"Ninguno de nosotros sabíamos que éramos
culpables de esas muertes" (Semmelweis)
Un claro ejemplo del riesgo que los médicos podemos suponer es el análisis de la mortalidad durante diversas huelgas de médicos con alto seguimiento llevadas a cabo en diversos lugares del planeta (1) (Colombia, Israel, Estados Unidos) que muestran disminuciones de la mortalidad en esos días de entre el 5 y el 45%; tal vez el caso más analizado y publicado fue el de Israel (2), en el año 1983, y para el cual se han buscado más interpretaciones (3). Lo que parece quedar claro es que, parafraseando lo dicho en el libro SuperFreakonomics (4) al respecto, en el contacto habitual con el sistema sanitario “más personas con problemas no fatales toman más medicamentos y se someten a más procedimientos, muchos de los cuales no ayudan en realidad, y algunos de ellos son perjudiciales, mientras que la gente con enfermedades verdaderamente fatales casi nunca se cura y acaba muriendo de todas formas”.
De este modo, podríamos decir que es posible que acudir al médico aumente
ligeramente las posibilidades de un individuo de sobrevivir si tiene un problema grave, pero igualmente aumenta sus probabilidades de morir si no lo tiene.
1. Argeseanu, S. Mitchell, K. Venkat, KM. Yusuf, S. Doctors' strike and mortality: a review. Social
Science & Medicine. 2008;67:1784-1788
2. Siegel-Itzkovich, J. Doctors' strike in Israel may be good for health. BMJ. 2000;320:1561
3. Steinherz, R. Death rates and the 1983 doctors' strike in Israel. Lancet. 1984;Jan 14:107.
4. Levitt, S. Dubner, S. Superfreakonomics. de. Debate. 2010.
17.9.10
URA - McArena
Me comenta la psiquiatra con la que roto que entre las diferentes herramientas y actividades que la Unidad de Rehabilitación en Salud Mental ofrece se encuentra un taller de fútbol sala, sólo para psicóticos. Yo que soy muy futbolero, recordando el gol de Iniesta, creo que aquello es insuperable.
Hablamos del resto de recursos de la Unidad, y me comenta que tienen un blog. Blog en el que escriben los pacientes (¿pacientes?), los que lo deseen guardan el anonimato, con la supervisión, de los profesionales de la Unidad.
Reflexiones varias, recetas de cocina, poesía, chistes, amor y desamor, notas de historia, videos, etc. Hacen del portal un medio para hacerse oir, una herramienta terapéutica e integradora.
Muy recomendable
Hablamos del resto de recursos de la Unidad, y me comenta que tienen un blog. Blog en el que escriben los pacientes (¿pacientes?), los que lo deseen guardan el anonimato, con la supervisión, de los profesionales de la Unidad.
Reflexiones varias, recetas de cocina, poesía, chistes, amor y desamor, notas de historia, videos, etc. Hacen del portal un medio para hacerse oir, una herramienta terapéutica e integradora.
Muy recomendable
16.9.10
Sexo y consultas
Es más fácil que un médico sepa algo sobre la sexualidad de Jesulín de Ubrique que sobre la de cualquiera de sus pacientes... ¿el por qué? pues que la sexualidad, como función humana que (casi) todo lo impregna, ha quedado notoriamente excluida de los temas sobre los que:
- el médico (y me refiero principalmente al Médico de Familia -como casi siempre que hablo de "El" médico") pregunta al paciente incluyéndolo como parte del bienestar y la salud global de éste.
- el paciente pregunta al médico buscando en éste consejo o solución de dudas.
De esta forma, la única referencia que existe en las consultas a la sexualidad de los pacientes se suele limitar a la genitalización de la misma: disfunción eréctil, infecciones de transmisión sexual, coitodinia, y en ocasiones problemática relacionada con la función reproductiva de la sexualidad.
Una muestra de que esto es así, es que al hacer una búsqueda de artículos en Pubmed (el buscador más utilizado de artículos en medicina) con los términos
"Sexuality"[Mesh] AND ("Primary Health Care"[Mesh] OR "Family Practice"[Mesh])
tan sólo arroja 215 resultados, de los cuales la mayoría se relacionan con infecciones de transmisión sexual.
¿y esto a qué viene en el día de hoy?
pues a que en la consulta de ginecología en la que he estado hoy ha venido una chica que presentaba dos motivos de consulta:
1. Nunca había tenido un orgasmo (tenía 18 años).
2. Quería saber qué medio de protección podía utilizar para evitar el contagio vía transmisión sexual en relaciones con otras mujeres.
y mi pregunta es... ¿realmente es mejor que esa paciente acuda a una consulta de ginecología -donde, exceptuando honrosísimas excepciones, su conocimiento sobre sexualidad se circunscribe a la genitalización y patologización de la misma-? ¿no sería más lógico que ese campo de acción fuera abordado por su médico de toda la vida? (una mujer, por si alguien cree que eso es relevante) ¿cómo es posible que a la menor oportunidad en todos los ámbitos haya referencias sexuales para diversos temas de conversación y en cambio en las consultas parece que "nos da vergüenza"?
Si no le demostramos a los pacientes lo que pueden encontrar en nosotros será imposible que lo busquen.
Añadido post-escritura: nuestro nunca sufientemente bien ponderado Rafa Cofiño nos comenta que, ¡¡oh Dios de las publicaciones que todo lo haces coincidir!!, en Family Medicine Update comentan un artículo publicado en agosto y que viene a tratar una parte de esto que comentamos en nuestro post... Recomendable, claro está.
- el médico (y me refiero principalmente al Médico de Familia -como casi siempre que hablo de "El" médico") pregunta al paciente incluyéndolo como parte del bienestar y la salud global de éste.
- el paciente pregunta al médico buscando en éste consejo o solución de dudas.
De esta forma, la única referencia que existe en las consultas a la sexualidad de los pacientes se suele limitar a la genitalización de la misma: disfunción eréctil, infecciones de transmisión sexual, coitodinia, y en ocasiones problemática relacionada con la función reproductiva de la sexualidad.
Una muestra de que esto es así, es que al hacer una búsqueda de artículos en Pubmed (el buscador más utilizado de artículos en medicina) con los términos
"Sexuality"[Mesh] AND ("Primary Health Care"[Mesh] OR "Family Practice"[Mesh])
tan sólo arroja 215 resultados, de los cuales la mayoría se relacionan con infecciones de transmisión sexual.
¿y esto a qué viene en el día de hoy?
pues a que en la consulta de ginecología en la que he estado hoy ha venido una chica que presentaba dos motivos de consulta:
1. Nunca había tenido un orgasmo (tenía 18 años).
2. Quería saber qué medio de protección podía utilizar para evitar el contagio vía transmisión sexual en relaciones con otras mujeres.
y mi pregunta es... ¿realmente es mejor que esa paciente acuda a una consulta de ginecología -donde, exceptuando honrosísimas excepciones, su conocimiento sobre sexualidad se circunscribe a la genitalización y patologización de la misma-? ¿no sería más lógico que ese campo de acción fuera abordado por su médico de toda la vida? (una mujer, por si alguien cree que eso es relevante) ¿cómo es posible que a la menor oportunidad en todos los ámbitos haya referencias sexuales para diversos temas de conversación y en cambio en las consultas parece que "nos da vergüenza"?
Si no le demostramos a los pacientes lo que pueden encontrar en nosotros será imposible que lo busquen.
Añadido post-escritura: nuestro nunca sufientemente bien ponderado Rafa Cofiño nos comenta que, ¡¡oh Dios de las publicaciones que todo lo haces coincidir!!, en Family Medicine Update comentan un artículo publicado en agosto y que viene a tratar una parte de esto que comentamos en nuestro post... Recomendable, claro está.
15.9.10
Gérvas strikes again: Carta abierta a una estudiante de primero de medicina.
((La carta, en su hábitat natural, en este enlace))
¿POR QUÉ SER MÉDICO SI YA HAY INTERNET?
CARTA ABIERTA
A UNA ESTUDIANTE DE PRIMERO DE MEDICINA1
Juan Gérvas
Médico general, Equipo CESCA, profesor honorario Departamento de Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid
jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org
Los buscadores de Internet permiten acceder al diagnóstico y al tratamiento de gran parte de las dolencias que nos afligen. Al teclear los signos y síntomas se obtiene una aproximación que puede ser más cierta que la que nos ofrezca un médico de “carne y hueso”.
¿Sobramos, pues, los médicos?
Intentaré demostrarte, querida alumna, que no, que los médicos seríamos necesarios incluso aunque la inteligencia artificial pudiera sobrepasar la prueba de Turing. Por cierto, entra en Internet y lee sobre Alan Turing, su vida y su “prueba”. Turing pereció en cierta forma por ser homosexual, en un periodo después de la Segunda Guerra Mundial en que los médicos definíamos la homosexualidad como enfermedad. Una muestra del abuso médico con sus graves consecuencias en las vidas de los pacientes y de las sociedades. La homosexualidad es todavía delito con pena de muerte en algunos países, es pecado en otros muchos, es enfermedad en varios y “desviación de la normalidad” en muchísimos. Los médicos no somos ajenos a estos disparates que hoy continúan por otros caminos; el sexo y la actividad sexual son fuente de ingresos para muchos proxenetas (lee, que te interesará, el libro de Ray Moynihan y Bárbara Mitzes “Sex, lies and pharmaceuticals. How drug companies plan to profit from female sexual dysfunction”).
Creer en las tecnologías como solución al sufrimiento y al temor a la muerte es insensato. Las tecnologías sólo ayudan, desde el fonendo a la anestesia, desde las vacunas a la morfina, desde la mejor forma de organización a la mejora en la transmisión de conocimientos. Pero no hay solución al agobio de vivir, no hay respuesta científica al miedo a la muerte. La religión puede ofrecer vida eterna o transmigración, la medicina no. El dolor siempre nos acompañará; el sufrimiento es parte de la vida. Decía el clásico “¿Murió? No; acabó, que cuando nació comenzó a morir”. Las tecnologías no pueden ofrecer ni la compasión, ni la empatía, ni la piedad que puede dar a manos llenas un médico científico y humano, el “sanador” que fuimos y debemos ser.
Complejidad humana
Tenemos un cerebro que no nos merecemos. Cuando lo estudies, querida alumna, no dejes de maravillarte de su complejidad. Sorpréndete, por ejemplo, con el estudio de la visión. Va desde la embriología a la anatomía del ojo y de los nervios ópticos (con su lugar protegido en el cráneo y cara) y a su función, con la retina como “extensión” del propio cerebro que se asoma al exterior y que ya “interpreta” las radiaciones del espectro visible. No olvides que ni en la corteza visual ni en ninguna parte del cerebro hay una “pantalla” ni la representación de hologramas. ¡Y sin embargo vemos!
Gobernar el cerebro humano es complejo. Quizá por ello las drogas son parte de todas las culturas. En las nuestras las drogas legales son muchas: cafeína, teína, nicotina, etanol, tranquilizantes, somníferos, ansiolíticos, codeína y otras. Sobrevivimos con ellas y con los ritos socialmente aceptables para su uso en común (bodas, fiestas, romerías, celebraciones, sobremesas, etc.) o en solitario (“no duermo, doctor, y esa píldora me ayuda a dormir; no es como los drogadictos, que lo quieren porque sí, es que la necesito, ¿sabe?”). Con todo, al final surgen los celos, la frustración, la angustia de vivir, la desazón, el arrepentimiento, los recuerdos desagradables, la envidia y otros cien sentimientos que nos hacen infelices, incluso en medio de la opulencia de los países desarrollados.
