Atención Primaria... ¿no es lugar para jóvenes?

[Texto de Sara Belinchón y Javier Padilla surgido de algunas conversaciones a raíz de la preparación de la intervención de Sara en las Jornadas de Residentes y Tutores de SEMFyC]

Si aceptamos la idea de Hannah Arendt de que la ciudadanía es "el derecho a tener derechos", hoy sería mejor pensar la ciudadanía como un continuum, donde muchas personas tienen un rango más limitado de derechos que otras, sin que se pueda establecer una dicotomía simple entre ciudadanos y no ciudadanos. (Guy Standing. Precariado, una carta de derechos). 

La Atención Primaria tiene un problema. Tiene muchos, pero uno la puede matar en los próximos 15 años: no es un lugar para médicos jóvenes (definiendo "jóvenes" de una forma ampliamente generosa).

En la actualidad, el médico de familia joven que trabaja en atención primaria se encuentra con una concatenación eterna de contratos (días sueltos, semanas, algún mes...), con una externalización de su capacidad de elección gracias a la existencia de mecanismos lamentablemente opacos de adjudicación de contratos (las bolsas de trabajo y otros grandes hitos de la lucha contra la transparencia en la gestión pública) y una colocación de mil obstáculos para el desarrollo de una carrera profesional.

Ante esa situación, el sistema dibuja un muro que una vez saltado supone la adquisición del derecho a tener derechos: la plaza fija ("en propiedad", "de estatutario"). Una errónea concepción de que la estabilidad ad infinitum es suficiente para colmar las ansias profesionales de lxs médicxs de familia por lo que el resto de los apartados de la gestión de profesionales puede girar en torno a la organización (no al profesional).

Entonces... ¿qué le podemos pedir al futuro? ¿un aceleramiento de los procesos de oposiciones para que lxs jóvenes pasemos de eventuales a eternos lo más rápido posible o podemos aspirar a alguna otra cosa? Vamos a esbozar algunas ideas en tres apartados, no tanto como carta a los reyes magos, sino especialmente como forma de dar las primeras pinceladas a ideas que ir repitiendo, ampliando y profundizando.

La desprecarización en el ámbito de las condiciones laborales.

El problema no es solo que no te contraten (recordemos la gloriosa gráfica que compartimos hace unos meses) o que lo hagan de forma recortada e inconstante, el problema también es la falta absoluta de mecanismos de rendición de cuentas en lo referente a la contratación.

Año 2016 y cuando una persona es llamada por una bolsa de contratación sigue sin tener acceso a los contratos disponibles, sino que es la persona que llama la que elige (en base a ningún criterio defendible o conocible) qué contrato ofertar.

Solemos aludir a la "brecha tecnológica" para frenar la introducción de tecnologías en diferentes procesos, pero esa brecha tecnológica (seguramente poco amplia si la tecnología a introducir es un teléfono móvil y la población sobre la que actuar es la de trabajadorxs eventuales de un servicio de salud) es claramente menos generadora de inequidades que la situación actual. La publicación en una página web oficial de las plazas que se van a ofertar durante el mes siguiente (las que se sepan en ese momento) y la apertura de un plazo de 48 horas para que todas las personas candidatas coloquen por orden sus preferencias y luego se pueda adjudicar en base a esas preferencias y al orden de la bolsa de trabajo seguramente fuera más justo, más transparente y menos sujeto a suspicacias que lo existente actualmente.

Más allá de la búsqueda de transparencia (realizable en el corto plazo) la polivalencia de la medicina de familia y la creciente cartera de servicios y de habilidades contempladas en los curricula de dichos profesionales tal vez deba ir formando parte de las características de contratación de profesionales, haciendo que la existencia de competencias adicionales a un estándar compute más en la bolsa de trabajo o que exista una separación de procesos de selección que se puedan hacer de forma homogénea y otros en los que la selección incluya algo más cualitativo (y no, por "cualitativo" no nos referimos a tener la cualidad de ser colega del que elige; seguramente la cultura existente en la actualidad en nuestro país no permitiría procesos de selección basados en competencias, pero en algún lugar habrá que fijar el horizonte).

La desprecarización en el ámbito del desarrollo profesional.

La visión de desarrollo profesional actualmente imperante es la visión masculinizada del trabajo para toda la vida a través del cual lograr la satisfacción vital y que no tiene ninguna necesidad de pasar a un según plano a no ser que seas una mujer y tengas hijxs (o incluso mayores que atender).

Esa visión de las vidas en la edad laboral como homogéneas, inmutables, centradas en el trabajo e impermeables a otras disciplinas es lo que nos lleva a un sistema que limita las posibilidades de que la temporalidad o las jornadas partidas sean una elección más allá de la investigación o los cuidados y que no concibe que en el centro de la vida no está el puesto de trabajo.

Al mirar al futuro nos gustaría ver sistemas que fomentan que sus profesionales no dediquen 5 días a la semana a ver durante la totalidad de su jornada de trabajo a un paciente tras otro, sino que abran espacios para su dedicación no solo a la investigación, a labores de trabajo con la comunidad o al cruce con otras disciplinas, sino que también nos desposeyéramos de ese halo de moralidad que permite a la cuidadora legítimamente catalogada como tal (madre-hija-nuera) reducir su jornada para dedicar otra parte a los cuidados (siendo señalada por el cuchicheo pseudoempático colectivo como "es que tiene cargas familiares" -sí, cargas (sic)-) pero que no permite que la gente pueda tener proyectos vitales independientes de los cuidados normativos y que no por ello deban renunciar a la estabilidad de un contrato indefinido disfrutando del derecho a tener derechos.

