Lo social y lo sanitario: historias de (des)integración.

"Si los principales determinantes de la salud son sociales, así deben ser los remedios"; esa frase de Geoffrey Rose que hemos utilizado en múltiples ocasiones podría ser reformulada, en su aplicación a los sistemas sociales y sanitarios, de la siguiente manera:

"Si los principales determinantes de la salud son sociales, las respuestas sociosanitarias deben intentar, al menos, darse de forma integrada"

Integración que el King's Fund recoge en su último boletín con la siguiente imagen, en el seno de un artículo que lanza tres retos fundamentales al nuevo gobierno británico: 1) Incrementar la financiación sanitaria, 2) Realizar una reforma del sistema sanitario que no venga de arriba hacia abajo y 3) Plantear un nuevo escenario de interacción entre sanidad y servicios sociales.

Desde hace tiempo se viene hablando de la necesidad de que los servicios sociales y los sanitarios caminen de forma conjunta, no solo coordinada. En algunos lugares se llegaron a implantar algunas reformas más o menos cosméticas dirigidas a esa integración (como es el caso de Andalucía, en el que se juntaron las Consejerías de Salud y de Políticas Sociales para ahora -hace 2 días- separarlas nuevamente); en otros lugares se creyeron de verdad esta necesidad y llevaron a cambio propuestas y reformas concretas (posiblemente Escocia sea el modelo que más fielmente refleja esto).

Ante la vuelta atrás en la estrategia de integración sociosanitaria de la Junta de Andalucía y la pobre apuesta de muchas Comunidades Autónomas de nuestro entorno nos surge una pregunta: ¿es la integración sociosanitaria la respuesta a un problema real o por el contrario es una respuesta que genera un problema que desaparece al dar marcha atrás? La separación de estructura y funcionamiento de los servicios sociales y sanitarios ¿llevará a un aumento de la socialización de problemas sanitarios y, sobre todo, de medicalización de problemas sociales? ¿existen evidencias que nos muestren el camino a seguir en esto de dar respuestas integradas a problemas inseparables?

En el número de julio de la revista Health Policy, Richard Humphries publica un artículo (enlace al texto completo) titulado "Integrated health and social care in England - Progress and prospects". En esta revisión de las experiencias llevadas a cabo en el Reino Unido cabe destacar el siguiente párrafo:

El reto de las políticas del gobierno actual es capacitar y apoyar las iniciativas locales de integración de cuidados. Sin embargo, ningún esfuerzo a nivel local podrá sobreponerse a algunas barreras de índole nacional que pueden frenar este progreso. La separación de una asistencia sanitaria universal financiada por medio de impuestos y una asistencia social altamente racionada está convirtiéndose en un gran obstáculo para la verdadera integración de ambos sistemas. Un buen número de revisiones independientes han concluido que los servicios sociales están inadecuadamente financiados, y que eso está generando una importante tensión en los puntos de transición entre los servicios sociales y sanitarios, por ejemplo, en el retraso de altas hospitalarias o los ingresos hospitalarios en personas mayores.

Humphries aborda ahí un elemento fundamental. Se pueden apoyar y fomentar las iniciativas de coordinación e integración que surjan desde lo local, pero a nivel macro no se puede soslayar la imprescindible necesidad de cambio del modelo de financiación. Los servicios sanitarios son el hermano rico -incluso en situaciónes de infrafinanciación- de la unión socio-sanitaria. En el libro "¿Qué hacemos por la sanidad pública?" (Oliva, Segura, Ruiz-Giménez) una de las propuestas que nos resultaron más interesantes fue la de crear áreas de financiación conjuntas que aunaran lo social y lo sanitario, de modo que la integración empiece también por la forma en la que se financia, no solo por las enérgicas iniciativas conjuntas de personas que trabajan en estructuras que les invitan a trabajar por separado.

En una revisión de Mason publicada este año en el Int Health Serv Res Policy cuestionan que el papel de la financiación conjunta sea tan importante y plantean que es probable que la integración sociosanitaria, al menos en el corto plazo, suponga un incremento en el gasto sociosanitario, aunque esto sea gracias a proveer de mayores beneficios a la población atendida; esto es, incrementar costes pero incrementando aún más el valor aportado a la población (mejorando la eficiencia social de los servicios sociosanitarios).

En otro trabajo recientemente publicado en el Int J Integr Care, Kasteridis et al confirmaron que las personas que más se beneficiarían de la asistencia sociosanitaria integrada serían aquellas en las que coexisten múltiples patologías. 