Nos movemos entre Eros y Tánatos, ambos relacionados con la noche, ambos lamentablemente asociados a lo obscuro. Pasamos del “caca, culo, pedo, pis” al “polla, coño, polvo” y volvemos al comienzo en la vejez. Es un breve recorrido al que nos obliga la materia que forma nuestros cuerpos (“nacer, crecer, reproducirse y morir”). Y que no sabemos ni cómo se transforma en inteligencia ni como en piedad. La disección del cerebro ciertamente no permite descubrir el alma pero tampoco el amor. Y amor buscamos todos, y pocos somos los afortunados en querer a quien nos quiere. Nadie puede prometer “amor” a la especie humana. Tampoco “salud”.
La salud se puede promocionar, se puede cuidar, se puede proteger, pero la salud es un bien que nadie puede asegurar. La Ley de Hierro de la Epidemiología se cumple siempre, y muere todo el que nace. Podemos evitar algunas enfermedades, podemos retrasar algunas muertes, pero cada enfermedad y cada muerte es distinta según el individuo al que le afecte. No seas, querida alumna, “idealista”. Sé “empirista”. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal. “No hay enfermedades sino enfermos” es un lema clave para el médico. Y es una verdad científica que explica bien el empirismo, no el idealismo. El empirista cree en lo que ve, en enfermos, no en enfermedades.
Mucho sufrimiento humano tiene su origen (“la causa de la causa”) en los determinantes de salud, sobre todo en la injusta distribución de la riqueza. Así, son variados los ejemplos que demuestran que “unos escupen sangre para que otros vivan mejor”. Sirve el caso del algodón, cuyos subsidios en los EEUU (para menos de veinte mil agricultores-empresarios) conllevan competencia desleal al algodón de mejor calidad de países pobre como Malí que, por consecuencia, ven perder cosechas, desplazar poblaciones y morir a muchos.
Comprender la complejidad humana exige del médico “salir de la medicina” y pasearse por los mundos de la economía, de la antropología y de la sociología, cosa que te recomiendo hagas como parte de tu formación (“el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
Complejidad social
Si los seres humanos somos complejos, ¡qué decir de nuestras sociedades!. En la visita de un marciano quizá lo que más le llamase la atención sería el lenguaje. Probablemente el marciano terminaría estudiando lingüística para intentar entender a los humanos. En cierta forma parece que somos “seres para el lenguaje” como cuando estudies genética, querida alumna, te parecerá que nuestro destino es ser complejos “portadores de genes”. El lenguaje nos permite establecer clasificaciones y códigos. El lenguaje es una interpretación del mundo que al tiempo facilita las relaciones humanas y limita nuestra visión global. Pensamos lo que somos capaces de expresar. Lo que no expresamos afecta al sistema límbico, que estudiarás querida alumna como una maravilla mal comprendida todavía, una maravilla que influye en el mundo de tus emociones, tan conectado al sistema olfativo.
Gran parte del tiempo de tu aprendizaje se dedicará a la adquisición de un lenguaje médico, al dominio de la jerga sanitaria. Esa lengua te ayudará a conectar con tus pares, a formar parte de una tribu, la tribu en que nos integramos los “sanadores”. Emplea dicha lengua a favor del paciente, no en su contra (de hecho, el consejo debería ser general, “nunca estés en contra del paciente”). Por otra parte, no dejes que te vacunen con esa lengua contra la “escepticemia” (es escepticemia una enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en las facultades de medicina).
Las sociedades se dotan de normas que nos son más que “instituciones”, acuerdos que en general respetamos. Por ejemplo, nos parece mal a todos que los médicos se entreguen con armas y bagajes a las industrias, de forma que sean los intereses de los accionistas, y no las necesidades de los pacientes y de la sociedad, los que guíen las decisiones médicas. Hay organizaciones que buscan promover relaciones transparentes, proporcionales e independientes con las industrias. En España “Nogracias”, y en el mundo HealthySkepticism. Los estudiantes no son ajenos a estos movimientos, y bien lo demuestra en España el desarrollo de Pharmacriticxs por los estudiantes de IFMSA y en algunos países la implantación del movimiento “facultades de medicina transparentes” que promueve la declaración de intereses y de compromisos con las industrias de todos los profesores, y la erradicación de material promocional de las aulas y espacios docentes. En lo práctico, por ejemplo, cuando vayas a oncología pregunta querida alumna a los médicos por sus ingresos económicos por la “participación en ensayos clínicos de sus pacientes”.
En Georgia se ha descubierto un cráneo prehistórico con la dentadura desgastada. Sin dientes no se podía vivir en aquellos tiempos en que no existía ni el arte de cocinar ni el simple hervir los alimentos. Ese cráneo demuestra el cuidado que recibió su dueño, la atención y la piedad de los que fueron sus contemporáneos. Con el tiempo, las sociedades desarrolladas han organizado un sistema sanitario y unas prestaciones sociales que facilitan el ejercicio de esa piedad y atención como parte de la justicia (no de la caridad). En todos los países desarrollados, con la notable excepción de los EEUU, existe un sistema sanitario público que ofrece atención según necesidad, no según capacidad de pagar. Público, querida alumna, significa “financiación pública”. El sistema sanitario español es una anomalía entre los sistemas sanitarios públicos mundiales. Ningún otro tiene estos ejércitos de médicos asalariados en los hospitales y en los centros de salud (sólo se ven en Finlandia, Portugal y Suecia). Los más habitual (desde Canadá a Nueva Zelanda, desde Austria a Noruega, desde Italia a Japón) es el médico como profesional independiente, lo que no significa que el paciente tenga que pagar por sus servicios.
En España, además, el sistema sanitario público es poco público, pues lo privado casi cubre el 30% del gasto sanitario total. En la práctica eso explica que las bocas de los ricos se puedan distinguir perfectamente de la de los pobres, pues la odontología está muy pobremente cubierta en España. La pobreza es un determinante de salud (“causa de la causa”), y lo es para el acceso al sistema sanitario y para la prestación de cuidados tras acceder a los mismos.
Es importante que comprendas la organización del sistema sanitario, su financiación y las políticas que sustentan las distintas opciones. Nada es casual, y serás médico en una determinada cultura y un contexto social que conviene entiendas.
La respuesta al dolor y al sufrimiento
El médico primero fue el chamán, el brujo de la tribu, el individuo capaz de ofrecer consuelo al que sufría. Consuelo espiritual a través de hechizos y rituales y consuelo físico a través del uso de medicamentos y de otras técnicas, como arreglo de fracturas y luxaciones, amputaciones y demás. Este individuo fue probablemente el primer miembro de la tribu que consiguió no tener que cazar para comer, pues otros lo hacían para él, en pago a sus servicios. Hay quien sostiene que eso mismo logró, y puede estar en el origen de los médicos, la comadrona, la mujer que atendía en el parto de las otras, la que sabía cómo abortar cuando se quería. Esta interpretación cuadra más con lo políticamente correcto, pero me temo que somos más herederos del “listo” de la tribu que de la comadrona.
Con los años aparecen el médico de los ejércitos y el que atiende a los pobres, ambos pagados por salario, mientras los médicos de los “libres” eran pagados por acto. En España, Alfonso X El Sabio ya estableció que “el físico” probara su formación y que fuera admitido por los otros físicos de la localidad, como forma de reconocer su valía y capacidad. Este físico era médico general, cirujano y dentista, y hasta farmacéutico. También en España, los gremios desarrollaron en la Edad Media el pago por capitación (“la iguala”, a un tanto por cada miembro del gremio, para asegurar la atención a minusválidos, viudas y huérfanos).
A finales del siglo XIX, el desarrollo de la ciencias químicas, físicas y biológicas y del capitalismo hicieron posible el florecimiento de las especialidades; algunos médicos se dedicaron a campos muy concretos, como pediatría o ginecología y existía una clase media y alta que podía pagar por sus servicios. La especialización ha crecido imparablemente y en el siglo XXI ha llegado a ignorar que “el todo es más que la suma de sus partes”, muy cierto respecto a las personas. Los especialistas cada vez son más cíclopes de un sólo ojo; ojo que por lo preciso ya no es lupa ni microscopio óptico sino microscopio electrónico, peligroso cuando se aplica fuera de su área de conocimiento. De ahí la necesidad de combinar saberes de médicos generales y de médicos especialistas.
Los médicos contamos con el fervor de la sociedad, como se demuestra de continuo en las encuestas donde, por cierto, los políticos salen siempre despreciados socialmente. Son un ejemplo a no imitar. Lo que importa, pues, es la meritocracia, el valor de lo que los médicos saben y hacen. Ello lleva a los pacientes a nuestras consultas y a entregarse en cuerpo y alma en la esperanza de la curación o del alivio a sus males. Los médicos traspasamos casi sin darnos cuenta las barreras de la piel y del alma y conviene que no abusemos de ese poder. Es infrecuente el abuso sexual en las consultas, por ejemplo, pero existe; no lo olvides querida alumna pues sirve de indicador de abusos más frecuentes que rompen el deber del secreto médico y el derecho a la confidencialidad del paciente.
Los médicos tenemos un poder limitado, finito. Hay casi magia en nuestras consultas (por ejemplo, en la mía cuando una crema de anestesia local me permite extirpar sin dolor un nevus, o cuando un pegamento me permite “suturar” una herida sin utilizar puntos, o cuando un medicamento logra eliminar el dolor en un paciente terminal), pero no somos magos sino simples sanadores. Tampoco somos científicos, sino utilizamos la ciencia para discernir lo verdadero de lo falso (y la filosofía para distinguir lo importante de lo irrelevante). No seas maga, querida alumna, pero tampoco científica en falso. Por ejemplo, nunca creas que la estadística es ciencia ni que “salvas vidas”. Ni creas en la “resucitación cardiopulmonar” (es simple “reanimación”).
Los médicos solo prolongamos vidas. Insisto, todo el que nace muere. Al que libramos hoy de la muerte por enfermedad vacunable puede mañana matarlo irónicamente el hambre. Por ello es importante preguntarse por la calidad de vida que logra la prolongación de la misma. Pregunta crítica en estas sociedades occidentales en que crece sin cesar la muerte por suicidio.
No basta con “salvar vidas”. Importa la calidad de vida que seguirá a nuestra acción. La vida no es “el bien supremo”. A veces vivir es peor que morir, como bien demuestran las opiniones de los padres de algunos niños de “bajo peso al nacer”, que creen que el resultado sanitario al cabo de los años ha sido peor que la muerte. Hablar de vida y de las consecuencias de los actos médicos es también hablar de la eutanasia y también del aborto voluntario. No cabe la negativa ni la “objeción de conciencia” indiscriminada, sino la respuesta humana, piadosa y científica. Todo aborto, voluntario o espontáneo, provoca una conmoción en la mujer. Todo aborto voluntario es un fracaso sanitario y educativo, un fracaso en la evitación de los embarazos no deseados.
