El residente de cuarto año se queda pasando la consulta que comparte con su tutor mientras éste se va de vacaciones. Es uno de esos días cuando entra por la consulta Antonio,con sus 56 años a las espaldas, paciente desconocido porque procede de otra consulta cuyo médico también está de vacaciones pero no tiene a nadie que pase su consulta (está repartida, que se dice en la jerga propia del lugar).
Antonio comenta que venía a recoger unos resultados de una analítica.
El residente busca en el ordenador y mira dichos resultados; como ve algunos valores alterados la imprime para poder explicárselos a Antonio y que éste, a su vez, lo pueda consultar con quien quiera.
Lo primero que pregunta Antonio es: "¿Cómo está lo de la próstata? el PSA ese".
El residente piensa "espero que esté bien, por favor, maldita manía de pedirle el PSA a todo el mundo". El PSA de Antonio es de 5.88 y la ratio PSA libre/PSA total de 18.99% ... el residente piensa "bueno, según el protocolo tendría que enviar a Antonio al urólogo, éste le haría una biopsia de próstata y listo"... pero antes de nada mira a Antonio y le dice "¿usted a tenido lo de la próstata alterado alguna vez?"
"Sí, siempre, y ya me han hecho 5 biopsias de la próstata. La última vez estuve ingresado 20 días por una infección de esas que se van por todo el cuerpo, yo no me vuelvo a dejar pinchar ahí"...
Entonces el residente le dice a Antonio "espere un momento que voy a mirar entonces si estamos en las mismas cifras que las veces anteriores o está más alto o más bajo". El ordenador escupió 10 determinaciones de PSA en los últimos 8 años. Todas en los mismos rangos que las de ahora, más altas incluso...
¿Qué hacer?
¿derivarle al urólogo?
¿repetir la analítica en unos meses para seguir la evolución?
¿hacer como si no hubiera visto ningún PSA? (¿PSA? ¿qué es el PSA?)
Así que el residente decidió creerse eso de la toma conjunta de decisiones y le explicó a Antonio los problemas que tenía el PSA (haciendo uso de un instrumento de apoyo a la toma de decisiones).
Antonio y él decidieron repetir la analítica en 6 meses y si no había variación dejarlo estar; de todos modos, el residente le recomendó que cuando su médico volviera de vacaciones comentara el caso con él, que para eso era "Sú médico".
En la decisión de Antonio pesó mucho su ingreso previo y los malos ratos sangrando en casa después de alguna biopsia.
Esa misma tarde el residente volvió a encontrarse con ese artículo que insiste en que la determinación del PSA como estrategia de screening no aporta nada en la población general...
Lidiar con la incertidumbre es, quizá, nuestro mayor reto; lidiar con la incertidumbre sobre decisiones diagnósticas tomadas por otros médicos se convierte en un abismo difícilmente salvable...
...y vosotros, ¿qué habríais hecho? ¿y qué haríais con los otros 3 pacientes que tengo en mi cupo que llevan 5, 6 y 7 biopsias de próstata respectivamente?
22.8.11
El trasplante incuestionado
Media mañana, miro el teléfono móvil y veo dos actualizaciones de twitter del Ministerio de Sanidad.
Y vuelvo a pensar en las horas y horas recibidas de propaganda del sistema español de trasplantes disfrazadas de curso de formación (curso-deformación) sin ningún cuestionamiento al actual sistema, ensalzando las cifras que convierten el diseño y gestión de los trasplantes en una tabla de popularidad en la que el sistema sanitario español siempre sale elegido como la jefa de las animadoras o el capitán del equipo de fútbol.
Resulta complicado hablar sobre la rentabilidad de los trasplantes cuando cualquier respuesta empieza siempre de la misma manera "sí, pero es que..." incluso en boca de personas que abogan por la utilización responsable de los recursos en materia de fármacos pero que parecen subyugarse a la sensiblonería del coordinador de trasplantes que en cada curso relata la historia de la familia de Antonio Puerta (ex-jugador de fútbol del Sevilla) y su "eterna generosidad, que Dios los guarde en su gloria" (sic). Afortunadamente, hace unos años EL PAÍS publicó una Tribuna de Enrique Costas Lombardía, cuyo contenido podrá criticarse más o menos, pero que abre una puerta a la crítica necesaria y al cuestionamiento más allá de la sensibilización superficial.