Esa visión de que el trabajo se encuadra en una vida que contiene muchas vidas se puede observar también si logramos caminar hacia una mayor libertad para diseñar la manera en la que trabajamos. Centros de salud en los que todxs sus profesionales tienen agendas similares son centros de salud en los que hay mucha gente trabajando de una forma no deseada y claramente perjudicial para ellxs y para sus pacientes.

Si las personas son el centro de los sistemas de salud y los pacientes el centro de los servicios sanitarios, lxs trabajadorxs tienen que ser el centro de los modelos de gestión de profesionales, y eso pasa por dotarles de las herramientas (permisos, más bien, pero también instrumentos para generar modelos alternativos) para diseñar sus formas de trabajo. No hay que tenerle miedo a esto, especialmente porque se puede hacer asegurando unos mínimos dentro de los cuales transitar con cierta libertad (no tener demora mayor de XX días en el XX% de los días, cobertura de la cartera de servicios, etc).

La desprecarización del continente del cual somos el contenido: la Atención Primaria.

Alguna vez con anterioridad hemos hablado de hacia dónde podrían ir las reformas que le dieran a la Atención Primaria un papel medianamente digno (o central) en el sistema sanitario. Así mismo lo ha hecho gente que sabe mucho más que nosotros. Sin embargo, no podíamos terminar esto sin hacer ver que aunque lo anterior sean aspectos fundamentales para poder transitar por la Atención Primaria sin morir en el intento; son cambios mayores los que pondrán los mimbres para que el desarrollo profesional no sea una mera utopía reiterada en los discursos de charlas, conferencias y demás actos aburridamente onanistas.

Sistemas que tengan cuerpos administrativos con independencia y capacidad para liderar las tareas de esa índole, una distribución real y no por descarte de las tareas de médicxs y enfermerxs, mecanismos de evaluación de desempeño que no estén basados en la cumplimentación de casillas en una historia clínica electrónica más o menos perversa, una atención primaria que no expulse a los pacientes crónicos complejos y a los agudos que necesitan ser vistos en el día,... una atención primaria con capacidad de dar una atención individualizada, contextualizada y colectivizada a personas y comunidades.

Pero de momento, con una de las edades medias más altas de Europa y uno de los modelos más inmovilistas que uno pueda concebir, no podemos decir que la Atención Primaria sea un lugar para jóvenes...

Salmo responsorial: el paciente es hiperdemandante e irracional.

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Esa es la base argumental principal para muchos de los fenómenos de organización de la asistencia sanitaria y de la práctica clínica que nos hemos encontrado a lo largo de nuestra (corta pero intensa) vida profesional:

• No le damos recetas en urgencias porque entonces los pacientes vienen siempre a urgencias y nunca a su médico.
• Le hacemos siempre radiografía de tobillo a un esguince (con independencia de lo que digan las reglas de Ottawa) porque sino vuelven una y otra vez a Urgencias del hospital.
• Le pongo el antiinflamatorio pinchado porque el paciente cree que así le estoy dando una asistencia mejor.
• Si quiere antibiótico le pongo antibiótico, porque sino va a volver y se lo va a dar otro.
• Los avisos domiciliarios de cada paciente mejor que los vea un médico concreto, y no su médico de cabecera, porque sino se acostumbran a poner muchos avisos.
• No le hacemos las recetas en las consultas del hospital porque... esto no tiene justificación más allá que creer que el médico de familia es el secretario personal (afortunadamente es algo en vías de extinción).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

La atribución al paciente de unos oscuros deseos de intervencionismo no se suelen basar en un correlato empírico que nos demuestre que es así, sino en una percepción más o menos dominada por el sesgo de anclaje autocomplaciente de los hechos concretos que la confirman. Un ejemplo es el del uso del antibiótico... un reciente estudio sobre prescripción diferida de antibiótico (darle al paciente una receta -o dejársela en el mostrador de atención al usuario- pero decirle que solo lo tome si la evolución del cuadro es una determinada) muestra cómo actitudes clínicas basadas en la comunicación con el paciente y el compartir decisiones terapéuticas puede redundar en un uso más adecuado de la medicación sin que ello tenga peores resultados en salud y sin que sobre-preescribamos tratamientos solamente basándonos en las teóricas preferencias del paciente (al que creemos sobredemandante de por sí).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Otro ejemplo de evidencia publicada que contradice la creencia popular (entre lxs médicxs) de que el paciente consume recursos hasta llegar a su nivel de satisfacción sobreconsumidora sin valorar otros aspectos de la atención se puede observar en un artículo publicado en el Am J Emerg Med en el año 2012 (enlace al resumen) donde estudiaron qué pasaba con los pacientes que tras un esguince de tobillo acudían a un servicio de urgencias y allí eran evaluados según las recomendaciones de una guía de práctica clínica para ver si era preciso mandar una radiografía o tratar el esguince sin ella... los resultados indicaron que la satisfacción de los pacientes y el retorno a ser vistos por un médico no fueron diferentes en los pacientes a los que se había hecho radiografía y en aquellos a los que sí se había radiografíado (y la validez en cuanto a resultados clínicos de herramientas como las reglas de Ottawa está más que probada).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

En lo que se refiere a la vía preferida para calmar el dolor, no existe mucha bibliografía publicada (o al menos no hemos encontrado demasiada), pero en un artículo publicado en 2014 en la revista Contraception (enlace al resumen) comparando ketorolaco intramuscular frente a ibuprofeno oral para el manejo del dolor en el aborto del primer trimestre, no se encontraron diferencias significativas en la capacidad para paliar el dolor entre ambas vías y, sin embargo, sí se observó que la vía intramuscular suponía mayores inconvenientes para el paciente en lo que a sus preferencias se refería. Sobre la preferencia de la vía del diclofenaco intramuscular frente al rectal, cuando la vía oral no es posible, sí que hay un texto bastante específico (Injury, 1998).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Viendo estos ejemplos tal vez deberíamos plantearnos que cuando se toman medidas organizativas basadas en constructos más o menos fiables acerca de las preferencias de los pacientes tal vez deberíamos pensar que esas preferencias no tienen una base empírica, sino que pueden responder a: 1) anecdotario convertido en ley universal, 2) opción que es más cómoda para los profesionales y que proyectamos en el paciente para esconder que en realidad es otro ejemplo de "professional-centered health care" o 3) una apreciación realmente afín a la realidad pero sin una base empírica que lo confirme.

