dicho público):

  1. Consideración de la financiación y desfinanciación de tecnologías sanitarias como un proceso único (de entrada y salida) regido por los mismos parámetros. Repullo lo explica magistralmente en un artículo publicado recientemente en la Revista de Calidad Asistencial (y comentado por Miguel Ángel Mañez en su blog).

  1. Utilización del valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental como parámetros fundamentales de las decisiones en materia de política farmacéutica y guía en la priorización a la hora de asignar recursos.
  2. Establecimiento de un ente independiente de evaluación de tecnologías sanitarias con carácter vinculante en sus recomendaciones. Llamémoslo hispa-NICE o como queramos.
  3. Convertir la transparencia y la información a la población en ejes fundamentales de estas acciones de modo que se permita la obtención de los mayores beneficios posibles con los recursos disponibles.

Concluyendo, podríamos decir que con esta medida se dejan de financiar algunos medicamentos que no aportaban valor terapéutico como para ser financiados y otros que probablemente sí lo hacían; más allá de esto, se hace de una forma atolondrada y priorizando unos criterios cuestionables y aparentemente poco justificables desde el punto de vista científico.

Se habla con frecuencia de que las crisis económicas son buenos momentos para deshacernos de lo ineficiente y sentar las bases de una forma mejor de hacer las cosas. Hoy, aquí y ahora hemos perdido una posibilidad magnífica para ello.

Bibliografía utilizada:
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26.6.12

Las cosas que (el Ministerio de Sanidad) nunca te dijo

Viñeta de El Roto


El sistema nacional de salud no se puede hacer cargo de costear medicamentos comunes como el paracetamol. Eso lo ha dicho José Manuel Moreno, secretario de estado de igualdad y seguridad social.

Se le ha olvidado decir algunas otras cosas, pero yo las voy a poner aquí para que a pesar de sus olvidos sí lleguen a algunos ojos y oídos que quieran escucharlas:

- El sistema nacional de salud (nombre que tendríamos que discutir después del cambio de modelo llevado a cabo por el gobierno del PP) tiene un problema de distribución de gasto, no de cantidad de gasto (al menos no de exceso de gasto). Gastamos mucho y mal en tratamientos y tecnologías caros de utilidad dudosa y poco evaluados.
- Dejar de financiar paracetamoles y demás pequeñeces es muy probable que no reduzca el gasto público en medicamentos porque los médicos empezarán a recetar otros fármacos que sí estén cubiertos. ¿Esto me lo acabo de inventar yo? No, se lo llevan inventando, probando y fracasando en Europa desde hace años.
- El sistema nacional de salud debería dejar de preocuparse tanto por los paracetamoles y preocuparse un poco más por otros medicamentos como, por ejemplo, los antidiabéticos orales, que caminan sin freno hacia una escalada de gasto sin aportar beneficios a la salud de los pacientes más allá de lo que nuestra amada (y barata) metformina lleva haciendo años. Federico Relimpio habla muy bien de esto (aquí y aquí).
- El sistema nacional de salud no puede hacerse cargo de tener ministras que dividan los tratamientos en "nuevos y obsoletos" y propongan eliminar estos últimos por "remedios naturales". Los medicamentos se clasifican según sean efectivos o no; una vez hecha esta división se cuantifica su utilidad terapéutica y se estima su coste para ver si tiene sentido abordar ese beneficio al coste indicado o si se deben priorizar otras alternativas más eficientes. Lo natural o lo obsoleto son términos que no deben salir más allá de la explicación cutre que se le de a la ministra en el backstage para intentar que sepa un poco de qué habla.
- La gestión privada (o la público-privada) no es más eficiente que la gestión pública per se. Un buen artículo al respecto se publicó hace menos de un mes en una de las revistas de mayor impacto en medicina y lo comenta Sergio Minué en su imprescindible blog.
- Dice José Manuel Moreno que no hay que tener miedo a la colaboración público-privada (lo de nacionalizar pérdidas y privatizar beneficios, eso); lo que ocurre es que si uno lee "How Does Private Funance Affect Public Health Care Systems? Marshalling the Evidence from OECD Nations" (publicado en 2004 en el Journal of Health Politics, policy and laws) se encuentra con frases de este tipo "sostenemos que recurrir a la financiación privada en sistemas de financiación pública es más probable que produzca daños que beneficios".