El dinero destinado para actividades sanitarias tiene que traducirse en un impacto en salud... y ese impacto en salud debe medirse, cuantificarse ["no todo es cuantificable", pero incluso para lo intangible hay métodos de medida] y compararse con el resto de opciones a las que destinar los recursos... Así mismo, también estas actividades deben compararse consigo mismas viendo si no hay puntos de fuga abundante de recursos que se puedan optimizar.
Y es que este tema tiene dos aspectos que me hacen levantar la ceja cuando escucho hablar sobre él:
1. La ausencia de ninguna crítica o cuestionamiento, siquiera planteamientos de mejora distintos al "hay que lograr más trasplantes"... crecer e hipertrofiarse no implica gestión más adecuada de los recursos.
2. Que en un país como España, a la cola de Europa en casi todas las variables socioeconómicas que podamos enumerar, nos encontremos a la cabeza de la realización de una actividad con las características de consumo de recursos como es el mundo de los trasplantes [también nos encontramos a la cabeza en amputación de pies a diabéticos, pero de eso no nos dice nada la cuenta de twitter del Ministerio de Sanidad]
[les animo a comentar, pero sería preferible evitar las frases que empiecen por:
- "sí, pero es que..."
- "pues el sistema de trasplantes español se va a exportar a..."
- "..... salvar vidas ..."]
Y vuelvo a pensar en las horas y horas recibidas de propaganda del sistema español de trasplantes disfrazadas de curso de formación (curso-deformación) sin ningún cuestionamiento al actual sistema, ensalzando las cifras que convierten el diseño y gestión de los trasplantes en una tabla de popularidad en la que el sistema sanitario español siempre sale elegido como la jefa de las animadoras o el capitán del equipo de fútbol.
Resulta complicado hablar sobre la rentabilidad de los trasplantes cuando cualquier respuesta empieza siempre de la misma manera "sí, pero es que..." incluso en boca de personas que abogan por la utilización responsable de los recursos en materia de fármacos pero que parecen subyugarse a la sensiblonería del coordinador de trasplantes que en cada curso relata la historia de la familia de Antonio Puerta (ex-jugador de fútbol del Sevilla) y su "eterna generosidad, que Dios los guarde en su gloria" (sic). Afortunadamente, hace unos años EL PAÍS publicó una Tribuna de Enrique Costas Lombardía, cuyo contenido podrá criticarse más o menos, pero que abre una puerta a la crítica necesaria y al cuestionamiento más allá de la sensibilización superficial.
El dinero destinado para actividades sanitarias tiene que traducirse en un impacto en salud... y ese impacto en salud debe medirse, cuantificarse ["no todo es cuantificable", pero incluso para lo intangible hay métodos de medida] y compararse con el resto de opciones a las que destinar los recursos... Así mismo, también estas actividades deben compararse consigo mismas viendo si no hay puntos de fuga abundante de recursos que se puedan optimizar.
Y es que este tema tiene dos aspectos que me hacen levantar la ceja cuando escucho hablar sobre él:
1. La ausencia de ninguna crítica o cuestionamiento, siquiera planteamientos de mejora distintos al "hay que lograr más trasplantes"... crecer e hipertrofiarse no implica gestión más adecuada de los recursos.
2. Que en un país como España, a la cola de Europa en casi todas las variables socioeconómicas que podamos enumerar, nos encontremos a la cabeza de la realización de una actividad con las características de consumo de recursos como es el mundo de los trasplantes [también nos encontramos a la cabeza en amputación de pies a diabéticos, pero de eso no nos dice nada la cuenta de twitter del Ministerio de Sanidad]
[les animo a comentar, pero sería preferible evitar las frases que empiecen por:
- "sí, pero es que..."
- "pues el sistema de trasplantes español se va a exportar a..."
- "..... salvar vidas ..."]
20.8.11
Señora, usted es el producto
Usted no es la dueña de su salud, no es la persona cuya vida queremos mejorar, ¡DESPIERTE! Usted es el producto, sólo hay que conseguir que crea que está haciendo cosas por mejorar su salud (a lo mejor la llamamos paciente empoderada para que se lo crea más fácilmente) mientras consume lo que se le dice que consuma. Y es así como en vez de en euros podremos hablar en “mujeres tratadas” (“muj€r€$” podríamos escribir).
¿Qué necesitamos para que usted sea el producto con el que comerciar?