Sabiendo que en sanidad una parte importante de la demanda se modula a partir de la oferta y no del control externo de la demanda, los protagonistas de la oferta (lxs médicxs) deberíamos atribuirnos a nosotrxs un ansia generadora de demanda mayor que el que habitualmente atribuimos a lxs pacientes (que los hay hiperdemandantes, pero de ahí a pensar que eso sea algo constitutivo de su condición, hay un paso).

¿Excluimos al fumador del tratamiento de cáncer de pulmón?

En los últimos años hemos hablado mucho acerca de la universalidad de la asistencia sanitaria, así como de la inclusión de prestaciones dentro de la cartera de servicios del sistema público de salud. Sin embargo, un tema del que no hemos tratado de forma tan intensa es el que mezcla ambos aspectos: qué criterios se utilizan para excluir a pacientes concretos de prestaciones determinadas, cómo afecta esto a la eficiencia y la equidad del sistema y bajo qué marco de justicia se desenvuelve.

"Si no baja de peso no le podemos poner esa prótesis de rodilla" teóricamente responde a la disminución de la vida útil de la prótesis y la menor utilidad en su propósito de mejoría funcional y disminución del dolor en la artrosis de rodilla. "Si no deja de fumar/beber no le incluiremos en la lista de trasplantes del cáncer de pulmón/hígado" teóricamente responde a un principio de distribución de recursos muy limitados como es el caso de los órganos para donación. "Si no XXXXXX no podremos hacerle XXXXXX".

Para introducir este debate queremos rescatar dos fragmentos que nos parecen fundamentales y que hemos citado en alguna ocasión. Por un lado, éste párrafo de Sridhar Venkatapuram en Health Justice:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Y por otro lado el inicio del artículo "¿A quién debemos dejar morir", de Ángel Puyol en la revista Claves:

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos.  

Estos párrafos nos sirven para delimitar cuáles son los valores que entran en juego en la toma de decisiones a este respecto: 

• Por un lado, hasta dónde llega la capacidad del individuo para asumir responsabilidades sobre sus hábitos de vida aislándose por completo de los condicionantes sociales, estructurales, que circundan a la persona (aquí es nuclear el concepto de Habitus, central en la teoría de Pierre Bordieu). Este aspecto, el de la interpretación de las libertades como societarias se ha venido elaborando desde Aristóteles hasta Arendt, y su transposición a los derechos (existencia o no de derechos colectivos) es uno de los puntos fundamentales de choque entre las corrientes liberales igualitarias y las colectivistas (a las liberales no igualitarias no vamos a prestarles siquiera atención).
• Por otro lado, qué papel juega la eficiencia clásica (la definida como el cociente entre uso de recursos para la consecución de una unidad de resultado en salud) en la toma de decisiones, y hasta qué punto es un papel de dominación única o co-dominante.
• También hay que tener en cuenta el papel de la equidad en esta ecuación. Como hemos comentado en alguna ocasión, desde una perspectiva social, la consecución de altos niveles de equidad debería considerarse una mejora de los resultados y por ello, caeteris paribus, una ganancia de eficiencia.(Reidpath D. 2012).

Podríamos decir, pues, que el punto central de esta cuestión se centra en la creación de un marco teórico de aplicación práctica que ayude a ver cuál es el papel del sujeto (agencia) en la asunción independiente de responsabilidades relacionadas con los estilos de vida, y cuál es la "cuota" de responsabilidad que podría ser atribuida a la estructura social. A este respecto nos gusta citar un texto que conocimos gracias Usama (Cockerham W. 2005 -enlace al texto completo-) cuyas conclusiones traducimos a continuación:

"Un aspecto central de este artículo es que el paradigma individualista de los estilos de vida es demasiado estrecho y poco realista porque no considera las influencias estructurales en las elecciones de los estilos de vida.

(...)

Hay ocasiones en las que la estructura tiene un gran peso pero no niega el papel de agencia, y otras veces en las que la estructura abruma a la agencia. Una orientación macrosocial no significa que las acciones estén estructuralmente predeterminadas; sin embargo, reconoce que las estructuras sociales influyen en los pensamientos, las decisiones y las acciones de los individuos. El paradigma teórico presentado en este artículo está fuertemente apoyado en Weber y Bordieu. A pesar de que Bordieu, en particular, tiene sus críticos, su noción de habitus representa una conceptualización lógica novedosa de la internalización de estructuras externas en la mente y los procesos perceptivos del individuo. 

(...)

 El modelo teórico de estilos de vida presentado aquí establece que cuatro categorías de (1) variables estructurales, especialmente circunstancias de clase, pero también edad, género, raza/etnia, colectividades y condiciones de vida, que proveen el contexto social para (2) la socialización y la experiencia, que influyen en (3) las elecciones vitales (agencias). Estas variables estructurales constituyen agregadamente las (4) oportunidades vitales (estructura). Las elecciones y las oportunidades interaccionan y conforman las (5) disposiciones para actuar (habitus), llevando a (6) prácticas (acción) incluyendo (7) uso de alcohol, tabaquismo, dieta y otras acciones relacionadas con la salud."