En los próximos años asistiremos a un boom de publicaciones en torno a la integración sociosanitaria; más allá de eso, esta integración (o la falta de ella) refleja una forma de abordar la salud y la postura de las instituciones ante la mejora de vida de la población y la asistencia a las poblaciones más vulnerables.

Lo que sí parece claro es que, siguiendo los versos de Neruda donde dice que "para que nada nos separe, que no nos una nada", tampoco parece tener mucho sentido mantener juntas estructuras que solo lo están cosméticamente, y no a nivel de integración funcional.

Teorías de la justicia y equidad en salud.

Ayer tuvimos la oportunidad de ver a Sridhar Venkatapuram (del cual ya hemos hablado aquí) hablar sobre el abordaje de las capacidades en el ámbito de la economía de la salud dentro de las XXXV Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.

Aprovechamos este momento para compartir con vosotrxs la presentación que vamos a utilizar en unos minutos para presentar el trabajo que llevamos a cabo sobre teorías de la justicia y análisis de documentos sobre equidad en salud -y que ahora estamos traduciendo para ver si lo publicamos en algún lado-... Una presentación que tiene solo una parte de todo el trabajo pero que puede ser bien explicativa de lo realizado...

Aplicación de las teorías de la justicia al análisis de textos sobre equidad en salud. from javithink

Gestión clínica: de la fábula al paisaje.

Aceptado temor, de F. Caro.

En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso repetido y en circunstancias diversas los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate. La privatización posiblemente sea uno de esos conceptos, manoseado por todos lados (en lo que Laclau tal vez llamaría una flotabilización del significante privatización, a lo que nosotros no acabamos de verle nada bueno)... en los últimos años, otro de esos conceptos manoseados es la gestión clínica.

La gestión clínica es un modelo de manejo de la actividad clínica y de gestión por el cual los profesionales sanitarios pasan de ser meramente clínicos a encargarse también de la gestión de los recursos que utilizan. Descrito esto de la forma más aséptica posible, el término gestión clínica se ha convertido en un escenario de batalla que parece ser una continuación de la disputa en torno a la privatización de la gestión de hace unos años. [merece la pena leer este post de Jordi Varela]

Para algunos movimientos sociales (CAS-Madrid, FADSP) la gestión clínica es una forma más o menos embrionaria de privatización de los servicios de salud. Para algunas instituciones (Junta de Andalucía, por ejemplo) la gestión clínica ha sido la manera de guíar la estructura de su organización desde hace más de 10 años; para otras, como el Ministerio de Sanidad actual, la gestión clínica es la tabla de salvación a la que agarrarse cuando se les increpa diciéndoles que no realizan ninguna reforma estructural en el sistema. Esta diferencia de conceptos la ilustró bastante bien Gladys Martínez en Diagonal, en un artículo donde se recogían unas declaraciones de uno de nosotros diciendo:

"La gestión clínica, como concepto, puede ser alternativa, e incluso contraponerse, a la privatización de los centros, que conservarían una gestión pública directa pero con un modelo organizativo más descentralizado, con mayor autonomía, pero como método se puede pervertir"

Un año después de esa frase seguimos pensando lo mismo. La gestión clínica puede ser utilizada como un modo de autogestión que facilite la difusión de la innovación desde abajo; por contra, también puede utilizarse como un mecanismo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización.

El documento recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad no es aséptico, y mediante el borrador del Real Decreto por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud (enlace al pdf) nos deja algunas claves que merece la pena comentar para ver de qué manera el Ministerio toma partida en su forma de interpretar la gestión clínica.