1. Un grupo “sensible”: muj€r€$ postmenopáusicas (aunque si conseguimos llegar a las premenopáusicas sería todo un logro)
2. Un desenlace potencialmente incapacitante: las fracturas.
3. Un factor de riesgo por el que casi todas las mujeres pasarán: osteoporosis... (que según la definamos puede llegar a incluir algunas osteopenias)
4. Un método diagnóstico tecnológico: densitómetro (lo de menos es que no sea muy exacto... lo de más es que tenga botones y dibujos atractivos para dar los resultados).
5. Un montón de variables intermedias: densidad mineral ósea, fracturas radiológicas,...
ahora sólo nos quedan tres cosas:
1. Empezar a producir tratamientos y más tratamientos para que los médicos tengan libertad de elección/prescripción y puedan darle a la paciente lo que “necesita” [y un ministerio de sanidad que decida que se financien absolutamente todos estos tratamientos].
2. Un grupo de famosas que hagan gala de lo sensibilizadas que están con el tema de la osteoporosis... de hecho es probable que no haya que pagarles por ello, se puede vender como una labor altruista en favor de las mujeres..
3. Generar documentos revestidos de ciencia y avalados por organismos oficiales en los que se inste a tratar la osteoporosis, esa gran lacra de la salud de las mujeres.
Eso lo mezclamos con la incapacidad de la sociedad para darse cuenta de que en salud más no siempre es mejor y no hay más que esperar a que las muj€r€$ comiencen a preocuparse por su densidad mineral ósea.
… y entonces Manuela aparecerá por la consulta, con 50 años en el carnet de identidad y 80 en los ojos y las manos y me dirá que viene “a renovar el tratamiento” y yo veré que lleva 4 años tomando xxxxnato (el fármaco novedoso e innovador de turno -”porque en salud no hay quetener miramientos con el gasto”-), que se lo puso su traumatólogo (al que acudió porque tenía muchos dolores) y se lo mantuvo su médico de cabecera... y el pardillo que aún no llega a los 30 años le intentará explicar que no tiene indicado ese fármaco, que eso “no es para los dolores”...
...pero Manuela es el producto. Por muchos años, si la yatrogenia no se la lleva antes.
¿Qué necesitamos para que usted sea el producto con el que comerciar?
1. Un grupo “sensible”: muj€r€$ postmenopáusicas (aunque si conseguimos llegar a las premenopáusicas sería todo un logro)
2. Un desenlace potencialmente incapacitante: las fracturas.
3. Un factor de riesgo por el que casi todas las mujeres pasarán: osteoporosis... (que según la definamos puede llegar a incluir algunas osteopenias)
4. Un método diagnóstico tecnológico: densitómetro (lo de menos es que no sea muy exacto... lo de más es que tenga botones y dibujos atractivos para dar los resultados).
5. Un montón de variables intermedias: densidad mineral ósea, fracturas radiológicas,...
ahora sólo nos quedan tres cosas:
1. Empezar a producir tratamientos y más tratamientos para que los médicos tengan libertad de elección/prescripción y puedan darle a la paciente lo que “necesita” [y un ministerio de sanidad que decida que se financien absolutamente todos estos tratamientos].
2. Un grupo de famosas que hagan gala de lo sensibilizadas que están con el tema de la osteoporosis... de hecho es probable que no haya que pagarles por ello, se puede vender como una labor altruista en favor de las mujeres..
3. Generar documentos revestidos de ciencia y avalados por organismos oficiales en los que se inste a tratar la osteoporosis, esa gran lacra de la salud de las mujeres.
Eso lo mezclamos con la incapacidad de la sociedad para darse cuenta de que en salud más no siempre es mejor y no hay más que esperar a que las muj€r€$ comiencen a preocuparse por su densidad mineral ósea.
… y entonces Manuela aparecerá por la consulta, con 50 años en el carnet de identidad y 80 en los ojos y las manos y me dirá que viene “a renovar el tratamiento” y yo veré que lleva 4 años tomando xxxxnato (el fármaco novedoso e innovador de turno -”porque en salud no hay quetener miramientos con el gasto”-), que se lo puso su traumatólogo (al que acudió porque tenía muchos dolores) y se lo mantuvo su médico de cabecera... y el pardillo que aún no llega a los 30 años le intentará explicar que no tiene indicado ese fármaco, que eso “no es para los dolores”...
...pero Manuela es el producto. Por muchos años, si la yatrogenia no se la lleva antes.