La forma en la que se reparten los recursos bajo una apariencia de justicia (justicia distributiva) no es el resultado de aplicar de forma aséptica una fórmula matemática, sino que es el punto final de aplicar un marco teórico en el que se reproduce (de forma más empírica o menos) la interacción del individuo con la sociedad. El papel de los determinantes sociales en la salud está muy presente en los discursos teóricos, pero aún no ha llegado, en absoluto, a impregnar la toma de decisiones en materia de asignación de recursos y, mucho menos, los discursos mayoritarios a pie de calle.

Con este post inauguramos serie de 4 artículos sobre teorías de la justicia y política sanitaria. Los siguientes serán sobre abordajes basados en la justicia de aspectos de (1) cobertura sanitaria, (2) inclusión de prestaciones y (3) aportación económica del usuario -copagos-.

Colegio de Médicos de Madrid... ¿al fin llegó cambio a mejor?

El Colegio de Médicos siempre nos pareció una entidad de otra época, convertida a día de hoy en una entidad organizadora de concursos de dibujos de navidad para hijxs de colegiadxs, torneos de pádel o golf y lugar de legitimación de médicxs homeópatas y líderes de la medicina privada con ganas de medrar en los institucional. Tibieza en la defensa de las condiciones laborales de aquellxs colegiadxs sin plaza fija, falsa neutralidad ante la implantación de políticas que claramente dañaban la salud de la población y un papel mediático anclado en un añejo corporativismo y una defensa de "el médico" como ser confrontado a cualquier otro colectivo profesional en el ámbito de la salud.

Eso es lo que para muchxs de nosotrxs representaban los colegios de médicos.

Hace unos años, en paralelo con ese resurgir del interés de la gente por parar la corriente costumbrista de que las instituciones las manejaran otros (más viejos, más ricos, más poderosos y, sobre todo, más apoltronados) surgió una candidatura a las elecciones del Colegio de Médicos de Madrid encabezada por gente con una trayectoria más-que-comprobada-y-comprobable de trabajo por mejorar el sistema sanitario desde la cercanía a los trabajadores y pensando que la defensa del sistema sanitario (con críticas a su funcionamiento) es una buena forma de defender la salud de la población y de las personas que trabajan en dicho sistema.

Entonces estuvo cerca de llegar un cambio que ojalá cristalice en las elecciones de esta semana y podamos congratularnos de que el Colegio de Médicos sea algo más que un ente ajeno (y costoso) al cual estar afiliado por obligación legal. La candidatura que esperamos que gane es la que se presenta bajo el nombre de Médicos de Madrid, encabezada por Miguel Ángel Sánchez Chillón (aquí el programa y las líneas estratégicas) bien acompañado por diferentes personas a las que conocemos de diversos ámbitos del caminar por el sistema sanitario público... de las otras candidaturas no diremos nada... aunque de alguna ya lo dijimos hace 3 años aún sin saberlo...

Hace falta mucho para que los colegios de médicos sean una institución que sea mínimamente sentida como propia por parte de una parte muy importante de los colegiados (especialmente aquellos nacidos después de 1975)... ojalá el jueves demos un paso hacia eso...

[para ir a votar --> listado de mesas electorales]

Personas sin hogar: aportando datos sobre personas invisibles.

(Texto de Sebas Tornero, pediatra y MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública)

 “Sin nuestra pieza, el puzle no va a estar completo. La sociedad está hecha de unas cuantas piezas. Si yo compro un puzle, cuando descubro que me falta una pieza, ese puzle ya no me sirve. Ese puzle debe completarse.”
 Luis (Persona sin hogar en Madrid) 

Algo que parece tan obvio como lo que dice Luis, pasa a segundo plano cuando esa pieza es una persona que no tiene hogar. No tener hogar es una situación que engloba no tener techo, tenerlo sin que lo que cubra sea un hogar o bien tener un hogar que sea inadecuado o inseguro. Aunque parezca algo propio de otra especie, cualquier persona puede perder su hogar. Más aún en el contexto de crisis económica que tantos desahucios está provocando ante la insensible mirada de nuestros dirigentes políticos.

Según la encuesta del INE 2012, en España había 22.938 personas sin hogar. Sin embargo, las ONGs que trabajan con estas personas afirman que el número asciende a más de 40.000. La cifra oficial supone que 5 de cada 10.000 habitantes en España no tenían hogar en 2012, una proporción mucho menor a la que declaran países como Francia, EEUU o Canadá. 

Las personas sin hogar enferman más y mueren hasta 30 años antes que las que tienen hogar. Numerosos estudios realizados en otros países describen el predominio de las enfermedades mentales, infecciosas y traumáticas o por agresiones en las personas sin hogar. Sin embargo, en España no existen tantos estudios dedicados a la investigación del efecto de la carencia de hogar sobre la salud de las personas.

Como sanitario, me preguntaba cuál sería ese efecto en mi ciudad. Y, desgraciadamente, no me sorprendí al comprobar que los ingresos de las personas sin hogar en los dos hospitales principales de Sevilla durante los años 2013 y 2014 (n=163) fueron a edades más tempranas que los de las personas con hogar (media= 48 años), mayoritariamente de hombres (76,5%) y con carácter urgente en un 92%. Los motivos principales de ingreso fueron por enfermedades mentales (27,0%), infecciosas (19,6%) y respiratorias (18,4%). La estancia media fue 4,8 días mayor en la personas sin hogar y el 10% se marchó de alta voluntaria o se fugó.

Otros resultados de este estudio que manifiestan las diferencias de morbilidades en función del tener o no hogar son: la elevada prevalencia de enfermedad mental como comorbilidad (83,7%), la mayor probabilidad de tener ideas suicidas (11,7 veces más que las personas con hogar) e infecciones como tuberculosis (39,8 veces más), hepatitis B y C (6,7 y 6,9 veces más respectivamente), anemia (2,5 veces más) o desnutrición (16,8 veces más). 

 Por último, es de destacar que los pacientes sin hogar que fallecieron en los dos hospitales lo hicieron siendo 23 años más jóvenes que los pacientes con hogar. 