Van a por el sistema sanitario, una gran oportunidad de mercadeo (que en EEUU supone un 18% del Producto Interior Bruto) que no pueden dejar pasar. Las estrategias están claras; Naomi  Klein las explicó en "La doctrina del shock" (el enlace es al documental basado en el libro) y Sergio Minué (una vez más) las comentó en su blog; además, McKee y Stuckler las aplicaron al ámbito sanitario con maestría en un artículo publicado en el BMJ ("The assault on universalism: how to destroy the welfare state").



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17.6.12

¿Cómo explicarte que no te mamografices?

Las pruebas que sustentan la realización de cribado poblacional de cáncer de mama son cada vez más débiles; tanto que incluso el PAPPS ha suavizado notablemente sus recomendaciones al respecto... pero ¿cómo abordar la interrupción de estos programas ante la población cuando llevamos años bombardeando en favor de la realización de estas pruebas?... Es curioso imaginar que cartas así (con sus dibujos y sus colores, claro) tengan que empezar a barajarse en unos años... y más en estas épocas en las que todo el mundo (pacientes y profesionales sanitarios) confunden recortes con desinversión.

Estimada señora,
hoy es uno de esos días en los que me dirijo a usted con la intención de que las barreras que nos separan desaparezcan y consiga explicarme con total claridad para que usted comprenda lo que le quiero transmitir.
Si tiene usted en torno a 60 años seguro que podría contarme multitud de ejemplos de situaciones en las que las recomendaciones en temas de salud han cambiado a lo largo de los años; antes se hacían cosas que ahora quedaron atrás y muchas de las cosas que ahora se hacen antes no se llevaban a cabo.
Una de esas cosas son las mamografías que con tanto empeño hemos insistido (los políticos, los medios de comunicación, los médicos, las enfermeras, su vecina, su hija...) durante años en que debía hacerse; le hemos mandado cartas a casa en las que sólo le contábamos las maravillas de la detección del cáncer de mama con las mamografías cada dos años (entre los 50 y los 69 años, fuera de ahí ya sabíamos que no servían para mucho). ¿Cómo contarle que ahora los datos nos indican que hemos de dejar atrás todo ese empeño en mirarle los pechos por dentro? ¿cómo luchar contra la corriente de los medios de comunicación, las famosas con cáncer de mama saliendo en la televisión y las revistas diciendo lo importante de revisarse entera -especialmente las mamas- a cada rato?
Unos compañeros que llevan un blog muy bueno y riguroso (sano y salvo) han adaptado una tabla a partir de unos estudios clave en este tema para intentar transmitir mejor este asunto... podríamos decir que:
- Si 2.000 mujeres como usted se hicieran una mamografía cada 2 años  durante 10 años, habría 7 que morirían por cáncer de mama y 43 que morirían por cualquier tipo de cáncer en este periodo.
- Si 2.000 mujeres como usted NO se hicieran ninguna mamografía durante esos mismos 10 años, habría 8 que morirían por cáncer de mama y 43 que morirían por cualquier tipo de cáncer en este periodo.
- Esto es, es necesario que 2.000 mujeres como usted se hagan una mamografía cada 2 años durante 10 años para evitar que una muera por cáncer de mama; sin embargo, el número total de mujeres que morirán por cáncer (de cualquier tipo) no variará a pesar de esas 2.000 mujeres que se sometan a las pruebas.
- Además, en el grupo de mujeres que se han hecho las mamografías se cometieron 200 errores en el diagnóstico que llevaron incluso a meses de espera hasta aclarar qué era lo que sucedía realmente. Hubo 10 mujeres de las que se hicieron las mamografías que fueron diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama sin tenerlo.
En resumen, en una sola frase, podríamos decir que las mujeres que se hacen mamografías y las que no se la hacen acaban muriendo a la misma vez, sólo que las que se hacen mamografías tienen más probabilidad de pasar por quirófano sin que esto sea necesario. Los datos nos indican cada vez con más fuerza que hacerse mamografías de forma rutinaria NO PREVIENE nada ni le va a alargar la vida.
Entiendo que le surjan mil y una dudas, que piense que esto se hace para ahorrar y mil y una cosas más; quiero decirle que aunque tuviéramos todo el dinero del mundo es muy probable que tomáramos esta misma decisión de dejar de llevar a cabo este seguimiento a las mujeres sin síntomas en sus mamas (porque provoca más daño que beneficio). Además, tiene usted que saber que en todo momento puede contar con su médico de cabecera para consultarle cualquier duda a este respecto o si notara usted algún problema en sus mamas (o en cualquier parte del cuerpo); dejamos de hacer estas determinaciones en toda la población pero mejoraremos (y pondremos todo nuestro empeño por lograr la excelencia en este aspecto) al máximo la agilidad diagnóstica de aquellas enfermedades que antes diagnosticábamos antes de que dieran síntomas para que las podamos empezar a tratar en cuanto den el más mínimo dato de existir,
Reciba un saludo.