19.8.11
Consultas que acaban con 13 palabras
“Había acabado de trabajar y al llegar a casa me puse a limpiar...”
no se si es que no lo sabía o que se había equivocado... (en realidad claro que lo sé, todos los sabemos) pero lo que debería haber dicho es “había acabado de trabajar fuera de casa y recién comencé a trabajar dentro de casa...”
Y es así como el motivo de consulta concreto, que va detrás de esa entradilla, tiene una importancia más inmediata pero menos importante, menos vital, menos social-generalizable y es que caerse y golpearse en cuello con el canto de una mesilla puede ser doloroso, pero no mucho más que tener tu vida expropiada mientras tu pareja -la misma que te acompaña a la consulta y cuya única intervención es “¿pero entonces no hay que ir al hospital a Sevilla, no?”- vuelve diariamente a las tantas de la mañana con una inestabilidad en su caminar que traduce otro drama pero desde el lado contrario del espejo.
Cuando uno se sienta en una consulta con las gafas de mirar más allá de las paredes de la habitación en la que se encuentra, las consultas (sean guardias en un centro de salud, consultas monotemáticas de cirugía de rodilla o domicilios -siempre es más fácil en los domicilios-) se vuelven biomédicamente mucho más sencillas y psicosocialmente frustrantemente inabarcables.
no se si es que no lo sabía o que se había equivocado... (en realidad claro que lo sé, todos los sabemos) pero lo que debería haber dicho es “había acabado de trabajar fuera de casa y recién comencé a trabajar dentro de casa...”
Y es así como el motivo de consulta concreto, que va detrás de esa entradilla, tiene una importancia más inmediata pero menos importante, menos vital, menos social-generalizable y es que caerse y golpearse en cuello con el canto de una mesilla puede ser doloroso, pero no mucho más que tener tu vida expropiada mientras tu pareja -la misma que te acompaña a la consulta y cuya única intervención es “¿pero entonces no hay que ir al hospital a Sevilla, no?”- vuelve diariamente a las tantas de la mañana con una inestabilidad en su caminar que traduce otro drama pero desde el lado contrario del espejo.
Cuando uno se sienta en una consulta con las gafas de mirar más allá de las paredes de la habitación en la que se encuentra, las consultas (sean guardias en un centro de salud, consultas monotemáticas de cirugía de rodilla o domicilios -siempre es más fácil en los domicilios-) se vuelven biomédicamente mucho más sencillas y psicosocialmente frustrantemente inabarcables.
17.8.11
Escenas de matrimonio (y yo)
Yo: señora, creo que no debería utilizar antiinflamatorios en gel. No son demasiado útiles y gasta como si fuera gel de baño.
Paciente (90 años): pero, a ver, ¿quién sabe más, el paciente o el médico?
Marido de la paciente: si es que siempre igual, yo no sé para qué quiere venir al médico si sólo se calla cuando escucha lo que quiere que le digan.
Paciente (90 años): pero, a ver, ¿quién sabe más, el paciente o el médico?
Marido de la paciente: si es que siempre igual, yo no sé para qué quiere venir al médico si sólo se calla cuando escucha lo que quiere que le digan.
13.8.11
Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea).
A raíz de comenzar a leer el libro “Cómo hablar de los libros que nunca se han leído” (Pierre Bayard) -como consecuencia de que lo citara Rafa Cofiño en su blog-comencé a pensar en aquellos artículos que con frecuencia cito (e incluso incluyo en bibliografías de trabajos, sesiones clínicas u otros artículos) y que en realidad no he llegado a leer y probablemente nunca lea(entendiendo “leer” como un acto consciente, no como el paso de los ojos sobre unas letras relativamente ordenadas).
Mis 5 (4+1 realmente) artículos favoritos a este respecto son:
1. Of principles and pens. En el que, entre otras cosas, se señala la percepción de los médicos sobre la influencia que la relación representante farmacéutico-médico tiene sobre la prescripción según hable de uno mismo (casi todos opinan que a ellos mismos no les influye) o sobre los demás (la mayoría opina que los demás se ven claramente influidos).
2. The solid facts. Uno de los textos fundacionales sobre los determinantes sociales de salud, de la mano de Michael Marmot.
3. Doctors' strike in Israel may be good for health. Donde se trata cómo una huelga de médicos en Israel que tuvo una alta tasa de seguimiento por parte de los profesionales tuvo como consecuencia una disminución de la mortalidad.