1. Si la gestión clínica sirve para algo es para que las unidades de gestión clínica (UGC en adelante) puedan implicarse en la contratación de sus trabajadores/as, destinando más dinero a contrataciones de personal que a productividad u otros capítulos de gasto si lo vieran necesario; sin embargo, en España esto no ha sido así en ningún caso. El borrador de las UGC deja fuera por completo el aspecto de selección de los/as trabajadores/as, de modo que las unidades se convierten en meras peticionarias que dicen "quiero que me contrates a más gente", sin ser capaces de gestionar en absoluto a ese respecto.
2. Tanto en el ámbito de gestión de profesionales como en la inversión en infraestructuras, las UGC no se comportan con ningún grado de autonomía, sino que podríamos afirmar que son Unidades de Petición Clínicas, no pudiendo gestionar, sino simplemente identificando necesidades y elevándolas a los órganos directivos para que estos decidan, entrando en un peligroso juego en el que aquellas UGC con poder de negociación -ya sea por tener capacidad de manejar listas de espera quirúrgicas, por relaciones de poder localmente singulares, por influencia de jefes de unidad,...-.
3. Niega, en un ejercicio de singular redacción, la posibilidad de que al constituirse una unidad esto pueda llevar consigo un aumento del personal trabajando en ella. La redacción del texto es la siguiente:
• "La creación de Unidades de Gestión Clínica responderá a los principios de agregación eficiente de equipos profesionales, simplificación de la organización y superación de la fragmentación por lo que, en ningún caso, su creación supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de estructura o de costes."
4. Durante el documento se insiste en repetidas ocasiones en la relación de la gestión clínica con dos aspectos fundamentales: 1) el control presupuestario y 2) la incentivación económica de las personas que trabajan en las Unidades de Gestión Clínica.
5. En la parte de exposición de motivos de la ley se puede leer lo siguiente "El reto al que se intenta hacer frente mediante este Real Decreto consiste en conjugar, la calidad de un sistema sanitario capaz de arrojar estas cifras de actividad, con la disciplina presupuestaria. Es ante este reto donde surgen las nuevas herramientas de gestión".

En resumen, el Ministerio de Sanidad ha publicado un borrador de Real Decreto en el que manifiesta que va a utilizar la gestión clínica como estrategia de control presupuestario. Por ese camino vamos mal, porque es una herramienta que no sirve para eso si no es mediante la introducción atolondrada de mecanismos gerencialistas que ven en la asistencia sanitaria un recurso y no un derecho.

Este Real Decreto será, una vez más, la escenificación de una batalla del lenguaje que volvemos a perder, no sabiendo ya si queda algún recorrido para que estrategias de autogestión, autoorganización e innovación interna sean posibles en el corto plazo, o si la destrucción desde arriba de los aspectos genuinamente positivos de la gestión clínica han dinamitado esa posibilidad por unos cuantos años.

Como dice el poema que encabeza este texto, "porque deshechos / ya los mitos / regresé de la fábula al paisaje / y una parte de mi / hizo preguntas" ... la fábula de la gestión clínica lleva casi dos décadas buscando una moraleja contraria a lo que nos muestra el paisaje... y, claro, nos hacemos preguntas.

El activismo sanitario: el dilema técnico-participativo.

Una de las tensiones más presentes a la hora de trabajar temas de salud con la población (ya sea desde el ámbito comunitario micro y mesopolítico o desde un nivel institucional más macro dentro del diseño de políticas de salud y priorización de necesidades y demandas) es cómo conjugar los abordajes técnicos con la participación y el control de los procesos por parte de gente que puede tener un mayor o menor conocimiento de los aspectos técnicos del tema en cuestión pero que, indudablemente, es la que más sabe sobre sus necesidades y preferencias vitales.

Esta dualidad técnico-participativa en el mundo sanitario es especialmente notable cuando hablamos de cómo confrontar las políticas de salud que se llevan poniendo en marcha desde hace años en nuestro país y que se adoptan tras un barniz técnico que en ocasiones no es más que la ropa de camuflaje de unas determinaciones mayormente ideológicas.

¿Es posible ganar la batalla de lo técnico a la vez que guiamos nuestros pasos y acciones pegados al territorio? ¿supone la batalla de lo técnico una concesión hacia los que marcan la senda de qué temas han de tratarse y de qué manera? En situaciones de conflicto entre las prescripciones técnicas y las decisiones participadas, ¿qué y cómo prevalece?

Pierre Bordieu, el sociólogo francés, ante las personas trabajadoras que estaban en huelga en París en 1995 dijo -según hemos podido leer en un artículo de ssociologos:

Es posible hacerse la misma pregunta a propósito de la salud o de los transportes. ¿Cómo luchar contra la precarización que golpea al personal de los servicios públicos y que conlleva formas de dependencia y de sumisión, particularmente funestas, en las empresas de difusión cultural, radio, televisión o prensa escrita por el efecto de censura que ejercen, incluso en la docencia?

(...) 