El aborto voluntario se suele discutir en su legalización, pero poco se discute acerca del “síndrome del barquero” que retiene su realización en clínicas, por ginecólogos, y frecuentemente con métodos quirúrgicos. Los métodos más cercanos y humanos, con medicamentos y en casa, existen hace décadas pero todavía son una excepción. El “síndrome del barquero” explica que no se utilicen las posibilidades de la tecnología para lograr “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada y tan cerca del paciente como sea posible”. La tecnología tiene su paralelo literario en el anillo del “Señor de los Anillos”; su posesión ciega a los médicos y el poder que da se emplea en propio provecho.
Sé comprensiva y piadosa con los pacientes, ponte en su lugar, admítelos como son. No te conviertas en su amiga, ni seas médico de tus amigos, ni de tus familiares. Respeta las creencias de tus pacientes, sean creer en Escrivá de Balaguer, en Shiva o en el Diablo; respeta también sus vivencias, sean de drogadictos o de adictos al trabajo o al sexo, o ludópatas sin más; aprecia al mahometano como al judio, al protestante como al agnóstico. Los pacientes son frágiles como personas, se sienten amenazados en su trayecto vital; muchas veces no saben cómo re-organizar sus vidas ni cómo enfrentarse a la minusvalía y a la muerte. Pregunta al paciente cómo quiere ser tratado, si de tú o de usted, si como Doña Francisca, o Sra. García, o Pepita sin más. Averigua lo que quiere saber de su enfermedad y da cumplimiento exquisito y prudente a sus deseos.
Ser médico en el siglo XXI
Nadie que estuviese en la charla que generó este texto (14 de septiembre de 2010) llegará al final del siglo XXI. Sin embargo, las sociedades desarrolladas creen poder cumplir el deseo de Gilgamesh, y lograr el acceso a la fuente de la eterna juventud. Cegados por la magia de la medicina ignoran como Gilgamesh el consejo de Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, y prefieren buscar hoy el incierto bien futuro amargando el cierto bien presente. Lo amargan con la “pornoprevención”, ese deseo inmoderado de evitar todo daño, todo sufrimiento, todo dolor y hasta la muerte. Tenemos las poblaciones más sanas y envejecidas de toda la historia de la Humanidad; es un éxito social y médico haber logrado tal capital de salud. Pero la consecuencia práctica es el miedo a la pérdida de la salud, el miedo a la angustia del envejecer, el miedo a morir. Así, se da una paradoja que convierte en enfermos a sanos, sólo por practicar una prevención que se ha convertido en peligrosa a base de pruebas, indicaciones y medicamentos. No es extraño que en los EEUU la actividad de los médicos sea la tercera causa de muerte.
Gran parte de tu actividad como médico del siglo XXI, querida alumna, tendrá que dedicarse a la “prevención cuaternaria”. Es decir, a evitar los daños que causa la actividad médica. Especialmente, a evitar la actividad médica innecesaria, por cuanto toda actividad médica (necesaria o innecesaria) conlleva efectos adversos y daños. Sólo algunas actividades médicas ofrecen más beneficios que daños. Algunas actividades claramente ofrecen más daños que beneficios, como los chequeos (ginecológicos, del niño sano, laborales, a ancianos, y demás).
La prevención cuaternaria es en el siglo XXI la expresión del viejo principio de la medicina “primum non nocere” (primero no hacer daño, primero no complicar más las cosas). Por supuesto, los médicos hacemos mucho bien, inmenso bien, pero a veces hacemos daño evitable. A veces hacemos daño sin necesidad, a veces nos domina la “malicia sanitaria”. Es fundamental, querida alumna, que logres hacer mucho más bien que mal, que cuando te jubiles puedas decir que el bien que hiciste compensa sin duda el mal que causaste. Practica, pues, la prevención cuaternaria.
Recuerda los dos fines de la medicina en que se resume el Informe Hastings: evitar el sufrimiento médicamente evitable y ayudar a morir con dignidad. Para ello prevenimos enfermedades, ayudamos a curarlas, consolamos siempre y procuramos la rehabilitación si queda minusvalía. Para ello atendemos al paciente terminal de forma que no tenga ni dolor, ni angustia, ni insomnio, ni ascitis, ni edemas, ni estreñimiento, ni vómitos, ni otros signos y síntomas que impidan que muera en paz y con dignidad. Evita, sobre todo, las muertes innecesariamente prematuras y médicamente evitables, como la muerte por apendicitis o por tétanos. En lo que sea posible, evita las muertes de causa médica, como las provocadas por el consejo de “dormir boca abajo” a los bebés en los años ochenta y noventa del pasado siglo, o las causadas por las hormonas administradas a las mujeres climatéricas, o las consecuentes al sobreuso de la radiología.
Cúrate a ti misma. Lo registra Lucas, el médico evangelista, respecto al rechazo de Jesús por sus conciudadanos de Nazaret. “No hay profeta en su tierra”, dijo también en esa ocasión. Lo de “médico cúrate a ti mismo” debes aplicártelo, querida alumna, es su amplio sentido de cuidar de ti misma, de conocerte a ti misma, de analizarte a ti misma, de considerar en ti lo que has de aplicar a los pacientes, de ser primero contigo humana y piadosa para poderlo ser con tus compañeros y pacientes. Eso incluye las consideraciones éticas que te ayuden a elegir el mejor curso posible de acción en cada paciente y situación.
Estudia, estudia mucho, estudia como una bruta, pero no dejes de leer poesía, de intentar ser feliz, de ir al cine, de bailar, de hacer deporte y de observar y analizar la deriva social, política y económica de tu sociedad; no dejes de disfrutar del amor, de la familia, del sexo, de los amigos y de la vida en general.
Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa estudiar y formarse toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en situaciones de gran incertidumbre. Te convertirás en médico sin darte cuenta, a base de estudiar mucho y de ejercer un escepticismo sano (¡ojala te haya contagiado mi “escepticemia”!). Duda; duda incluso de esto que lees. Documéntate si es posible con los estudios originales iniciales y forma tu propia opinión. No sea nunca cínica, no admitas “la cultura de la queja”; no te quejes, actúa. Tolera la incertidumbre clínica, pero no seas imprudente. No aceptes “la tiranía del diagnóstico”; no te empeñes en diagnosticar pues el diagnóstico es sólo una ayuda para la decisión y se puede decidir sin diagnóstico y con acierto.
Sé optimista, hay miles de razones.
Recuerda que ninguna universidad española está entre las mejores del mundo (ni el grupo de las diez mejores, ni en el de las cien mejores, ni en el de las doscientas mejores). Visita, si te es posible, otras universidades mejores; por ejemplo, la de Maastricht (Holanda), donde el estudiante de medicina de primero tiene por tutor y guía desde el primer día a un médico general y va al hospital y a la facultad a completar su formación. O a la universidad de Tampere (Finlandia), o a la de York (Reino Unido), o a la de Otawa (Canadá) o a la de Queensland (Australia).
Viaja, es una forma de madurar.
Hoy Internet es una ventana abierta al mundo, asómate a ella. Entra en contacto con quienes te pueden ayudar, forma parte de “colegios invisibles” que comparten conocimientos y reconocimientos.
En resumen, evita muertes evitables y promueve vidas con calidad, no hagas que Quevedo tenga razón en su soneto:
MÉDICO QUE PARA UN MAL QUE NO QUITA,
RECETA MUCHOS2
La losa en sortijón pronosticada
y por boca una sala de viuda,
la habla entre ventosas y entre ayuda,
con el “Denle a cenar poquito o nada”.
La mula, en el zaguán, tumba enfrenada;
y por julio un “Arrópenle si suda;
no beba vino; menos agua cruda;
la hembra, ni por sueños, ni pintada.
Haz la cuenta conmigo, dotorcillo:
para quitarme un mal, ¿me das mil males?
¿Estudias Medicina o Peralvillo?
¿De esta cura me pides ocho reales?
Yo quiero hembra, vino y tabardillo,
y gasten tu salud los hospitales.
NOTA IMPORTANTE
Este texto se distribuye bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y re-elaborar a condición de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa) .
NOTA PARA MI QUERIDA ESTUDIANTE
Lee más sobre este tema y autor en www.equipocesca.org donde hay publicaciones sobre Gilgamesh (“Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh redivivo”) y sobre el idealismo/empirismo (“Enfermedad: ciencia y ficción”), por ejemplo.
Sobre todo, complementan este texto “Los territorios ignotos de nuestra mente” (sobre las razones para ser médico) http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/10/por-que-ser-medico-2009-final.pdf e “Información al paciente sobre su médico” http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/triptico-consulta-gervas.pdf
Relee de vez en cuando este texto y los que le complementan y añade y corrige lo que convenga para construir tu propio ideario, credo y utopía.
1Este texto resume la charla a los estudiantes de primero de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, el 14 de septiembre de 2010. Fue organizada por IFMSA-SPAIN de la Autónoma (AIME-UAM). IFMSA es la International Federation of Medical Students Associations.
2Los médicos solían llevar joyas ostentosas (“sortijón”), iban en mulas bien enjaezadas que dejaban en la entrada de la casa (zaguán) del enfermo y recetaban ventosas y “ayudas” (laxantes). Peralvillo es localidad manchega donde se cumplía cruel sentencia de muerte a saetazos. Tabardillo es alegría desordenada, y persona tal.
¿POR QUÉ SER MÉDICO SI YA HAY INTERNET?
CARTA ABIERTA
A UNA ESTUDIANTE DE PRIMERO DE MEDICINA1
Juan Gérvas
Médico general, Equipo CESCA, profesor honorario Departamento de Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid
jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org
Los buscadores de Internet permiten acceder al diagnóstico y al tratamiento de gran parte de las dolencias que nos afligen. Al teclear los signos y síntomas se obtiene una aproximación que puede ser más cierta que la que nos ofrezca un médico de “carne y hueso”.
¿Sobramos, pues, los médicos?
Intentaré demostrarte, querida alumna, que no, que los médicos seríamos necesarios incluso aunque la inteligencia artificial pudiera sobrepasar la prueba de Turing. Por cierto, entra en Internet y lee sobre Alan Turing, su vida y su “prueba”. Turing pereció en cierta forma por ser homosexual, en un periodo después de la Segunda Guerra Mundial en que los médicos definíamos la homosexualidad como enfermedad. Una muestra del abuso médico con sus graves consecuencias en las vidas de los pacientes y de las sociedades. La homosexualidad es todavía delito con pena de muerte en algunos países, es pecado en otros muchos, es enfermedad en varios y “desviación de la normalidad” en muchísimos. Los médicos no somos ajenos a estos disparates que hoy continúan por otros caminos; el sexo y la actividad sexual son fuente de ingresos para muchos proxenetas (lee, que te interesará, el libro de Ray Moynihan y Bárbara Mitzes “Sex, lies and pharmaceuticals. How drug companies plan to profit from female sexual dysfunction”).
Creer en las tecnologías como solución al sufrimiento y al temor a la muerte es insensato. Las tecnologías sólo ayudan, desde el fonendo a la anestesia, desde las vacunas a la morfina, desde la mejor forma de organización a la mejora en la transmisión de conocimientos. Pero no hay solución al agobio de vivir, no hay respuesta científica al miedo a la muerte. La religión puede ofrecer vida eterna o transmigración, la medicina no. El dolor siempre nos acompañará; el sufrimiento es parte de la vida. Decía el clásico “¿Murió? No; acabó, que cuando nació comenzó a morir”. Las tecnologías no pueden ofrecer ni la compasión, ni la empatía, ni la piedad que puede dar a manos llenas un médico científico y humano, el “sanador” que fuimos y debemos ser.