Los resultados de este estudio demuestran que la mayor necesidad de atención hospitalaria de las personas sin hogar, a edades más tempranas y con un marcado carácter de urgencia, así como su mortalidad precoz, es la expresión del deterioro extremo del estado de salud que se produce por la falta de vivienda. Si bien, como sanitarios, no es nuestra obligación luchar contra las causas de la desigualdad extrema que padecen estas personas, si es competencia nuestra reconocer a los pacientes que padecen esta situación, proporcionarles un trato profesional y digno, y contribuir mediante la investigación, a sensibilizar tanto a la comunidad científica como ciudadana sobre su situación.

Las personas sin hogar tienden a ser invisibles a nuestros ojos... en nuestros parques, bancos, aceras,... Hagamos que no lo sean también en nuestras salas de espera. Mirémosles también con el corazón (Antoine de Saint-Exupéry). El estudio al que se refieren los resultados puede descargarse en este enlace: Hospitalizaciones de PSH en Sevilla 

 @sebastornero

Sanidad opaca: la transparencia son los otros

En los últimos años la palabra "transparencia" se ha colado en la totalidad de los discursos relacionados con las organizaciones sanitarias. La organización Transparency International lleva tiempo haciéndose eco de la falta de transparencia en las organizaciones sanitarias de todo el mundo, los programas electorales de todos los partidos políticos llevaban medidas en torno a la transparencia y la rendición de cuentas desde las instituciones, y no hay discurso sanitario que se precie que no tenga la palabra "transparencia" asomando por los márgenes.

Pero la transparencia se demuestra ejerciéndola... hoy hemos tenido un bonito ejemplo de ello:

Tras un intento de algunos políticos de la oposición de ir a las Urgencias a preguntar a cargos de dirección y trabajadores/as acerca del estado de la asistencia en sus lugares de trabajo, y con el fin de evitar esas molestas fotos de personas mayores aparcadas en camillas por los pasillos de los centros hospitalarios colapsados (como cada enero, recordemos), el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha decidido que mejor prohibir la entrada y así evitamos disgustos.

En el libro "La sociedad de la transparencia", Byung-Chul Han analiza qué significa la transparencia en las sociedades actuales y qué implicaciones tiene tanto a nivel personal como a nivel de trabajo de las organizaciones. Extraemos uno de los párrafos que creemos que es fundamental a la hora de entender por qué la mayoría de las políticas actuales de transparencia en el sistema sanitario están destinadas a fracasar:

El ingenua también la ideología de la Post-Privacy. Esta exige en nombre de la transparencia un total abandono de la esfera privada, con el propósito de conducir a una comunicación transparente. Se basa en varios errores. El hombre ni siquiera para sí mismo es transparente.

Esto que en el libro se comenta en relación a las relaciones interpersonales es también extrapolable al funcionamiento del sistema sanitario: el sistema sanitario ni siquiera para sí mismo es transparente, lxs profesionales no tienen transparencia en relación al propio trabajo que ellxs desempeñan (indicadores de resultados, indicadores de proceso,...), los procesos de selección de tecnologías dentro de las organizaciones apenas se difunden dentro de las mismas, en el momento de la contratación de trabajadores/as eventuales es imposible saber qué plazas hay como alternativas a las que te están ofertando y así poder ejercer el más mínimo nivel de libertad de elección (juas), los gerentes no saben qué resultados en salud tenían los pacientes de ese nuevo médico que viene a trabajar en su hospital, las personas que trabajan en un centro no saben qué criterios ha utilizado la Consejería de Salud para designar al nuevo gerente o para cesar de un día para otro al anterior o, lo que es peor, cuando un alto cargo de la consejería visita un centro sanitario se encuentra con un palacio de película de Disney maquillado para la ocasión.

Enarbolamos discursos de transparencia hacia fuera pero ni siquiera tenemos transparencia hacia dentro... suponemos que la transparencia es una palabra que se declina solamente en tercera persona.

Mitos de la sanidad privada (II): la privada le ahorra dinero a la pública.

[podéis leer en el enlace la primera entrada de esta serie "Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado"]

Posiblemente uno de los aspectos más complejos de analizar y sobre los que posicionarse cuando uno plantea su modelo sanitario ideal es el de la interacción entre el sistema público de salud y la sanidad privada. En este ámbito hay un fenómeno que es muy intuitivo y por ello constituye una de las puntas de lanza fundamentales desde las empresas de aseguramiento sanitario privado a la hora de plantear los beneficios de que la mayor población posible tenga un seguro privado, no solo para la maximización de sus beneficios económicos, sino incluso para el sistema sanitario público.

En una entrevista a Juan Abarca Cidón, ex-secretario general de IDIS ("patronal" de la sanidad privada en España) y actual candidato a presidente del Colegio de Médicos de Madrid (de esto hablaremos en otro post, espero) éste decía lo siguiente [nuestro desglose de dicha entrevista se puede leer aquí]

"Cada vez que un paciente se da de alta en un seguro es una bendición para este país", frase fundamentada en la idea de que cuando una persona se hace un seguro privado, el dinero gastado en ello es un dinero que la sanidad pública deja de gastar en pruebas, tratamientos, rehabilitaciones, consultas, etc y pasa a ahorrarlo. Por ello apoyan con fervor la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida que hemos analizado en este blog y cuya regresividad tenemos meridianamente clara.

¿Es cierto que a la sanidad pública le beneficia que la gente se saque seguros sanitarios privados porque así van a consumir menos recursos públicos y van a desatascar listas de espera, consultas, pruebas diagnósticas...?

