Evaluando un año de medidas farmacológicas a base de mentiras

Y un año después habló.

Ayer Ana Mato, la ministra de sanidad, compareció en la Comisión de Sanidad del Congreso para decir que todo lo que habían hecho había sido maravilloso a la vez que decía que no querrían haberlo hecho y que todo era culpa del gobierno anterior...

Pero más allá de que lo dicho fuera previsible, llama la atención una afirmación:

Y es que Ana Mato no deja pasar una oportunidad para mostrar que, científicamente (ya sean ciencias sociales o experimentales), es una profunda analfabeta. ¿Por qué hacemos esta afirmación?

Por un lado, porque aunque políticamente pueda buscar la frase tajante, la simplificación de problemas complejos es un insulto para la población, especialmente si se trata de temas de salud; pero especialmente porque la bibliografía sobre los efectos de los copagos en el consumo de medicamentos es abundante y contradice la frase de la ministra. 

Uno de los artículos más claros al respecto es el que publicaron Goldman, Joyce y Zheng en JAMA en el año 2007, titulado "Prescription drug cost sharing" [enlace al texto completo]. En el texto podemos observar cómo se afirma que incrementos en los copagos de medicamentos se han asociado con una disminución de la toma de los mismos; estiman que un incremento del 10% en el precio redunda en una disminución entre el 2% y el 6% del gasto en medicamentos de prescripción.

Por otro lado, en el artículo de Tamblyn et al publicado también en JAMA bajo el título de "Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons" [enlace al texto completo] se afirma que el incremento del copago en medicamentos en personas mayores se asocia con una disminución de la toma de medicamentos fundamentales para el tratamiento de dichos pacientes, un incremento de la aparición de eventos adversos (por cese de la toma de medicación) y un aumento de las visitas a los dispositivos de urgencias.

Las medidas en materia de medicamentos las hemos comentado en este blog (especialmente en el artículo "Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son") y en un reciente editorial de la revista AMF. Si tomamos unas medidas más-que-imperfectas en un contexto de crisis económica y destrucción de las redes de protección social, es lógico pensar que los efectos que hemos comentado previamente se hagan más evidentes.

Si uno quiere nadar argumentalmente contra la corriente establecida por la evidencia empírica, lo mejor es que lo haga cargado de datos, no de eslóganes.

Algo de bibliografía:

1. Goldman, D. P., & Joyce, G. F. (2007). Prescription Drug Cost Sharing. JAMA 2007;298(1).[enlace]

2. Tamblyn R et al. Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. JAMA 2001;285(4). [enlace]

3. Padilla J. Desbarajuste farmacológico (editorial). AMF 2012;8(9):482-3. [enlace]

4. Stuart B, Grana J. Ability to pay and the decision to medicate. Med Care 1998;36(2):202-11 [enlace]

Matando lo que funciona. Versión prisión de Villabona.

Ése podría simplemente ser un titular más. Otra cruz que añadir a la lista de los recortes. Incluso puede haber quien piense que "puestos a recortar, mejor hacerlo con quienes han hecho algo para merecerlo (y, con ese pensamiento, cerrar toda posibilidad de debate -por incomparecencia del pensamiento racional, digo).

Pero para nosotros no se trata de un titular más. cuando hace casi dos años tuvimos la oportunidad de visitar la Unidad Terapéutica y Educativa de la cárcel de Villabona nos quedamos impresionados porque logramos entender que, aún teniendo en cuenta todo lo que Foucault nos muestra sobre las prisiones como concepto en su libro "vigilar y castigar", la reinserción era un concepto abordable desde una óptica relativamente horizontal y colectiva.

Después de esa visita escribimos esto: "¿Y si las cosas sirvieran para algo? Llamémoslo Villabona".
Tras conocer durante mucho tiempo esta unidad el gran Rafa Cofiño ha ido publicando algunos posts en su blog:
1) Salud y prisión: "esta revolución es vuestra"
2) Un espacio de libertad en salud: agentes de salud en la prisión.
3) (XIX) Salud Comuntiaria en Imágenes, por Lázaro Blanco.

El sistema se rompe, y lo hace por los lugares más débiles... presos, inmigrantes indocumentados, desahuciados, personas con enfermedad mental,...