Complejidad humana
Tenemos un cerebro que no nos merecemos. Cuando lo estudies, querida alumna, no dejes de maravillarte de su complejidad. Sorpréndete, por ejemplo, con el estudio de la visión. Va desde la embriología a la anatomía del ojo y de los nervios ópticos (con su lugar protegido en el cráneo y cara) y a su función, con la retina como “extensión” del propio cerebro que se asoma al exterior y que ya “interpreta” las radiaciones del espectro visible. No olvides que ni en la corteza visual ni en ninguna parte del cerebro hay una “pantalla” ni la representación de hologramas. ¡Y sin embargo vemos!
Gobernar el cerebro humano es complejo. Quizá por ello las drogas son parte de todas las culturas. En las nuestras las drogas legales son muchas: cafeína, teína, nicotina, etanol, tranquilizantes, somníferos, ansiolíticos, codeína y otras. Sobrevivimos con ellas y con los ritos socialmente aceptables para su uso en común (bodas, fiestas, romerías, celebraciones, sobremesas, etc.) o en solitario (“no duermo, doctor, y esa píldora me ayuda a dormir; no es como los drogadictos, que lo quieren porque sí, es que la necesito, ¿sabe?”). Con todo, al final surgen los celos, la frustración, la angustia de vivir, la desazón, el arrepentimiento, los recuerdos desagradables, la envidia y otros cien sentimientos que nos hacen infelices, incluso en medio de la opulencia de los países desarrollados.
Nos movemos entre Eros y Tánatos, ambos relacionados con la noche, ambos lamentablemente asociados a lo obscuro. Pasamos del “caca, culo, pedo, pis” al “polla, coño, polvo” y volvemos al comienzo en la vejez. Es un breve recorrido al que nos obliga la materia que forma nuestros cuerpos (“nacer, crecer, reproducirse y morir”). Y que no sabemos ni cómo se transforma en inteligencia ni como en piedad. La disección del cerebro ciertamente no permite descubrir el alma pero tampoco el amor. Y amor buscamos todos, y pocos somos los afortunados en querer a quien nos quiere. Nadie puede prometer “amor” a la especie humana. Tampoco “salud”.
La salud se puede promocionar, se puede cuidar, se puede proteger, pero la salud es un bien que nadie puede asegurar. La Ley de Hierro de la Epidemiología se cumple siempre, y muere todo el que nace. Podemos evitar algunas enfermedades, podemos retrasar algunas muertes, pero cada enfermedad y cada muerte es distinta según el individuo al que le afecte. No seas, querida alumna, “idealista”. Sé “empirista”. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal. “No hay enfermedades sino enfermos” es un lema clave para el médico. Y es una verdad científica que explica bien el empirismo, no el idealismo. El empirista cree en lo que ve, en enfermos, no en enfermedades.
Mucho sufrimiento humano tiene su origen (“la causa de la causa”) en los determinantes de salud, sobre todo en la injusta distribución de la riqueza. Así, son variados los ejemplos que demuestran que “unos escupen sangre para que otros vivan mejor”. Sirve el caso del algodón, cuyos subsidios en los EEUU (para menos de veinte mil agricultores-empresarios) conllevan competencia desleal al algodón de mejor calidad de países pobre como Malí que, por consecuencia, ven perder cosechas, desplazar poblaciones y morir a muchos.
Comprender la complejidad humana exige del médico “salir de la medicina” y pasearse por los mundos de la economía, de la antropología y de la sociología, cosa que te recomiendo hagas como parte de tu formación (“el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
Complejidad social
Si los seres humanos somos complejos, ¡qué decir de nuestras sociedades!. En la visita de un marciano quizá lo que más le llamase la atención sería el lenguaje. Probablemente el marciano terminaría estudiando lingüística para intentar entender a los humanos. En cierta forma parece que somos “seres para el lenguaje” como cuando estudies genética, querida alumna, te parecerá que nuestro destino es ser complejos “portadores de genes”. El lenguaje nos permite establecer clasificaciones y códigos. El lenguaje es una interpretación del mundo que al tiempo facilita las relaciones humanas y limita nuestra visión global. Pensamos lo que somos capaces de expresar. Lo que no expresamos afecta al sistema límbico, que estudiarás querida alumna como una maravilla mal comprendida todavía, una maravilla que influye en el mundo de tus emociones, tan conectado al sistema olfativo.
Gran parte del tiempo de tu aprendizaje se dedicará a la adquisición de un lenguaje médico, al dominio de la jerga sanitaria. Esa lengua te ayudará a conectar con tus pares, a formar parte de una tribu, la tribu en que nos integramos los “sanadores”. Emplea dicha lengua a favor del paciente, no en su contra (de hecho, el consejo debería ser general, “nunca estés en contra del paciente”). Por otra parte, no dejes que te vacunen con esa lengua contra la “escepticemia” (es escepticemia una enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en las facultades de medicina).
Las sociedades se dotan de normas que nos son más que “instituciones”, acuerdos que en general respetamos. Por ejemplo, nos parece mal a todos que los médicos se entreguen con armas y bagajes a las industrias, de forma que sean los intereses de los accionistas, y no las necesidades de los pacientes y de la sociedad, los que guíen las decisiones médicas. Hay organizaciones que buscan promover relaciones transparentes, proporcionales e independientes con las industrias. En España “Nogracias”, y en el mundo HealthySkepticism. Los estudiantes no son ajenos a estos movimientos, y bien lo demuestra en España el desarrollo de Pharmacriticxs por los estudiantes de IFMSA y en algunos países la implantación del movimiento “facultades de medicina transparentes” que promueve la declaración de intereses y de compromisos con las industrias de todos los profesores, y la erradicación de material promocional de las aulas y espacios docentes. En lo práctico, por ejemplo, cuando vayas a oncología pregunta querida alumna a los médicos por sus ingresos económicos por la “participación en ensayos clínicos de sus pacientes”.
En Georgia se ha descubierto un cráneo prehistórico con la dentadura desgastada. Sin dientes no se podía vivir en aquellos tiempos en que no existía ni el arte de cocinar ni el simple hervir los alimentos. Ese cráneo demuestra el cuidado que recibió su dueño, la atención y la piedad de los que fueron sus contemporáneos. Con el tiempo, las sociedades desarrolladas han organizado un sistema sanitario y unas prestaciones sociales que facilitan el ejercicio de esa piedad y atención como parte de la justicia (no de la caridad). En todos los países desarrollados, con la notable excepción de los EEUU, existe un sistema sanitario público que ofrece atención según necesidad, no según capacidad de pagar. Público, querida alumna, significa “financiación pública”. El sistema sanitario español es una anomalía entre los sistemas sanitarios públicos mundiales. Ningún otro tiene estos ejércitos de médicos asalariados en los hospitales y en los centros de salud (sólo se ven en Finlandia, Portugal y Suecia). Los más habitual (desde Canadá a Nueva Zelanda, desde Austria a Noruega, desde Italia a Japón) es el médico como profesional independiente, lo que no significa que el paciente tenga que pagar por sus servicios.
En España, además, el sistema sanitario público es poco público, pues lo privado casi cubre el 30% del gasto sanitario total. En la práctica eso explica que las bocas de los ricos se puedan distinguir perfectamente de la de los pobres, pues la odontología está muy pobremente cubierta en España. La pobreza es un determinante de salud (“causa de la causa”), y lo es para el acceso al sistema sanitario y para la prestación de cuidados tras acceder a los mismos.
Es importante que comprendas la organización del sistema sanitario, su financiación y las políticas que sustentan las distintas opciones. Nada es casual, y serás médico en una determinada cultura y un contexto social que conviene entiendas.
La respuesta al dolor y al sufrimiento
El médico primero fue el chamán, el brujo de la tribu, el individuo capaz de ofrecer consuelo al que sufría. Consuelo espiritual a través de hechizos y rituales y consuelo físico a través del uso de medicamentos y de otras técnicas, como arreglo de fracturas y luxaciones, amputaciones y demás. Este individuo fue probablemente el primer miembro de la tribu que consiguió no tener que cazar para comer, pues otros lo hacían para él, en pago a sus servicios. Hay quien sostiene que eso mismo logró, y puede estar en el origen de los médicos, la comadrona, la mujer que atendía en el parto de las otras, la que sabía cómo abortar cuando se quería. Esta interpretación cuadra más con lo políticamente correcto, pero me temo que somos más herederos del “listo” de la tribu que de la comadrona.
Con los años aparecen el médico de los ejércitos y el que atiende a los pobres, ambos pagados por salario, mientras los médicos de los “libres” eran pagados por acto. En España, Alfonso X El Sabio ya estableció que “el físico” probara su formación y que fuera admitido por los otros físicos de la localidad, como forma de reconocer su valía y capacidad. Este físico era médico general, cirujano y dentista, y hasta farmacéutico. También en España, los gremios desarrollaron en la Edad Media el pago por capitación (“la iguala”, a un tanto por cada miembro del gremio, para asegurar la atención a minusválidos, viudas y huérfanos).
A finales del siglo XIX, el desarrollo de la ciencias químicas, físicas y biológicas y del capitalismo hicieron posible el florecimiento de las especialidades; algunos médicos se dedicaron a campos muy concretos, como pediatría o ginecología y existía una clase media y alta que podía pagar por sus servicios. La especialización ha crecido imparablemente y en el siglo XXI ha llegado a ignorar que “el todo es más que la suma de sus partes”, muy cierto respecto a las personas. Los especialistas cada vez son más cíclopes de un sólo ojo; ojo que por lo preciso ya no es lupa ni microscopio óptico sino microscopio electrónico, peligroso cuando se aplica fuera de su área de conocimiento. De ahí la necesidad de combinar saberes de médicos generales y de médicos especialistas.
Los médicos contamos con el fervor de la sociedad, como se demuestra de continuo en las encuestas donde, por cierto, los políticos salen siempre despreciados socialmente. Son un ejemplo a no imitar. Lo que importa, pues, es la meritocracia, el valor de lo que los médicos saben y hacen. Ello lleva a los pacientes a nuestras consultas y a entregarse en cuerpo y alma en la esperanza de la curación o del alivio a sus males. Los médicos traspasamos casi sin darnos cuenta las barreras de la piel y del alma y conviene que no abusemos de ese poder. Es infrecuente el abuso sexual en las consultas, por ejemplo, pero existe; no lo olvides querida alumna pues sirve de indicador de abusos más frecuentes que rompen el deber del secreto médico y el derecho a la confidencialidad del paciente.
Los médicos tenemos un poder limitado, finito. Hay casi magia en nuestras consultas (por ejemplo, en la mía cuando una crema de anestesia local me permite extirpar sin dolor un nevus, o cuando un pegamento me permite “suturar” una herida sin utilizar puntos, o cuando un medicamento logra eliminar el dolor en un paciente terminal), pero no somos magos sino simples sanadores. Tampoco somos científicos, sino utilizamos la ciencia para discernir lo verdadero de lo falso (y la filosofía para distinguir lo importante de lo irrelevante). No seas maga, querida alumna, pero tampoco científica en falso. Por ejemplo, nunca creas que la estadística es ciencia ni que “salvas vidas”. Ni creas en la “resucitación cardiopulmonar” (es simple “reanimación”).