Pues la verdad es que no existe ningún dato que afirme eso (ni mucho menos que lo cuantifique), y sin embargo sí que existen algunos artículos que nos pueden ayudar a aclarar algunos conceptos aún a la espera de que se obtengan más datos que respondan a la difícil pregunta de "¿cuál es la relación entre la contratación de seguros sanitarios privados, la salud de la población y el consumo de recursos en los sistemas públicos de salud?":

• En un artículo publicado en la revista Health Economics en el año 2000, titulado "Duplicate coverage and demand for health care. The case of Catalonia" (Vera-Hernández, AM -resumen-) se comenta que con los adtos analizados procedentes de Cataluña se observó que las personas que tenían un doble aseguramiento tenían una tendencia a llevar a cabo un mayor consumo de recursos que quienes sólo tenían aseguramiento público. En este artículo, igualmente se comenta que las personas con doble aseguramiento, al menos los cabeza-de-familia de las familias con doble aseguramiento, presentaban un peor estado de salud, por lo que sería necesario tener en cuenta este peor estado de salud a la hora de considerar si el exceso de consumo de recursos está relacionado con una sobre-utilización de los servicios sanitarios (y por ende, no serían servicios que al realizarse por la vía privada se estuvieran "ahorrando" al sistema público, sino servicios innecesarios que no deberían ser prestados o que, al menos, no se prestarían en el caso de un aseguramiento simple).

• En un artículo de 2005, publicado en Gaceta Sanitaria bajo el título de "A vueltas con el aseguramiento sanitario privado" (López-Casasnovas G, Saez M -texto completo-) se hace un pequeño repaso a algunas consideraciones del aseguramiento privado, con unas conclusiones que uno podía barruntar a poco que conociera las opiniones habitualmente plasmadas en diversos medios por uno de sus autores... una de las cosas que se comentan en el artículo es la siguiente "Es interesante señalar que es más probable que se consulte a un especialista del sistema público si se trata de la primera visita (con una probabilidad del 70%) y de un especialista privado si no es la primera visita (con una probabilidad del 57%)" ... esto nos podría llevar a pensar que en casos de doble aseguramiento, la carga del diagnóstico se hace recaer sobre los servicios públicos de salud, mientras que para el seguimiento es mayor la probabilidad de acudir a la sanidad privada. Las repercusiones que esto puede tener a efectos de consumo de recursos serían muy interesantes de analizar (así como comparar la periodicidad de las consultas de revisión, así como su adecuación a lo que la evidencia publicada recomienda/prueba según la titularidad pública o privada del servicio sanitario utilizado).

• En el año 2004, la revista Journal of Health Politics, Policy and Law publicó el artículo "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations" (Tuohy CH, Flood CM, Stabile M -texto completo-), donde se analizaban los efectos de la interacción entre sistemas públicos y privados de salud según fuera su grado de coexistencia en diferentes países de la OCDE. Al enunciar las conclusiones sobre los países que muestran coexistencia de sistemas públicos y privados -el caso de España, por ejemplo- dicen (traducimos al castellano): "Los sistemas que permiten sistemas paralelos de financiación pública y privada hacen que aparezca la cuestión acerca de si la coexistencia del sistema privado puede reducir la presión sobre el sistema público. Nuestra revisión sufiere que esto no es así: las listas y tiempos de espera en el sector público son mayores en los países con sectores privados paralelos, tales como Reino Unido y Nueva Zelanda, con respecto a los países que muestran una interacción público-privada diferente. La coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público, y/o poner en juego incentivos que pueden tener el efecto de incrementar las listas de espera en el sector público.Las listas de espera en los servicios financiados con dinero público son tendentes a responder a la entrada de financiación pública, no privada", y además concluyen afirmando que en términos globales, la existencia de un sector con financiación privada es más probable que perjudique a que beneficie a los sistemas de financiación pública, aunque los efectos variarán según la forma de financiación privada.

En resumen, siendo conservadores en nuestras afirmaciones podemos decir que la manera en la que la adquisición de un seguro privado repercute en el consumo de recursos y en la financiación de la sanidad pública es, cuanto menos, compleja y está influida por factores que se escapan a la mera relación en la que el gasto sanitario público por habitante es ahorrado a las arcas públicas, como afirman los proveedores de sanidad privada (como ocurre en el informe de IDIS) al no consumir dicho asegurado ningún recurso público.

Habría otros ejes de análisis, más relacionados con la calidad de los servicios prestados, la equidad en el acceso al sistema o la orientación basada en el paciente/mercado/sistema que pueda tener un tipo de sanidad u otra... pero eso lo dejaremos para otros posts de esta serie... aunque eso será después del próximo post, en el que trataremos de responder a la pregunta de si es cierto que cuanto más recortes se hacen a la sanidad pública mejor le va a la sanidad privada.

[Nota al pie: existen más artículos al respecto del aseguramiento, pero hemos cogido los más directamente relacionados con la interacción entre lo público y lo privado. De todos modos irán saliendo más referencias a lo largo de la serie de posts.]

La heterogeneidad de la respuesta médica a problemas sociales.