Si se destruyen las cosas que funcionan habrá que empezar a pensar que hay ciertas cosas cuyo éxito y correcto funcionamiento son un estorbo para el modelo de sociedad que algunos buscan.

Asco. Algo de pena, pero fundamentalmente Asco.

"Los enemigos internos de la sanidad pública..." en Agenda Pública

El mantenimiento del sistema sanitario público precisa del reconocimiento de sus puntos flacos para su mejora. El establecimiento de procesos de evaluación y reforma continua no ha de ser visto como una amenaza sino como una fortaleza. En este artículo vamos a intentar identificar algunos de esos puntos débiles que pueden comprometer la sostenibilidad interna y externa de nuestro sistema sanitario.

Así empieza el artículo que nos publican hoy en "Agenda Pública", de eldiario.es. Porque un requisito imprescindible para trabajar por un sistema sanitario público de calidad y sostenible es ser conscientes de qué aspectos del mismo pueden hacer que muera de éxito.

[enlace al artículo completo]

Los sistemas que cambian las redes

No sólo está amenazada la provisión pública de los servicios sanitarios, sino que, de forma más general (y consecuencia directa de la entrada de intereses económicos en la prestación sanitaria) está amenazada una concepción de cómo debe funcionar un sistema sanitario para maximizar su efecto sobre la salud de la población.

Para explicar esta frase inicial vamos a hacer uso de un esquema que ya hemos utilizado en ocasiones anteriores.

En un sistema sanitario en el que se quiera dar responsabilidad a los pacientes, sus entornos y comunidades, es necesario caminar hacia la construcción de redes distribuidas (la de la derecha del dibujo) donde la sectorización y subdivisión de los diferentes nodos favorezca la relación entre diferentes unidades funcionales, el intercambio de ideas, proyectos y recursos.

El paradigma de este tipo de asistencia (o lo que debería serlo) sería la asistencia sanitaria basada en la comunidad (tanto la medicina de familia como las unidades de salud mental comunitaria).

Que cada centro sanitario pase a depender de una empresa privada (con ánimo de lucro -Capio style- o sin ánimo de lucro -tipo Entidades de Base Asociativa-) incrementa las posibilidades de que la gestión de estos centros se lleve a cabo desde una perspectiva del proveedor, lo cual puede entorpecer, en cierto modo, la creación de redes distribuidas, pasando hacia un modelo de descentralización (el del medio del dibujo) o centralización (el de la izquierda).

Hay modelos de gestión que favorecen los centros frente a las periferias... y cuando el modelo de gestión se basa en el negocio es uno de esos casos. Moribundos, yonkis, prostitutas, locos (estos últimos pueden ser, incluso locas prostitutas yonkis moribundas) no encajan en modelos que cortan el fino hilo del que penden los recursos específicos de los que pueden depender para su atención.

[esto surge a partir de algunas cosas escuchadas ayer en las XIX Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, donde participé en una mesa. Os dejo la presentación que utilicé.]

Sanidad pública y alternativas de privatización. formas, fondos y porqués from javithink

Nos engañan con datos envueltos en humo

Uno de los problemas para la toma de decisiones sanitarias está en la falta de datos útiles y en la incapacidad de transmitir a la población y a los trabajadores sanitarios los porqués de dichas decisiones.

Parte de culpa de estas dificultades la tiene el lenguaje en el que nos manejamos cuando hablamos de sanidad. Durante años hemos hipertrofiado un sistema de estadísticas basado en las variables de estructura (número de TAC / 100.000 habitantes, número de camas hospitalarias / 1.000 habitantes, número de XXX...) atrofiando nuestro vocabulario en términos de resultados (mortalidad evitable, número de reingresos hospitalarios, distribución por clases sociales de los resultados de la actividad del sistema sanitario,...).

Antes de utilizar variables como el número de aparatos de Resonancia Magnética (RM) por millón de habitantes para definir la calidad de un sistema sanitario deberíamos responder a una pregunta: ¿es mejor un sistema sanitario por el hecho de tener más aparatos de RM? o, formulado de otra forma menos ambiciosa pero más fácilmente estudiable, ¿existe relación entre tener más aparatos de RM y tener una mejor salud?