Los médicos solo prolongamos vidas. Insisto, todo el que nace muere. Al que libramos hoy de la muerte por enfermedad vacunable puede mañana matarlo irónicamente el hambre. Por ello es importante preguntarse por la calidad de vida que logra la prolongación de la misma. Pregunta crítica en estas sociedades occidentales en que crece sin cesar la muerte por suicidio.
No basta con “salvar vidas”. Importa la calidad de vida que seguirá a nuestra acción. La vida no es “el bien supremo”. A veces vivir es peor que morir, como bien demuestran las opiniones de los padres de algunos niños de “bajo peso al nacer”, que creen que el resultado sanitario al cabo de los años ha sido peor que la muerte. Hablar de vida y de las consecuencias de los actos médicos es también hablar de la eutanasia y también del aborto voluntario. No cabe la negativa ni la “objeción de conciencia” indiscriminada, sino la respuesta humana, piadosa y científica. Todo aborto, voluntario o espontáneo, provoca una conmoción en la mujer. Todo aborto voluntario es un fracaso sanitario y educativo, un fracaso en la evitación de los embarazos no deseados.
El aborto voluntario se suele discutir en su legalización, pero poco se discute acerca del “síndrome del barquero” que retiene su realización en clínicas, por ginecólogos, y frecuentemente con métodos quirúrgicos. Los métodos más cercanos y humanos, con medicamentos y en casa, existen hace décadas pero todavía son una excepción. El “síndrome del barquero” explica que no se utilicen las posibilidades de la tecnología para lograr “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada y tan cerca del paciente como sea posible”. La tecnología tiene su paralelo literario en el anillo del “Señor de los Anillos”; su posesión ciega a los médicos y el poder que da se emplea en propio provecho.
Sé comprensiva y piadosa con los pacientes, ponte en su lugar, admítelos como son. No te conviertas en su amiga, ni seas médico de tus amigos, ni de tus familiares. Respeta las creencias de tus pacientes, sean creer en Escrivá de Balaguer, en Shiva o en el Diablo; respeta también sus vivencias, sean de drogadictos o de adictos al trabajo o al sexo, o ludópatas sin más; aprecia al mahometano como al judio, al protestante como al agnóstico. Los pacientes son frágiles como personas, se sienten amenazados en su trayecto vital; muchas veces no saben cómo re-organizar sus vidas ni cómo enfrentarse a la minusvalía y a la muerte. Pregunta al paciente cómo quiere ser tratado, si de tú o de usted, si como Doña Francisca, o Sra. García, o Pepita sin más. Averigua lo que quiere saber de su enfermedad y da cumplimiento exquisito y prudente a sus deseos.
Ser médico en el siglo XXI
Nadie que estuviese en la charla que generó este texto (14 de septiembre de 2010) llegará al final del siglo XXI. Sin embargo, las sociedades desarrolladas creen poder cumplir el deseo de Gilgamesh, y lograr el acceso a la fuente de la eterna juventud. Cegados por la magia de la medicina ignoran como Gilgamesh el consejo de Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, y prefieren buscar hoy el incierto bien futuro amargando el cierto bien presente. Lo amargan con la “pornoprevención”, ese deseo inmoderado de evitar todo daño, todo sufrimiento, todo dolor y hasta la muerte. Tenemos las poblaciones más sanas y envejecidas de toda la historia de la Humanidad; es un éxito social y médico haber logrado tal capital de salud. Pero la consecuencia práctica es el miedo a la pérdida de la salud, el miedo a la angustia del envejecer, el miedo a morir. Así, se da una paradoja que convierte en enfermos a sanos, sólo por practicar una prevención que se ha convertido en peligrosa a base de pruebas, indicaciones y medicamentos. No es extraño que en los EEUU la actividad de los médicos sea la tercera causa de muerte.
Gran parte de tu actividad como médico del siglo XXI, querida alumna, tendrá que dedicarse a la “prevención cuaternaria”. Es decir, a evitar los daños que causa la actividad médica. Especialmente, a evitar la actividad médica innecesaria, por cuanto toda actividad médica (necesaria o innecesaria) conlleva efectos adversos y daños. Sólo algunas actividades médicas ofrecen más beneficios que daños. Algunas actividades claramente ofrecen más daños que beneficios, como los chequeos (ginecológicos, del niño sano, laborales, a ancianos, y demás).
La prevención cuaternaria es en el siglo XXI la expresión del viejo principio de la medicina “primum non nocere” (primero no hacer daño, primero no complicar más las cosas). Por supuesto, los médicos hacemos mucho bien, inmenso bien, pero a veces hacemos daño evitable. A veces hacemos daño sin necesidad, a veces nos domina la “malicia sanitaria”. Es fundamental, querida alumna, que logres hacer mucho más bien que mal, que cuando te jubiles puedas decir que el bien que hiciste compensa sin duda el mal que causaste. Practica, pues, la prevención cuaternaria.
Recuerda los dos fines de la medicina en que se resume el Informe Hastings: evitar el sufrimiento médicamente evitable y ayudar a morir con dignidad. Para ello prevenimos enfermedades, ayudamos a curarlas, consolamos siempre y procuramos la rehabilitación si queda minusvalía. Para ello atendemos al paciente terminal de forma que no tenga ni dolor, ni angustia, ni insomnio, ni ascitis, ni edemas, ni estreñimiento, ni vómitos, ni otros signos y síntomas que impidan que muera en paz y con dignidad. Evita, sobre todo, las muertes innecesariamente prematuras y médicamente evitables, como la muerte por apendicitis o por tétanos. En lo que sea posible, evita las muertes de causa médica, como las provocadas por el consejo de “dormir boca abajo” a los bebés en los años ochenta y noventa del pasado siglo, o las causadas por las hormonas administradas a las mujeres climatéricas, o las consecuentes al sobreuso de la radiología.
Cúrate a ti misma. Lo registra Lucas, el médico evangelista, respecto al rechazo de Jesús por sus conciudadanos de Nazaret. “No hay profeta en su tierra”, dijo también en esa ocasión. Lo de “médico cúrate a ti mismo” debes aplicártelo, querida alumna, es su amplio sentido de cuidar de ti misma, de conocerte a ti misma, de analizarte a ti misma, de considerar en ti lo que has de aplicar a los pacientes, de ser primero contigo humana y piadosa para poderlo ser con tus compañeros y pacientes. Eso incluye las consideraciones éticas que te ayuden a elegir el mejor curso posible de acción en cada paciente y situación.
Estudia, estudia mucho, estudia como una bruta, pero no dejes de leer poesía, de intentar ser feliz, de ir al cine, de bailar, de hacer deporte y de observar y analizar la deriva social, política y económica de tu sociedad; no dejes de disfrutar del amor, de la familia, del sexo, de los amigos y de la vida en general.
Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa estudiar y formarse toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en situaciones de gran incertidumbre. Te convertirás en médico sin darte cuenta, a base de estudiar mucho y de ejercer un escepticismo sano (¡ojala te haya contagiado mi “escepticemia”!). Duda; duda incluso de esto que lees. Documéntate si es posible con los estudios originales iniciales y forma tu propia opinión. No sea nunca cínica, no admitas “la cultura de la queja”; no te quejes, actúa. Tolera la incertidumbre clínica, pero no seas imprudente. No aceptes “la tiranía del diagnóstico”; no te empeñes en diagnosticar pues el diagnóstico es sólo una ayuda para la decisión y se puede decidir sin diagnóstico y con acierto.
Sé optimista, hay miles de razones.
Recuerda que ninguna universidad española está entre las mejores del mundo (ni el grupo de las diez mejores, ni en el de las cien mejores, ni en el de las doscientas mejores). Visita, si te es posible, otras universidades mejores; por ejemplo, la de Maastricht (Holanda), donde el estudiante de medicina de primero tiene por tutor y guía desde el primer día a un médico general y va al hospital y a la facultad a completar su formación. O a la universidad de Tampere (Finlandia), o a la de York (Reino Unido), o a la de Otawa (Canadá) o a la de Queensland (Australia).
Viaja, es una forma de madurar.
Hoy Internet es una ventana abierta al mundo, asómate a ella. Entra en contacto con quienes te pueden ayudar, forma parte de “colegios invisibles” que comparten conocimientos y reconocimientos.
En resumen, evita muertes evitables y promueve vidas con calidad, no hagas que Quevedo tenga razón en su soneto:
MÉDICO QUE PARA UN MAL QUE NO QUITA,
RECETA MUCHOS2
La losa en sortijón pronosticada
y por boca una sala de viuda,
la habla entre ventosas y entre ayuda,
con el “Denle a cenar poquito o nada”.
La mula, en el zaguán, tumba enfrenada;
y por julio un “Arrópenle si suda;
no beba vino; menos agua cruda;
la hembra, ni por sueños, ni pintada.
Haz la cuenta conmigo, dotorcillo:
para quitarme un mal, ¿me das mil males?
¿Estudias Medicina o Peralvillo?
¿De esta cura me pides ocho reales?
Yo quiero hembra, vino y tabardillo,
y gasten tu salud los hospitales.
NOTA IMPORTANTE
Este texto se distribuye bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y re-elaborar a condición de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa) .
NOTA PARA MI QUERIDA ESTUDIANTE
Lee más sobre este tema y autor en www.equipocesca.org donde hay publicaciones sobre Gilgamesh (“Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh redivivo”) y sobre el idealismo/empirismo (“Enfermedad: ciencia y ficción”), por ejemplo.
Sobre todo, complementan este texto “Los territorios ignotos de nuestra mente” (sobre las razones para ser médico) http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/10/por-que-ser-medico-2009-final.pdf e “Información al paciente sobre su médico” http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/triptico-consulta-gervas.pdf
Relee de vez en cuando este texto y los que le complementan y añade y corrige lo que convenga para construir tu propio ideario, credo y utopía.
1Este texto resume la charla a los estudiantes de primero de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, el 14 de septiembre de 2010. Fue organizada por IFMSA-SPAIN de la Autónoma (AIME-UAM). IFMSA es la International Federation of Medical Students Associations.
2Los médicos solían llevar joyas ostentosas (“sortijón”), iban en mulas bien enjaezadas que dejaban en la entrada de la casa (zaguán) del enfermo y recetaban ventosas y “ayudas” (laxantes). Peralvillo es localidad manchega donde se cumplía cruel sentencia de muerte a saetazos. Tabardillo es alegría desordenada, y persona tal.
14.9.10
Aventuras y desventuras de una consulta ajena
Cosas que "hay que oír" en una consulta.
En este capítulo: consulta de Ginecología.
Tema: el médico de familia y las mamografías.
Protagonista: mujer de 42 años y médico especialista en ginecología y obstetricia (de unos 60 años).
Luces... ¡¡acción!!
Médico (M): ¿se ha hecho usted alguna mamografía ultimamente?
Paciente (P): Me hice una cuando tenía 35 años, pero no me he vuelto a hacer ninguna.
M: Pues dígale a su médico de cabecera que le pida una cada año o cada dos años; a lo mejor le dice que la evidencia científica, o no sé qué, dice que sólo hay que hacerla de rutina a partir de los 50 años, pero eso es para ahorrar dinero al SAS (Servicio Andaluz de Salud).