Laura tiene 39 años, una hija y dos trabajos. Lleva meses en los que le cuesta ir al trabajo porque su jefe le hace la vida imposible. Trabaja en una empresa muy pequeña y no encuentra a quién acudir para pedir ayuda sin que su jefe se entere, pues teme las represalias. Desde hace unas semanas ha comenzado a dormir mal, tras pasar todo el día inquieta y con ganas de llorar cuando se apagan las luces de la habitación es incapaz de conciliar el sueño. Su familia sabe de su problema en el trabajo, lo saben a partir de ver que ella estaba siempre como ida, llorosa y solo mejoraba al llegar el fin de semana. Le han dicho que consulte con su médica de cabecera, a ver si le puede ayudar a calmar esos síntomas.
Laura va a su centro de salud. Su médica está de baja y en el mostrador le dan dos opciones: o le dan cita con el sustituto de su médica para el día siguiente (pastilla roja) o bien la puede ver otro médico distinto como "urgencias" esa misma tarde (pastilla azul).
Si Laura toma la pastilla roja se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente le recomendará que acuda a los sindicatos y que priorice sobre todas las cosas arreglar el asunto laboral; tal vez le abra la puerta a darle algún fármaco de forma limitada para calmar esos síntomas que le dificultan el paso de los días y le suponen un freno para tomar otras decisiones, y seguramente le deje la puerta abierta para ir viendo cómo se va desarrollando el tema.
Si Laura toma la pastilla azul se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente la derivará al psicólogo y mientras éste la ve le dará unas citas con él porque ha estado yendo a unos cursos de coaching y cree que puede ser un buen recurso para ella, dado que el problema laboral no es algo que se vaya a cambiar fácilmente y entonces sea mejor trabajar su resiliencia y su abordaje de las situaciones que la desborden.

Estos dos abordajes, caricaturizados en lo excluyente de uno frente al otro, no son sino la muestra de algo que en mi vuelta a pasar consulta me ha venido a la cabeza en algunas ocasiones: cómo el médico que te encuentras enfrente determina de forma radical el abordaje que te vas a encontrar, especialmente en esos problemas que se mueven en la frontera entre lo social y lo médico (especialmente aquellos de causa social y repercusiones clínicas).

Una consulta médica no es solo la aplicación (más o menos) rigurosa de una serie de protocolos dictados por la ciencia (TM), sino que es, entre otras cosas, un escenario de interacción (política) entre los posicionamientos vitales de una persona y de otra en un entorno de fuerte asimetría de información y conocimiento (asimetría de doble recorrido, donde generalmente el conocimiento técnico se posiciona predominantemente en el lado del profesional y el conocimiento de la vivencia experimentada -patológica y no- en el lado del paciente). Uno de los aspectos que habitualmente lograban que la consonancia entre las posturas de médicx y paciente estuvieran más sincronizadas era la longitudinalidad en la asistencia; tener a un mismo profesional delante hace que uno sepa a qué atenerse cuando va a plantear un problema a la consulta; sin embargo, la longitudinalidad es un fenómeno en peligro de extinción y la precarización de los contratos de lxs profesionales eventuales, conjuntamente con la falta de flexibilidad de las consultas de lxs profesionales estables hace que un paciente no sepa con certeza quién le atenderá cuando va a "su" médicx de familia en muchas ocasiones.

La medicalización de problemas sociales ha repercutido en que lxs profesionales nos encontramos en consulta con problemas que no hemos estudiado en las facultades y para los que en muchas ocasiones no tenemos más que dos salidas: 1) la "asimilación médica de los problemas", esto es, la búsqueda de un equivalente patológico de ese problema social que el problema está exponiendo para poder tratarlo de la forma en la que la medicina científica (TM) lo hace, o 2) la derivación hacia los servicios sociales obviando las repercusiones en salud, es decir, una especie de reconocimiento de lo social y priorización de su influencia en el problema del paciente pero atendiendo solamente al origen causal del problema, no a sus consecuencias en salud. La falta de homogeneización en la respuesta hace que las características personales del profesional importen mucho más que lo que lo hacen en el tratamiento de una neumonía o en el manejo de una hipoglucemia (donde también nos encontramos variaciones pero son más fácilmente homogeneizables en base a lo que digan los estudios).

Ni medicalizar lo social ni socializar lo médico sería el objetivo, pero ambas cosas parecen difíciles mientras lo social y lo sanitario sean dos espacios que sólo se tocan en algunos discursos y en pocas prácticas. Mientras tanto a los pacientes corresponderá ser conscientes de que en la interacción con el profesional las recomendaciones que salen de del otro lado de la mesa tienen un bagaje biográfico en ocasiones tan potente como lo que dictan los libros/revistas/guías/etc, y a lxs profesionales nos corresponderá no revestir de objetividad aséptica recomendaciones que son mucho más que eso.

¿Vacunación obligatoria? Reflexiones a propósito de un informe.

Si las vacunas deben ser obligatorias es un debate que periódicamente sale a la opinión pública. Generalmente lo hace aprovechando el oportunismo de algún caso de enfermedad prevenible con la vacunación, por lo que leer análisis más sosegados suele ser bien recibido.

Hace unos días el Comité de Bioética de España publico el informe "Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario".

El informe, en términos generales, nos parece bastante malo, teniendo errores de bulto en algunos aspecto de política sanitaria o economía de la salud, incluso en cuestiones de salud pública (bastante épicos los párrafos en los que hace de la baja cobertura de la vacuna antigripal una causa universal muestra de las derivas antivacunales -ignorando los factores que intercedieron en esa dinámica-, o la total ausencia de planteamientos relacionados con la exclusión y los determinantes sociales para explicar qué haya gente que no se vacune, hipertrofiando la representatividad de las no-vacunaciones por motivos ideológicos). El documento ha dejado titulares relacionados con la recomendación principal que emiten en forma de conclusiones:

"... parece adecuado que junto al impulso de medidas educación, información y promoción de conductas favorables por parte de la población a la vacunación como política de salud pública, puedan imponerse, en supuestos concretos, la vacunación obligatoria, por ejemplo, cuando las tasas de vacunación se aprecie que se ven reducidas de manera que se pierda el efecto rebaño, sin necesidad a que aparezca una epidemia o, incluso, un mero brote."

Dada la importancia del tema queremos hacer algunas anotaciones (un poco a vuelapluma) que pueden abrir el camino para futuros posts más monotemáticos y menos deslabazados...