4. The tyranny of diagnosis Archiconocido texto que evoca un concepto “la tiranía del diagnóstico” que da para replantearse toda la práctica clínica, propia y ajena.
+1 Is US health really the best in the world? Éste lo leí hace poco, cuando su autora, Barbara Starfiel falleció y decidí traducir el artículo para acercarlo a los lectores no angloparlantes.
No los he leído, pero los conozco, sé acerca de sus contextos y de aquellos lugares que se han basado en ellos para construir otros caminos. No creo que los lea (salvo contratiempo) pero sí que recomiendo encarecidamente su lectura (o no), porque me merecen una opinión inmejorable, sin que esto llegue a ser una contradicción o a causarme ningún tipo de incomodidad.
...porque, como dice Pierre Bayard... “la cultura es, principalmente, una cuestión de orientación”.
Mis 5 (4+1 realmente) artículos favoritos a este respecto son:
1. Of principles and pens. En el que, entre otras cosas, se señala la percepción de los médicos sobre la influencia que la relación representante farmacéutico-médico tiene sobre la prescripción según hable de uno mismo (casi todos opinan que a ellos mismos no les influye) o sobre los demás (la mayoría opina que los demás se ven claramente influidos).
2. The solid facts. Uno de los textos fundacionales sobre los determinantes sociales de salud, de la mano de Michael Marmot.
3. Doctors' strike in Israel may be good for health. Donde se trata cómo una huelga de médicos en Israel que tuvo una alta tasa de seguimiento por parte de los profesionales tuvo como consecuencia una disminución de la mortalidad.
4. The tyranny of diagnosis Archiconocido texto que evoca un concepto “la tiranía del diagnóstico” que da para replantearse toda la práctica clínica, propia y ajena.
+1 Is US health really the best in the world? Éste lo leí hace poco, cuando su autora, Barbara Starfiel falleció y decidí traducir el artículo para acercarlo a los lectores no angloparlantes.
No los he leído, pero los conozco, sé acerca de sus contextos y de aquellos lugares que se han basado en ellos para construir otros caminos. No creo que los lea (salvo contratiempo) pero sí que recomiendo encarecidamente su lectura (o no), porque me merecen una opinión inmejorable, sin que esto llegue a ser una contradicción o a causarme ningún tipo de incomodidad.
...porque, como dice Pierre Bayard... “la cultura es, principalmente, una cuestión de orientación”.
12.8.11
Decálogo para una formación independiente
Como parte del texto del mes de agosto de la iniciativa Atención Primaria: 12 meses 12 causas, que este mes se titula: "Relaciones con la industria farmacéutica: ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" (no dudéis en pasaros y comentar, debatir, quejaros, objetar,...) , os traemos un decálogo que hemos elaborado comentando las características que nos parece que deberían caracterizar una práctica clínica independiente...
y aquí en PDF
y aquí en PDF
5.8.11
La enfermedad que somos
A pesar de que este ritmo introyectivo que se llama Mir nos deja en paños menores para escribir sin el bastón de la seguridad y la autoestima hoy no masticaré por nadie. Aquí dejo el plato sin cocinar, para que cada uno lo sazone a su gusto: ora magufería, ora corporativismo, ora reflexión o fracaso profesional. Consejo personal, el vacío siempre queda bien con estas carnes.
" - No. Te estoy diciendo que la curación es la enfermedad. La mayor fuente de enfermedades en este mundo es la enfermedad del propio médico: su compulsión por tratar de curar y su equivocada creencia de que puede hacerlo. No es tan fácil no hacer nada, ahora que la sociedad le dice a todo el mundo que su cuerpo está lleno de imperfecciones y a punto de autodestruirse. La gente tiene miedo de hallarse al borde de la muerte todo el tiempo, y piensa que lo mejor es ir a hacerse inmediatamente su "chequeo médico rutinario". ¡Chequeo médico! ¿Cuánto has aprendido tú de los chequeos médicos?[...] La gente quiere tener una salud perfecta. Se trata de un deseo absolutamente nuevo que procede de los publicitarios de Madison Avenue. Es tarea nuestra decirle que la salud imperfecta es y siempre ha sido la salud perfecta, y que la mayoría de cosas que funcionan mal en su cuerpo no las podemos remediar nosotros. Así que puede que hagamos diagnósticos, ¡qué gran hazaña!, pero raras veces curamos."
( La casa de Dios. S. Shem.)
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