Escena segunda:
PAciente (P): entonces, ¿cada cuánto tiempo tengo que venir al ginecólogo a hacerme una revisión?
Médico (M): ahora el SAS nos dice que las citologías las tiene que hacer el médico de familia.
P: pero, él no es especialista en eso, ¿no?
M: claro, pero lo hacen para ahorrar; yo le recomiendo que le diga a su médico que está sangrando mucho entre las reglas o algo así, para que le mande; usted viene y ya le hago yo las revisiones; está claro que no es lo mismo que te vea un médico general que un especialista.
Y sí, yo tengo que aguantar eso... a lo largo de la residencia me he encontrado con unos cuantos médicos así, algunos permeables a la crítica con los que he podido hablar... no parece el caso... va quedando menos para volver al centro de salud...
En este capítulo: consulta de Ginecología.
Tema: el médico de familia y las mamografías.
Protagonista: mujer de 42 años y médico especialista en ginecología y obstetricia (de unos 60 años).
Luces... ¡¡acción!!
Médico (M): ¿se ha hecho usted alguna mamografía ultimamente?
Paciente (P): Me hice una cuando tenía 35 años, pero no me he vuelto a hacer ninguna.
M: Pues dígale a su médico de cabecera que le pida una cada año o cada dos años; a lo mejor le dice que la evidencia científica, o no sé qué, dice que sólo hay que hacerla de rutina a partir de los 50 años, pero eso es para ahorrar dinero al SAS (Servicio Andaluz de Salud).
Escena segunda:
PAciente (P): entonces, ¿cada cuánto tiempo tengo que venir al ginecólogo a hacerme una revisión?
Médico (M): ahora el SAS nos dice que las citologías las tiene que hacer el médico de familia.
P: pero, él no es especialista en eso, ¿no?
M: claro, pero lo hacen para ahorrar; yo le recomiendo que le diga a su médico que está sangrando mucho entre las reglas o algo así, para que le mande; usted viene y ya le hago yo las revisiones; está claro que no es lo mismo que te vea un médico general que un especialista.
Y sí, yo tengo que aguantar eso... a lo largo de la residencia me he encontrado con unos cuantos médicos así, algunos permeables a la crítica con los que he podido hablar... no parece el caso... va quedando menos para volver al centro de salud...
12.9.10
Si dejas la basura tres meses sin sacar es probable que pase esto (II):
La intención principal de este post es conseguir hacer un post corto.
Cuando una habla todos los días en su horario laboral con alguien que ha intentado matarse o que planea (cómo) hacerlo acaba, quiera o no, sistematizando la conversación al respecto.
Uno se sienta en el borde de la cama de la observación o la mesa del box psiquiátrico respectivamente, enciende la función “te escucho con interés”* y aparte de las preguntas “biológicas” que buscan una depresión endógena, pregunta invariablemente porlas mismas cuatro gilipolleceslos mismos cuatro estándares, encontrando indefectiblemente el conflicto gordiano que trae al paciente por la calle de la amargura. Si no es la familia de origen es la creada, si no, es la pareja, finalmente si no, es el trabajo, alguna que otra vez es la salud (casi siempre proyectada en uno de los anteriores). Nunca es preciso preguntar por nada más, nunca nadie alude a otros temas. Uno entonces se pregunta si es que en verdad no existe nada más, pero no lo aplica a su propia percepción de la vida no vaya a ser que no le guste lo que encuentre. Uno entonces se da cuenta de que, si la vida de los desconocidos funciona sólo en base a 4 ó 5 teclas, es probable que la de aquella gente a la que quiere, a la que admira, que le inspira y deslumbra, sea igual de plana y simple de como se la ve destripada sobre la mesa-de-autopsia-vital del box 7. Y se pregunta si seguiría amando, intrigándose y deslumbrándose por esas gentes si les sometiera a ese “acercamiento psiquiátrico”. Si el amor, intriga y deslumbramiento no serán puro artefacto porque al final somos 4 interruptores que tienen que estar en ON, y santas pascuas.
O si por el contrario somos más y es el “acercamiento psiquiátrico” (no pienso decir aproach) el incorrecto. O si no es el adecuado para interpretar la vida pero sí para cumplir nuestro papel. Y esto entronca directamente con el post anterior. Pero son conclusiones demasiado avezadas para un embrión de tres meses.
Y hasta aquí mi verborragia trimestral como corresponsal del instituto psiquiátrico josé germain, llamándote loco desde 1851.
*perfectamente descrita en los manuales de entrevista clínica, cual dibujo instructivo de ikea (en verdad funciona, por terrible que resulte)
Cuando una habla todos los días en su horario laboral con alguien que ha intentado matarse o que planea (cómo) hacerlo acaba, quiera o no, sistematizando la conversación al respecto.
Uno se sienta en el borde de la cama de la observación o la mesa del box psiquiátrico respectivamente, enciende la función “te escucho con interés”* y aparte de las preguntas “biológicas” que buscan una depresión endógena, pregunta invariablemente por
O si por el contrario somos más y es el “acercamiento psiquiátrico” (no pienso decir aproach) el incorrecto. O si no es el adecuado para interpretar la vida pero sí para cumplir nuestro papel. Y esto entronca directamente con el post anterior. Pero son conclusiones demasiado avezadas para un embrión de tres meses.
Y hasta aquí mi verborragia trimestral como corresponsal del instituto psiquiátrico josé germain, llamándote loco desde 1851.
*perfectamente descrita en los manuales de entrevista clínica, cual dibujo instructivo de ikea (en verdad funciona, por terrible que resulte)
Si dejas la basura tres meses sin sacar es probable que pase esto (I):
La intención de este post es que este entrañable embrión (que de ser humano ya tendría más derechos que yo) se haga una autofotografía de la que poder reírse dentro de unos años. Cutrecitando a mi admirada Diana Aller, “ningún hecho relatado en este post aspira a ser contrastado científicamente” (lo de “lugar de esparcimiento para gilipollas como usted” no se lo plagio sólo para este post, sino para todos. Incluidos los de javi y barea). De modo que no extraigan más conclusiones que yo, o al menos si lo hacen háganlo sobre mí y no sobre aquello de lo que hablo. O hagan lo que les salga la punta del nabo, como suele ser obligación de todo ser vivo.
Inocente (y no tan pérfida como quisiera) de mí, yo pensaba que cuando un psiquiatra era bueno (muy bueno), podía explorar al paciente no-psicótico hasta hallar una serie de teclas* que, correctamente pulsadas, podían permitir al acusado evolucionar a una pantalla nueva o más bien una pantalla diferente desde la que o reiniciarse o continuar avanzando en el videojuego personal, resolviendo el (at)asco previo. Obviamente pensaba que tal habilidad requería una maestría fuera del alcance de un residente y puede que de muchos jugadores titulares.
Pero que existían las teclas y existía la combinación pulsable, se llegara o no a encontrar.
Tras tres meses visitando esa trinchera llamada (t)urgencia (y no porque no haya visto hacer magia, que lo he visto, con estos güeyos feúchos) quizá haya abjurado de tal religión y abrazado la taza del váter de una nueva. Para entender ésta, mi nueva chorrada, es preciso partir de uno de los pacientes más comunes de este frente**, aquel al que la teoría dice que hay que hacer “retirada de atención”, que no hay que entrar en su dinámica pitiática (pulsa aquí si no conoces ese término), al que perjudicas si alimentas su buaambulancia vital, el paciente con el enésimo gesto autolítico, el que achaca a todos los demás la culpa de lo mal que se siente desde hace tanto tiempo que no recuerda, el que te culpa a ti de no interesarte lo que le ocurre (sin precisar corroborarlo); el paciente al que se aplica la infalible cronoterapia con excelente resultado, ese pacientecuyo juego cuya dinámica no debes alimentar porque entonces la haces crecer y esa dinámica le perjudica.
Lo cierto es que es cierto (salvo mágicas excepciones, e insisto, las hay) que eso es lo mejor que podemos hacer. Algunos de esos pacientes te hastían; por definición sientes que te quitan tiempo de aquellos que te resulta evidente e inevitable pensar que están más graves (los psicóticos, los maniacos, aquellos que todo psiquiatra quiere en sus guardias); algunos exacerban eso que los sabios llaman contratransferencia; en otros echas el resto sacando aquello de ti que crees puede parecerse a lo que atraviesan y lo usas para acercarte a ellos y tratar siquiera sólo de tocarles (hola, estoy aquí contigo, bajo esta campana) y ellos te rechazan con sorna y entonces les odias con todas tus fuerzas. Ante esos pacientes estás tú, como individuo imperfecto, y tu imperfección natural te impide hallar nada de forma limpia, suficiente como para poder usarla.
Pártase entonces de que el paciente es gilipollas, y el psiquiatra por definición también, y no es su función ayudar al paciente sino que supone una pantalla más en el videojuego propio, camino de pasar al nivel “pues ni con estos imbéciles me arreglo”. No se confunda esto con la corriente antipsiquiátrica de la que, a mis tres meses de edad, aún reniego, pues no considero que sea nuestra función (ni lo pretendamos), imponer nuestro criterio de normalidad como tiende a creer la gente que no ha visto nunca a uno de nuestros enfermos graves.
Partiendo de la desconcertante sensación de que la comunidad de Madrid me paga por ser gilipollas y ejercer como tal,el retortijón la reflexión que genera este post es la colisión con la teoría de las teclas y el psiquiatra en taparrabos danzando y pulsándolas en el orden correcto. Si el psiquiatra es un inútil por definición y su función es tener entretenido al paciente en el acto y capítulo de turno como quien juega al Diablo II, es obvio que no va a tocar tecla que valga. La cuestión es si por ello esas teclas dejan de existir, si se pueden buscar y sobre todo, si son pulsables. Si existe alguna forma de sacar de su infierno personal a alguien, una forma inherente a los infiernos personales, independientemente de la copia concreta que se esté ejecutando.
Y si existe, quién puede verla y quién puede manejarla. Otra opción sería descreer de los infiernos personales aunque por ahora (dadme tiempo) me niegue a pensar que éstos difieren en naturaleza de la descrita en nuestro aforismo favorito sobre el dolor.
Y esto nos lleva de nuevo al siempre presente concepto "pero aquí quién se encarga de la psiquiatría de masas". Pero eso queda para otrospestiñosposts. Basta por esta tarde de abril, con la eterna sensación de que todo esto ya lo ha pensado antes alguien, ya lo ha escrito, y equivale en ciencia a lo que danielle steel implica en la literatura.
*por aquí entronca un próximo post acerca de “por qué no podría tratar a un familiar o amigo de cualquier cosa psiquiátrica que no sea una psicosis”.
**para próximos posts, “por qué algunos no entendemos el ambiente de enemistad en el hospital por colectivos “el enemigo es la enfermería o los pacientes o los familiares”, o "por qué mi concepto de batalla es contra la realidad (y las guardias de 0 pacientes), y tu puta opinión me da igual, puta”
Inocente (y no tan pérfida como quisiera) de mí, yo pensaba que cuando un psiquiatra era bueno (muy bueno), podía explorar al paciente no-psicótico hasta hallar una serie de teclas* que, correctamente pulsadas, podían permitir al acusado evolucionar a una pantalla nueva o más bien una pantalla diferente desde la que o reiniciarse o continuar avanzando en el videojuego personal, resolviendo el (at)asco previo. Obviamente pensaba que tal habilidad requería una maestría fuera del alcance de un residente y puede que de muchos jugadores titulares.