1. ¿Cuál creemos que es la mayor razón para que algunas vacunas fueran obligatorias? Coincidimos con estos tweets de Joaquín Hortal en que el motivo fundamental, desde el punto de vista ético, y que apenas está mencionado en el documento del Comité de Bioética de España, sería la necesidad de generar una inmunidad de rebaño para que se pudieran beneficiar aquellas personas que no pueden vacunarse por motivos clínicos (inmunodepresión, fundamentalmente); la protección de los más indefensos -y que no se pueden defender, en este caso- es el motivo ético (lo de "bio" la verdad es que nos parece un poco monguer, con todos los respetos) más potente para sobreponer el beneficio de la colectividad a la autonomía individual.

2. ¿Las estrategias de calendario vacunal obligatoria son efectivas? A nuestro parecer, aquí se encuentra uno de los aspectos fundamentales de este debate si hacemos un abordaje de políticas basadas en la evidencia; parece claro que nadie plantea hacer obligatorias todas las vacunas del calendario vacunal, sino simplemente aquellas en las que exista un consenso acerca de su importancia y su papel en la salud pública (no tanto en la individual, como podrían ser las vacunas frente al tétanos o el virus del papiloma humano). A este respecto solamente queremos hacer dos anotaciones:

• La implantación de calendarios vacunales obligatorios en coexistencia con vacunas voluntarias puede disminuir la tasa de cobertura de las vacunas voluntarias (European Journal of Public Health, 2015) y favorecer la generación de comportamientos contrarios a la vacunación al fortalecer la visión del Estado como institución que ejerce el biopoder. Este podría ser considerado un efecto secundario de una política de coerción vacunal.
• Debido al punto anterior sería importante delimitar con claridad y precisión las vacunas que entrarían dentro de esa obligatoriedad, porque probablemente estaríamos condenando a las que quedaran fuera de ese calendario obligatorio a la disminución de cobertura.

Partiendo de la base de que el objetivo de las instituciones que impulsan los programas de vacunación es lograr que se vacune el mayor porcentaje posible de población, ¿eso lo vamos a conseguir mejor con un programa obligatorio o con uno voluntario? Esa fe ciega en la coerción como medio de acción política recuerda a quienes creen que al ilegalizar las interrupciones voluntarias del embarazo éstas disminuirán.

3. ¿y la obligatoriedad para las vacunas que bajen de un umbral de cobertura? Ese es uno de los planteamientos realizados por el informe del Comité Español de Bioética y pone en relieve un aspecto que pocas veces se trata: la calidad de los Sistemas de Información de Cobertura Vacunal. Si visitamos la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar las coberturas vacunales por Comunidades Autónomas y su serie histórica; ahí podemos observar la heterogeneidad de las fuentes utilizadas para determinar la cobertura vacunal en cada Comunidad Autónoma, derivada principalmente de la heterogeneidad de estrategias vacunales implantadas en cada región (escuelas, centros de salud,...). Para que las políticas de obligatoriedad vacunal se ejecuten según el gatillo de un dato es necesario que previamente esos datos tengan la fiabilidad necesaria para ello, y eso es algo que a día de hoy no podemos asegurar. Mejorar y coordinar los sistemas de información en materia de cobertura vacunal es una responsabilidad que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debería asumir como mandato ineludible de Salud Pública.

4. ¿Y las otras opciones para mejorar las coberturas vacunales? En el documento del Comité de Bioética de España se plantean fundamentalmente dos estrategias alternativas a la obligatoriedad para mejorar las coberturas vacunales: los incentivos y la educación. Sorprende la falta de crítica a las políticas de incentivos, que tan llenas de críticas están cuando se llevan al ámbito de la gestión clínica. Introducir variables de recompensa monetaria en aspectos que deberían basarse en éticas colectivas e informaciones científicas no parece muy adecuado, ni desde el punto de vista ético ni desde el meramente de políticas eficaces.

En nuestra opinión, antes de abordar medidas coercitivas o de incentivación económica, deberíamos priorizar los siguientes tres aspectos:

1. Lograr que los servicios de salud que realizan las vacunaciones lleguen a toda la población, con especial énfasis en aquellos colectivos en riesgo de exclusión (o excluidos) que son donde se suelen concentrar los casos de brotes de enfermedades prevenibles con la vacunación y que no representan un foco de oposición a la vacunación por motivos ideológicos.
2. Dejar de decir que "las campañas de información no funcionan" cuando realmente no hemos pasado de campañas aisladas con tono prescriptivo y paternal. De informar a promover y educar hay un salto cualitativamente importante y es justamente el que hemos de saltar. De los carteles en las paradas de autobús a la penetración en aquellos lugares donde existan colectivos contrarios a la vacunación, para incluirles en los programas de vacunación de modo que podamos conocer los porqués más allá de los clichés en los que habitualmente nos movemos [valga este momento para meter la cuña de que el que esto escribe participará con otrxs compañerxs en un proyecto encaminado al análisis de los discursos sobre la no-vacunación, tratando de darle algo de cualitatividad a la literatura generada en torno a este tema].
3. Trasladar la transparencia que se pide en otros ámbitos de decisión al diseño de los calendarios de vacunación. A pesar de que existe una guía de la ponencia de vacunas del Ministerio de Sanidad acerca de la toma de decisiones en materia de financiación vacunal, es imposible saber porqué unas vacunas quedan rápidamente incluidas en el calendario y otras se demoran décadas o se incluyen con una pauta contraria a la que dictamina la mejor evidencia disponible.

La idoneidad de las políticas que coloquen la vacunación como obligatoria nos puede poner en el debate típico de la ética de la salud pública en el que se contrapone la autonomía del individuo a los beneficios de la colectividad, pero en el terreno de la realidad material, las condiciones actuales están lejos de colocarnos en ese escenario, tanto por los niveles de oposición a la vacunación por motivos ideológicos como por el camino por delante que le quedan a los organismos públicos para actuar sin necesidad de recurrir a mecanismos de coerción.