 Lo que he querido expresar, en todo caso, y quizás mal, por lo que pido excusas a quienes pude haber escandalizado o aburrido, es una solidaridad real con aquellos que hoy se baten por cambiar la sociedad: pienso en efecto que no se puede combatir eficazmente la tecnocracia, nacional o internacional, si no es enfrentándola en su terreno privilegiado, el de la ciencia, principalmente económica, y, oponiendo al conocimiento abstracto y mutilado del cual ella se vale, un conocimiento, más respetuoso, de los hombres y de las realidades a las cuales ellos se ven confrontados”

Combatir la tecnocracia enfrentándola en su propio terreno, tratando de evidenciar sus contradicciones y de hacer transparentes los condicionantes contextuales e ideológicos que llevan a que lo que se concibe como conocimiento objetivo inmutable en el ámbito de las ciencias sociales no sea más que, como dijo Varoufakis recientemente, ideología con fórmulas.

Esta labor de aparecer en el debate público confrontando a la tecnocracia en su propio terreno la pudimos ver en las movilizaciones de Madrid frente a la privatización de la gestión de múltiples centros sanitarios, donde se logró elaborar un discurso técnico que ayudó a que, conjuntamente con las movilizaciones en las calles y los puestos de trabajo, se desdibujara la situación de superioridad técnico-moral desde la que los dirigentes sanitarios esgrimían sus argumentos llenos de "la gestión privada es más eficiente".

Las reivindicaciones sociales en el ámbito de la salud siempre han combinado movilizaciones desde las bases, desde la ciudadanía -asociaciones de vecinxs, pacientes, profesionales,...- con elaboración de discursos alternativos y, especialmente en los últimos años, creación de propuestas que supongan una alternativa al modelo existente. Sin embargo hay algo que aún no hemos sabido abordar: ¿qué pasa cuando el discurso del movimiento social nos guía hacia un lado y el discurso técnico elaborado desde la retaguardia de dicho movimiento nos indica argumentos en la dirección opuesta? El activismo sanitario siempre ha tenido un claro predominio de las visiones tecnificadas, al contrario que muchos otros ámbitos de luchas sociales; sobre los efectos del desbordamiento de nuestros propios discursos y la cesión de poder desde lo técnico habrá que ir discutiendo, porque en esa tensión técnico-participativa se va a dirimir, probablemente, la credibilidad y aceptación de muchos de los discursos que generemos en el ámbito de la salud y la sanidad en los próximos años.

Mientras tanto, aquí seguiremos tratando de desempeñar el papel que tan certeramente definió Boaventura Sousa Santos con el término de "intelectuales de retaguardia" (aunque, como dice la cabecera del blog, nosotros preferimos el término "activistas de retaguardia", mezclando todo un poco, que la autoatribución de la intelectualidad nos huele a naftalina), y de cuya explicación copiamos un párrafo de una entrevista:

... me considero un intelectual de retaguardia, no soy un teórico de vanguardia. He escrito muchas veces que el papel del intelectual no es estar en la vanguardia, es ir en la retaguardia: es acompañar a los movimientos, ver dónde están sus debilidades, darles más información acerca de aquello que sucede en otros lugares con buenos o malos resultados; aquello que les puede fortalecer; aquello que les puede perjudicar. Caminar con aquellos que caminan más despacio, como dice el subcomandante Marcos. Es, por lo tanto, un papel de retaguardia, de facilitador, y no propiamente de guía.

Desde las trincheras: @enlacabecera

"Durante muchos meses, los aspectos políticos y financieros de la crisis han llenado los titulares de los medios de comunicación. Sin embargo, detrás de esos titulares hay muchas historias humanas individuales que no han sido contadas. Incluyen a personas con enfermedades crónicas que no pueden acceder a los medicamentos indispensables para poder seguir vivos, personas con enfermedades raras que están perdiendo ingresos y se ven obligados a ciudar de sí mismos, y aquellos cuyas esperanzas de una vida mejor en el futuro se han desvanecido"
Iona Heath. Conferencia inaugural XXXIII Congreso de la SEMFYC.

Mientras nuestra querida Atención Primaria se resiente ante las políticas de austeridad y ante un sistema basado en la tecnificación de la medicina y el hospitalocentrismo surgen respuestas desde las trincheras. Y surgen con nuevas caras (aunque para nosotrxs sean más que conocidas) dispuestas a devolver la dignidad a la Medicina Familiar y Comunitaria desde la apuesta por una Atención Primaria universal y de calidad. Gracias a todxs lxs residentes que nos recuerdan que "queremos un sistema que pueda entender lo complejo de nuestra sociedad". lacabecera.org es un nuevo proyecto puesto en marcha por residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de diferentes ciudades que ante el olvido del sistema han decidido construir redes desde abajo y poner la mirada en los social y comunitario.
Un placer acompañarles en su pistoletazo de salida!