Pero que existían las teclas y existía la combinación pulsable, se llegara o no a encontrar.
Tras tres meses visitando esa trinchera llamada (t)urgencia (y no porque no haya visto hacer magia, que lo he visto, con estos güeyos feúchos) quizá haya abjurado de tal religión y abrazado la taza del váter de una nueva. Para entender ésta, mi nueva chorrada, es preciso partir de uno de los pacientes más comunes de este frente**, aquel al que la teoría dice que hay que hacer “retirada de atención”, que no hay que entrar en su dinámica pitiática (pulsa aquí si no conoces ese término), al que perjudicas si alimentas su buaambulancia vital, el paciente con el enésimo gesto autolítico, el que achaca a todos los demás la culpa de lo mal que se siente desde hace tanto tiempo que no recuerda, el que te culpa a ti de no interesarte lo que le ocurre (sin precisar corroborarlo); el paciente al que se aplica la infalible cronoterapia con excelente resultado, ese paciente
Lo cierto es que es cierto (salvo mágicas excepciones, e insisto, las hay) que eso es lo mejor que podemos hacer. Algunos de esos pacientes te hastían; por definición sientes que te quitan tiempo de aquellos que te resulta evidente e inevitable pensar que están más graves (los psicóticos, los maniacos, aquellos que todo psiquiatra quiere en sus guardias); algunos exacerban eso que los sabios llaman contratransferencia; en otros echas el resto sacando aquello de ti que crees puede parecerse a lo que atraviesan y lo usas para acercarte a ellos y tratar siquiera sólo de tocarles (hola, estoy aquí contigo, bajo esta campana) y ellos te rechazan con sorna y entonces les odias con todas tus fuerzas. Ante esos pacientes estás tú, como individuo imperfecto, y tu imperfección natural te impide hallar nada de forma limpia, suficiente como para poder usarla.
Pártase entonces de que el paciente es gilipollas, y el psiquiatra por definición también, y no es su función ayudar al paciente sino que supone una pantalla más en el videojuego propio, camino de pasar al nivel “pues ni con estos imbéciles me arreglo”. No se confunda esto con la corriente antipsiquiátrica de la que, a mis tres meses de edad, aún reniego, pues no considero que sea nuestra función (ni lo pretendamos), imponer nuestro criterio de normalidad como tiende a creer la gente que no ha visto nunca a uno de nuestros enfermos graves.
Partiendo de la desconcertante sensación de que la comunidad de Madrid me paga por ser gilipollas y ejercer como tal,
Y si existe, quién puede verla y quién puede manejarla. Otra opción sería descreer de los infiernos personales aunque por ahora (dadme tiempo) me niegue a pensar que éstos difieren en naturaleza de la descrita en nuestro aforismo favorito sobre el dolor.
Y esto nos lleva de nuevo al siempre presente concepto "pero aquí quién se encarga de la psiquiatría de masas". Pero eso queda para otros
*por aquí entronca un próximo post acerca de “por qué no podría tratar a un familiar o amigo de cualquier cosa psiquiátrica que no sea una psicosis”.
**para próximos posts, “por qué algunos no entendemos el ambiente de enemistad en el hospital por colectivos “el enemigo es la enfermería o los pacientes o los familiares”, o "por qué mi concepto de batalla es contra la realidad (y las guardias de 0 pacientes), y tu puta opinión me da igual, puta”
11.9.10
Estudio Multicéntrico: Dios-grel y Dios-tatina: Antiagregante y estatina a la vez.
Bueno, podéis respirar tranquilos, ningún laboratorio ha comercializado stent con antiagregantes a base de incienso y agua bendita, pero al tiempo.
Quiero comentar un artículo (1) publicado en American Journal Heart en 2006. La cabeza pensante es un cardiólogo llamado H. Benson y el estudio fue financiado por la fundación Templeton. Antes de parafrasear al título del artículo, os centro. Fue publicado en una revista "normal" que cumple los estándares científicos (IF de 4 con algo). El propio artículo fue indexado en PubMed.
Ahora lo que todos esperáis, el título traducido del artículo es : "Estudio de los efectos terapéuticos de la oración intercesora en pacientes cardiácos". Sí, lo que estáis pensando es cierto. La pregunta investigadora es "¿ tiene efecto la oración en el pronóstico de pacientes cardíacos?". Paciencia.. os cuento como se estructuró y algunos resultados.
En el estudio se incluyen 1302 pacientes. Todos ellos comienzan a seguirse el día antes de la cirugía de bypass coronario. El endpoint principal es la aparición de complicaciones post-bypass. Se aleatorizaron en 3 grupos:
a) Reciben intervención, no saben si reciben o no. = Ciego para intervención
b) No reciben intervención, no saben si reciben o no.= Ciego para intervención
c) Reciben intervención, lo saben.= Lúcido, un visionario!!
La intervención consistía en grupos de "oradores" que rezan por aquellos que fueron incluidos en grupos de intervención. Hay 3 "cuadrillas" de oradores, 2 católicos y 1 protestante. Repiten de forma muy estandarizada la frase "Por una exitosa cirugía con una rápida y sana recuperación sin complicaciones". Estos grupos de acción "terapéutica" conocen el nombre y las iniciales del apellido del paciente, no conocen nada más sobre él y las oraciones se realizan a distancia.
Lo resultados que comento se adjuntan en la figurilla, ilustrativa cuan angelote:
- No se encuentran diferencias significativas entre el grupo A y el B ( intervención vs no intervención, no conocidos). p= 0,67. [ ... Rezar por los pacientes no mejora la evolución de pacientes post bypass] what pity!!
- Sí se encuentran diferencias entre el grupo A y C. ( ambos reciben intervención. A era ciego y C no ciego.). p=0.025La comparación de estos grupos permite diferenciar un posible efecto placebo. Mejorarían aquellos que tienen confianza en la intervención por el mero hecho de saber que se está interviniendo. ( aunque la intervención en sí no tenga efecto).
Pero, oh sorpresa. La diferencia que se encuentra no es la esperada. El grupo C ( conocen y reciben intervención) presenta un número de compliaciones significativamente mayor al A.
La pregunta que nos podemos hacer de la última comparación es ¿ Rezar empeora el pronóstico?. Los investigadores, obviamente sorprendidos por éste resultado ( también por el resultado de A vs B ?¿) señalan que son necesarios más estudios. Achacan el aumento de complicaciones a una mayor conciencia de gravedad y una mayor preocupación sobre su enfermedad. Al conocer que van a rezar por ellos, se preguntarían si surtirá o no efecto.
Reflexión
Bueno, al final, creo que pocos de los que lean esto se sorprenderán por los resultados ( al menos de A vs B). Os preguntareis entonces qué aporta el artículo. A mi parecer, supone un paradigma nuevo en la relación ciencia-religión.
La religión ( H. Benton y la Templeton lo son ) se adapta al método científico en este caso. Acepta las mismas reglas de juego . El problema es que una vez se obtuvieron unos resultados poco alentadores para la industria de la estampita los teólogos desaprobaron el proceder."La cosas de Dios se entienden por la Fe y no por la ciencia; Dios no acepta chantajes".. De hecho algún prestigioso teólogo dijo en relación a la búsqueda de evidencias sobre la existencia de Dios " demasiadas evidencias pueden no ser buenas para nosotros".
Sin embargo ( y saliendo por la tangente), si Dios interfiere, aunque interceda desde un cielo celestial lo hace sobre carne-hueso. Es decir, en algún momento se deben cruzar las dos realidades. Y es al menos ahí donde la ciencia puede comenzar a estudiar.
La hipótesis de los ministerios separados (NOMA)* de Gould comienza a superarse con estas inclusiones. *[ Por ella se consigue un supervivencia cómoda de religión y ciencia tras la eclosión de las teorías evolucionistas. Para ello, se acepta que ciencia y religión conciernen a "ámbitos" distintos de la realidad es por ésto que no se estorban ni solapan. Para algunos fue necesaria para que el evolucionismo se pudiera impartir en algunos (no todos) estados de los EEUU, para otros una patraña epistemológica ]
Quizá como científicos debemos sonreír ante estos bodorrios en los se acepta el racionalismo como pista de baile. La mayor escapatoria para el conocimiento paseudocientifico es aceptar de buena gana que ambas ,religión y ciencia, juegan en pistas distintas y que por tanto no deben tener los mismos árbitros.
Por mí que comience el baile, siempre que ella, la razón, lleve el silbato.
PD: Crear ideas nuevas se reserva a mentes elevadas. Los demás nos conformamos con leer, reproducir lecturas y re-pensar sobre ellas. Por eso, esta entrada fue inspirada por " El espejismo de Dios" R.Dawkins.
(1) -Am Heart J. 2006 Apr;151(4):934-42.Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer.Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW Jr, Jain MK, Drumel D, Kopecky SL, Mueller PS, Marek D, Rollins S, Hibberd PL.Mind/Body Medical Institute, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. hbenson@bidmc.harvard.edu
Quiero comentar un artículo (1) publicado en American Journal Heart en 2006. La cabeza pensante es un cardiólogo llamado H. Benson y el estudio fue financiado por la fundación Templeton. Antes de parafrasear al título del artículo, os centro. Fue publicado en una revista "normal" que cumple los estándares científicos (IF de 4 con algo). El propio artículo fue indexado en PubMed.
Ahora lo que todos esperáis, el título traducido del artículo es : "Estudio de los efectos terapéuticos de la oración intercesora en pacientes cardiácos". Sí, lo que estáis pensando es cierto. La pregunta investigadora es "¿ tiene efecto la oración en el pronóstico de pacientes cardíacos?". Paciencia.. os cuento como se estructuró y algunos resultados.
En el estudio se incluyen 1302 pacientes. Todos ellos comienzan a seguirse el día antes de la cirugía de bypass coronario. El endpoint principal es la aparición de complicaciones post-bypass. Se aleatorizaron en 3 grupos:
a) Reciben intervención, no saben si reciben o no. = Ciego para intervención
b) No reciben intervención, no saben si reciben o no.= Ciego para intervención
c) Reciben intervención, lo saben.= Lúcido, un visionario!!
La intervención consistía en grupos de "oradores" que rezan por aquellos que fueron incluidos en grupos de intervención. Hay 3 "cuadrillas" de oradores, 2 católicos y 1 protestante. Repiten de forma muy estandarizada la frase "Por una exitosa cirugía con una rápida y sana recuperación sin complicaciones". Estos grupos de acción "terapéutica" conocen el nombre y las iniciales del apellido del paciente, no conocen nada más sobre él y las oraciones se realizan a distancia.
Lo resultados que comento se adjuntan en la figurilla, ilustrativa cuan angelote:
- No se encuentran diferencias significativas entre el grupo A y el B ( intervención vs no intervención, no conocidos). p= 0,67. [ ... Rezar por los pacientes no mejora la evolución de pacientes post bypass] what pity!!
- Sí se encuentran diferencias entre el grupo A y C. ( ambos reciben intervención. A era ciego y C no ciego.). p=0.025La comparación de estos grupos permite diferenciar un posible efecto placebo. Mejorarían aquellos que tienen confianza en la intervención por el mero hecho de saber que se está interviniendo. ( aunque la intervención en sí no tenga efecto).