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16.6.12

La dignidad de la dimisión

Hay quien dice que es muy fácil saltar de un barco que se hunde, que lo complicado es mantenerse dentro e intentar cambiar su rumbo cueste lo que cueste.
Aplicado a las organizaciones sanitarias, especialmente a los que las (medio) dirigen [no porque las dirijan a medias, sino porque son cargos intermedios que no determinan recursos sino que hacen castillos de naipes con elos], esa forma de pensar hace que los "directores de", "coordinadores de" y "jefes de" sin verdadero poder de cambio se conviertan en colaboradores necesarios de las decisiones tomadas por instituciones superiores.
Hace unos días la consejería de salud de la junta de Andalucía colgó en internet las medidas que proponía para ahorrar en el sector sanitario; de diferentes sectores han surgido iniciativas que han dado algunos titulares:

Y mi favorito:
Sin pararme en comentar el maravilloso titular en el que un grupo de médicos decide cambiar la conformación de la sanidad española en tres cuartos de hora, me alarma sobremanera cómo en los anteriores titulares se pone de manifiesto una fractura entre los llamados "cargos intermedios" y el resto de profesionales de los servicios sanitarios.

Hoy el periódico El Ideal habla de que el SAS reducirá el personal de guardia de los centros de salud como medida de ahorro y comenta que en el SAS no descartan que dimitan directores de centros de salud por esta medida.

Por fin apareció la maravillosa palabra: dimisió tan bien explicada por Salvador Casado hace unos meses

Es imposible posicionarse en contra de las medidas que se toman sin que esto repercuta en la situación de uno en el servicio de salud en el que trabaja. Si desde el puesto "directivo" que uno ocupa no le dejan moldear la realidad que en teoría domina y le convierten en colaborador necesario de unas medidas con las que no está de acuerdo a lo mejor va siendo hora de alzar la voz y dejar de colaborar con esta corriente de reformas.

Hay un problema. Un gran problema. Que los médicos nos creemos de la aristrocracia del sistema sanitario y no hemos entendido aún que somos unos trabajadores más. Que sufrimos las medidas de recorte como unos trabajadores más. Que la precarización laboral la vamos a sufrir (y la estamos sufriendo) brutalmente como unos trabajadores más. Porque tenemos mucho más en común con ellos que con ellos.

[mi opinión sobre el decreto de recortes se puede leer en los comentarios del blog de la consejería de salud: http://www.doctorcasado.es/2011/04/porque-dimito-como-director-de-centro.html]
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8.6.12

El Gobierno español expulsa a los inmigrantes del sistema sanitario

Carta al director publicada en el european Journal of Public Health y escrita por Usama Bilal  y un servidor.

"Spanish government expels undocumented migrants from the health care system."
Dear Editor,
We read with great interest your article on the right of access to health care for undocumented migrants across Europe, by Cuadra. In this study, Southern European countries with a National Service funded by taxes fell on the third category, that of countries fulfilling their obligations on health care provision for everyone, including undocumented migrants.
We acknowledge the complex times we are living in Europe right now, both politically and economically. Several countries, especially those on the Southern european region, have been forced to adopt austerity measures that endanger the different social protection and welfare systems developed in the last decades. The author of the article mentions in the discussion that "the situation in many countries is not static, so that some information may already be out of date". We would like to point out that, as of today, the right of access to health care for undocumented migrants in spain has changed radically.
[sigue leyendo en la página del European Journal of Public Health] 
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