Si acudimos a las estadísticas que publica la OCDE [todos los datos disponibles aquí] podemos ver cuántos aparatos de Resonancia Magnética tienen los países miembros de la OCDE (cuyos datos estén disponibles) y compararlos con alguna variable de resultados en salud; en nuestro caso hemos elegido la variable "Esperanza de vida a los 65 años (hombres)". Al poner los resultados en una gráfica obtenemos lo siguiente:

Elaboración propia a partir de datos de la OCDE (2010)

El coeficiente de correlación que obtenemos del análisis de ambas variables de forma conjunta es de 0,342, lo cual indica que el número de aparatos de RM por millón de habitantes y la esperanza de vida a los 65 años se correlacionan de forma muy débil.

Dos ejemplos de la sobreutilización de variables de estructura para analizar la calidad de los servicios sanitarios los tenemos en: 1) Un artículo del blog de Juan Ramón Rallo (del año 2006), que es un claro ejemplo de lo que ocurre cuando uno se mete a hablar de cosas de las que no tiene ni idea, intentando demostrar la superioridad del sistema sanitario estadounidense basándose exclusivamente en indicadores de infraestructuras. 2) La información transmitida por los medios de comunicación del informe anual que la FADSP publica comparando los sistemas sanitarios de las diferentes comunidades autónomas. (Un ejemplo: Madridiario haciéndose eco únicamente de indicadores relacionados con las infraestructuras)

Otro ejemplo de manejo parcial y sesgado de la información lo tenemos en la siguiente noticia:

El Ministerio de Sanidad (encarnado por la mismísima Ana Mato) ha dicho lo que podemos observar en el titular de arriba, comparándolo con los datos de 2008, año en el cual sólo el 68% calificaba la sanidad como buena o bastante buena...

Pero si ampliamos la lectura vemos lo siguiente...

Ocultación (chapucera) de datos por parte de la Ministra de Sanidad (que es muy de no enterarse de las cosas)

Y para no terminar en negativo, podríamos preguntarnos ¿qué variables podríamos utilizar para medir realmente la calidad de los sistemas sanitarios? Esa pregunta la dejaremos para otro artículo, pero como muestra dejamos la comparación entre "Gasto sanitario público per capita" y "Esperanza de vida a los 65 años" (coeficiente de correlación 0.545; correlación moderada... mejor que la anterior).

Elaboración propia a partir de datos de la OCDE (2010)

Los "sobres" que reciben los médicos

En el campo de la medicina los sobres que llevan dinero negro en otro ámbito aquí se transforman en otro tipo de corruptelas.

Un ejemplo lo tenemos en la página de inscripción del próximo congreso de la Asociación Española de Pediatría, que tendrá lugar dentro de unos meses en Sevilla. Dentro de las casillas del registro se guarda una casilla específica para "Laboratorio (rellenar si el registro es gestionado por empresa)".

Parece que tenemos claro que está mal (ética y legalmente) que una empresa privada pague dinero a un político a cambio de que luego éste tome decisiones que, mediante el uso de dinero público, favorezcan a dicha empresa...

...pero...

¿qué pasa si cambiamos algunas palabras?

"Una empresa privada -farmacéutica- paga dinero -en forma de inscripciones a congresos- a un médico a cambio de que..."

¿a cambio de qué?

En un estudio llevado a cabo por Andrés Fernández, Enrique Píriz y Javier Padilla (esto es, yo), y que esperamos que pronto se publique en alguna revista científica, tratamos de analizar la percepción de médicos y pacientes acerca de cómo la relación entre los médicos y la industria farmacéutica influye en la prescripción médica...

Los resultados que vamos a mostrar ahora son acerca de la opinión de los Médicos Internos Residentes (tamaño muestral n=99) sobre la influencia que esta relación médicos-industria tiene sobre ellos y sobre el resto de compañeros de profesión.

A la luz de estos datos sólo podemos concluir que "hay que ver cómo son los demás que son muy fáciles de corromper mientras que a mi no me influye nadie".

Ya hemos comentado en este blog (y en otros) nuestra postura acerca de las relaciones entre médicos e industria farmacéutica [Recomendamos encarecidamente (¿re?)leer el artículo "Relaciones con la industria farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" co-escrito por un servidor, June Udaondo y José Valdecasas], pero parece claro que existen ciertas incompatibilidades (éticas y tal vez legales) en el establecimiento de relaciones ¿comerciales? mientras el ejercicio clínico se desempeña con dinero público.