Pero, oh sorpresa. La diferencia que se encuentra no es la esperada. El grupo C ( conocen y reciben intervención) presenta un número de compliaciones significativamente mayor al A.
La pregunta que nos podemos hacer de la última comparación es ¿ Rezar empeora el pronóstico?. Los investigadores, obviamente sorprendidos por éste resultado ( también por el resultado de A vs B ?¿) señalan que son necesarios más estudios. Achacan el aumento de complicaciones a una mayor conciencia de gravedad y una mayor preocupación sobre su enfermedad. Al conocer que van a rezar por ellos, se preguntarían si surtirá o no efecto.
Reflexión
Bueno, al final, creo que pocos de los que lean esto se sorprenderán por los resultados ( al menos de A vs B). Os preguntareis entonces qué aporta el artículo. A mi parecer, supone un paradigma nuevo en la relación ciencia-religión.
La religión ( H. Benton y la Templeton lo son ) se adapta al método científico en este caso. Acepta las mismas reglas de juego . El problema es que una vez se obtuvieron unos resultados poco alentadores para la industria de la estampita los teólogos desaprobaron el proceder."La cosas de Dios se entienden por la Fe y no por la ciencia; Dios no acepta chantajes".. De hecho algún prestigioso teólogo dijo en relación a la búsqueda de evidencias sobre la existencia de Dios " demasiadas evidencias pueden no ser buenas para nosotros".
Sin embargo ( y saliendo por la tangente), si Dios interfiere, aunque interceda desde un cielo celestial lo hace sobre carne-hueso. Es decir, en algún momento se deben cruzar las dos realidades. Y es al menos ahí donde la ciencia puede comenzar a estudiar.
La hipótesis de los ministerios separados (NOMA)* de Gould comienza a superarse con estas inclusiones. *[ Por ella se consigue un supervivencia cómoda de religión y ciencia tras la eclosión de las teorías evolucionistas. Para ello, se acepta que ciencia y religión conciernen a "ámbitos" distintos de la realidad es por ésto que no se estorban ni solapan. Para algunos fue necesaria para que el evolucionismo se pudiera impartir en algunos (no todos) estados de los EEUU, para otros una patraña epistemológica ]
Quizá como científicos debemos sonreír ante estos bodorrios en los se acepta el racionalismo como pista de baile. La mayor escapatoria para el conocimiento paseudocientifico es aceptar de buena gana que ambas ,religión y ciencia, juegan en pistas distintas y que por tanto no deben tener los mismos árbitros.
Por mí que comience el baile, siempre que ella, la razón, lleve el silbato.
PD: Crear ideas nuevas se reserva a mentes elevadas. Los demás nos conformamos con leer, reproducir lecturas y re-pensar sobre ellas. Por eso, esta entrada fue inspirada por " El espejismo de Dios" R.Dawkins.
(1) -Am Heart J. 2006 Apr;151(4):934-42.Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer.Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW Jr, Jain MK, Drumel D, Kopecky SL, Mueller PS, Marek D, Rollins S, Hibberd PL.Mind/Body Medical Institute, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. hbenson@bidmc.harvard.edu
9.9.10
un congreso de violar niños
ah no!, perdón, me he equivocado, es un congreso de matar personas... así definen en este artículo al congreso que la FIAPAC (Fédération Internationale des Associés Professionnels de l'Avortemant et de la Contraception) celebra en Sevilla bajo el nombre de “Aborto provocado: Consolidar la calidad y el acompañamiento”.
Desde hazteoir (a la cual no vamos a poner enlace para que no acabe siendo la página más enlazada de nuestro blog) han lanzado una "iniciativa ciudadana" (el término ciudadanía cada vez pugna más de tú a tú con el término democracia por el título "palabra-más-prostituida-de-la-temporada" -título cuyo presidente honorario es el término libertad) para que Sevilla no sea la "capital mundial del aborto"...
El programa del congreso es harto interesante y toca temas como el aborto en los países del este de Europa o temas de contracepción en poblaciones desfavorecidas...
...una pena que el mes de Octubre esté tan sobresaturado de actividades... de todos modos desde aquí le damos difusión.
mientras tanto yo seguiré preparando una sesión clínica sobre "Aborto farmacológico y sus experiencias de uso en la Atención Primaria".
seguiremos informando.
Desde hazteoir (a la cual no vamos a poner enlace para que no acabe siendo la página más enlazada de nuestro blog) han lanzado una "iniciativa ciudadana" (el término ciudadanía cada vez pugna más de tú a tú con el término democracia por el título "palabra-más-prostituida-de-la-temporada" -título cuyo presidente honorario es el término libertad) para que Sevilla no sea la "capital mundial del aborto"...
El programa del congreso es harto interesante y toca temas como el aborto en los países del este de Europa o temas de contracepción en poblaciones desfavorecidas...
...una pena que el mes de Octubre esté tan sobresaturado de actividades... de todos modos desde aquí le damos difusión.
mientras tanto yo seguiré preparando una sesión clínica sobre "Aborto farmacológico y sus experiencias de uso en la Atención Primaria".
seguiremos informando.
Médicos de familia y cuidados obstétricos
Hoy, en el blog de KevinMD, uno de los más importantes de la escena sanitaria de la blogosfera internacional, leía el siguiente artículo:
Should family physicians continue to provide obstetric and maternity care?
En él se habla de un artículo publicado en Medpage today donde se comenta que en los Estados Unidos los médicos de familia cada vez realizan una menor atención obstétrica, recayendo ésta en su práctica totalidad en los obstetras hospitalarios; este fenómeno ocurre incluso en las áreas rurales, donde la accesibilidad a especialistas hospitalarios es harto más complicada.
Pero lo que me ha gustado del artículo no es lo que escribe KevinMD ni lo que se publica en MedPage, sino el comentario escrito en el blog y que reproduzco (traducido al español) a continuación:
asistencia obstétrica, atención pediátrica,... lo que viene a ser la medicina de familia... y qué lejano parece...
Should family physicians continue to provide obstetric and maternity care?
En él se habla de un artículo publicado en Medpage today donde se comenta que en los Estados Unidos los médicos de familia cada vez realizan una menor atención obstétrica, recayendo ésta en su práctica totalidad en los obstetras hospitalarios; este fenómeno ocurre incluso en las áreas rurales, donde la accesibilidad a especialistas hospitalarios es harto más complicada.
Pero lo que me ha gustado del artículo no es lo que escribe KevinMD ni lo que se publica en MedPage, sino el comentario escrito en el blog y que reproduzco (traducido al español) a continuación:
"Yo he asistido partos en mi práctica como médico de familia durante 17 años, en una comunidad que también ofrece atención obstétrica tradicional y asistencia por matronas. Pero la diferencia es que yo recibo llamadas de mis pacientes obstétricas 24 horas al día y 7 días a la semana y asisto los partos de mis propias pacientes (a no ser que haya tenido que hacer alguna planificación especial porque me encuentre fuera de mi ciudad). La lenta erosión que sufre la atención obstétrica en la medicina de familia se debe a múltiples factores, pero probablemente el más importante es la pérdida de una masa crítica entre los médicos de familia que quieran enseñar Obstetricia, cómo integrarla en la vida de uno y proveer una buena cobertura. Realizar asistencia obstétrica ciertamente tiene un impacto en el estilo de vida, pero la recompensa es enorme. Además, mantiene a los niños en tu práctica médica (si hubiera querido tratar sólo adultos habría escogido ser médico internista) y crea unos lazos con tus pacientes que son difíciles de describir. Soy afortunada de trabajar conjuntamente con un grupo de obstetras que están en un hospital que una larga historia trabajo conjunto con médicos de familia que realizan asistencia obstétrica; a pesar de esto, sólo quedamos tres médicos de nuestro grupo haciendo esto."(Carla Kakutani MD)
asistencia obstétrica, atención pediátrica,... lo que viene a ser la medicina de familia... y qué lejano parece...
6.9.10
dilemas ginecológicos...
A mitad de camino en mi rotación por Ginecología y Obstetricia... ideas al aire...
- ¿por qué las consultas de ginecología están llenas de mujeres que van a hacerse "una revisión", cuando las citologías se hacen en atención primaria y ninguna revisión más allá de eso está científicamente justificada?
- ¿por qué se mandan mamografías a mujeres de entre 40 y 50 años como medio de detección precoz del cáncer de mama, cuando esto no ha probado disminuir la mortalidad y sí el sobrediagnóstico (y consecuentemente las sobreoperaciones y los sobredaños)?
- ¿por qué nadie me ha hablado en esta rotación de la Ley de cuidados inversos y en cambio es donde más claramente estoy viendo que esta ley se cumple (citologías, mamografías, vacunas y atención en general que es realizada a aquellas mujeres que menos lo necesitarían, mientras que las personas en las que más efecto tendrían estas actividades quedan fuera de nuestro ámbito de actuación)?
- ¿por qué el embarazo normal ha de ser llevado por médicos especialistas en ginecología y obstetricia? ¿no es esto un derroche de medios -humanos principalmente- cuando los datos dicen que los mejores resultados en los embarazos normales los obtienen las matronas?
- ¿es necesario que una mujer de 87 años que ha tenido un cáncer de mama hace 13 años (sin recidivas posteriores) siga yendo a revisión anual al hospital?... (gran post de Sergio Minué al respecto del tema de los cánceres y las revisiones)
y mil y una cosa más que me irán surgiendo (y estos pensamientos aparecen gracias a que está siendo una buena rotación, todo sea dicho)...
- ¿por qué las consultas de ginecología están llenas de mujeres que van a hacerse "una revisión", cuando las citologías se hacen en atención primaria y ninguna revisión más allá de eso está científicamente justificada?
- ¿por qué se mandan mamografías a mujeres de entre 40 y 50 años como medio de detección precoz del cáncer de mama, cuando esto no ha probado disminuir la mortalidad y sí el sobrediagnóstico (y consecuentemente las sobreoperaciones y los sobredaños)?
- ¿por qué nadie me ha hablado en esta rotación de la Ley de cuidados inversos y en cambio es donde más claramente estoy viendo que esta ley se cumple (citologías, mamografías, vacunas y atención en general que es realizada a aquellas mujeres que menos lo necesitarían, mientras que las personas en las que más efecto tendrían estas actividades quedan fuera de nuestro ámbito de actuación)?
- ¿por qué el embarazo normal ha de ser llevado por médicos especialistas en ginecología y obstetricia? ¿no es esto un derroche de medios -humanos principalmente- cuando los datos dicen que los mejores resultados en los embarazos normales los obtienen las matronas?
- ¿es necesario que una mujer de 87 años que ha tenido un cáncer de mama hace 13 años (sin recidivas posteriores) siga yendo a revisión anual al hospital?... (gran post de Sergio Minué al respecto del tema de los cánceres y las revisiones)
y mil y una cosa más que me irán surgiendo (y estos pensamientos aparecen gracias a que está siendo una buena rotación, todo sea dicho)...
3.9.10
Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)
En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.
Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.
Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.
El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).
El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.
El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos - que siempre implica dejar de atender otros problemas - y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.
Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.
Unión Temporal de Blogs "Gripe y Calma"
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