8 notas breves sobre la flibanserina y el deseo sexual hipoactivo.

1. Lo primero: el asunto en cuestión.

La FDA (Food and Drug Administration, el organismo que regula la aprobación de medicamentos en EEUU) ha aprobado la flibanserina para el tratamiento del trastorno por deseo sexual hipoactivo generalizado en mujeres premenopáusicas.

Esto no implica que la EMA (European Medicines Agency) también vaya a aprobarlo para su comercialización en Europa, pero ciertamente allana el camino sentando un precedente al otro lado del Atlántico.

2. La condición patológica.

Lo primero que uno suele plantearse cuando se habla de la aprobación de un medicamento es cuál es la indicación para la que ese medicamento se ha aprobado. En el caso de la flibanserina, dicha indicación es el tratamiento de un trastorno cuya consideración como entidad patológica ha sido siempre controvertido a lo largo de su historia.

El Deseo Sexual Inhibido (perdón si me tomo demasiadas licencias con las traducciones) se introdujo en el DSM-III en el año 1980, dividiéndose en dos subcategorías en el DSM-IIIR: Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo y Trastorno por Aversión Sexual. En su momento, se consideraba que hasta el 20% de las mujeres podían padecer de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo, según la Asociación Americana de Psicología.

En la última edición de la DSM (DSM-V), se introdujo una reagrupación taxonómica según la cual el Deseo Sexual Hipoactivo se dividiría en "Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo Masculino" y "Trastorno del Interés/Atracción Sexual Femenino".

Según la DSM-V, la definición diagnóstica en el caso de la mujer sería: falta o reducción significativa del interés o atracción sexual acompañado de al menos 3 de los siguientes síntomas:

• Poco o ningún interés en las relaciones sexuales.
• Escaso o ningún pensamiento sexual.
• Escaso o ningún intento de iniciar alguna actividad sexual o de responder a los intentos de la pareja.
• Poco o ningún placer o excitación sexual en el 75-100% de las experiencias sexuales.
• Poco o ningún interés sexual en la estimulación erótica interna o externa.
• Escasa o ninguna sensación genital o no-genital en el 75-100% de las experiencias sexuales.

3. La historia del disease mongering y el camino conjunto con el deseo sexual hipoactivo.

A pesar de encontrarnos con unos criterios diagnósticos más o menos definidos (sin ningún signo, todo síntomas, eso sí), la historia del Deseo Sesxual Hipoactivo en la mujer ha ido paralela y ha servido de ilustración en la explicación del concepto de disease mongering.

El disease mongering, o promoción de enfermedades (mal traducido, en mi opinión, frecuentemente como "invención de enfermedades"). Ray Moynihan, uno de los periodista con más renombre en el ámbito de la salud, ha publicado mucho tanto acerca del disease mongering como en particular sobre el Deseo Sexual Hipoactivo; sirva como ejemplo este artículo en el British Medical Journal (Moynihan R. BMJ. 2005) donde trata extensamente el márketing en torno a esta condición y lo relaciona con lo que por aquel entonces era el tratamiento que se postulaba como el gran salvador de las mujeres con Deseo Sexual Hipoactivo: los parches de testosterona.

El siguiente vídeo de Moynihan es muy recomendable, además de ameno, para entender un poco la relación entre la promoción de enfermedades y el Deseo Sexual Hipoactivo.

4. La flibanserina: un poquito de historia.

A finales de los años 90 y principios de la década del 2000, la flibanserina se postulaba como un medicamento antidepresivo (D'Aquilla P. Eur J Pharmacol. 1997; Invernizzi RW. Br J Pharmacol. 2003), encaminado al tratamiento de dicha patología; sin embargo los ensayos clínicos no mostraron que tuviera eficacia para el alivio de la depresión.

Con posterioridad se comenzó a ensayar para ser utilizado en ese nicho de patología huérfano de tratamiento que era el Deseo Sexual Hipoactivo, una vez los parches de testosterona no acabaron de "funcionar" como se esperaba de ellos (desde un punto de vista comercial y de difusión de su uso, no nos referimos exclusivamente a funcionamiento clínico, que tampoco).

El mecanismo de acción postulado para la flibanserina es mixto, funcionanto como un agonista de los receptores serotoninérgicos 5HT1A, un agonista parcial de los receptores D4 y antagonista de los receptores 5HT2A, de modo que actuaría a nivel de los neurotransmisores cerebrales, no a nivel periférico en los órganos sexuales; es justo por esto que hablar de la flibanserina como "la viagra femenina" es completamente incorrecto, porque mientras que la viagra (sildenafilo) actúa a nivel periférico produciendo una vasodilatación y posibilitando la erección -y es tomada antes de la relación sexual-, la flibanserina actúa a nivel central y no se dirige hacia el funcionamiento más o menos mecánico de los órganos sexuales, sino que pretende actuar sobre el deseo sexual -siendo tomada a diario, antes de acostarse-, lo cual añade una dificultad a la medición de los efectos, por ser más difícilmente objetivable la variable resultado.

5. Efectividad de la flibanserina.

Existen siete estudios en fase 3 de flibanserina -a diferentes dosis- frente a placebo (los datos de los estudios se pueden consultar en esta revisión de la FDA), aunque la FDA solo consideró dos de ellos para la evaluación del medicamento por no reunir los demás las características metodológicas necesarias (de duración, dosis o diseño experimental) para ser incluidos en la evaluación.

Los criterios de inclusión para las participantes en el estudio incluían: 

• Ser mayor de edad y no tener la menopausia y estar diagnosticada de Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivo.
• Tener una puntuación igual o superior a 15 en la Escala de Distress Sexual Femenino.
• Tener una puntuación de 1 o 2 (sobre 5, siendo 0 lo peor y 5 lo mejor) a la pregunta "¿Cómo de satisfecha estás sexualmente en tu relación con tu pareja?"
• Tener pareja estable en relación de monogamia.
• Utilizar algún método anticonceptivo aceptablemente efectivo (no servía Ogino, por ejemplo).

Como variables principales de resultados se midieron el número de eventos sexuales satisfactorios, así como la puntuación diaria en una escala de deseo sexual.

Los dos estudios seleccionados mostraron un incremento de 0.5-1 encuentros sexuales satisfactorios mensuales (estadísticamente significativo), pero ninguno de los estudios demostró significación estadística en la otra variable primaria de resultados (el incremento del deseo sexual).

Además, la existencia de importantes criterios de exclusión (especialmente el enorme listado de medicación concomitante que quedó excluida de los ensayos clínicos y que podría estar en relación con la aparición de Deseo Sexual Hipoactivo) hizo que la FDA planteara dudas acerca de la generalización de los resultados mostrados en los ensayos clínicos (falta de validez externa).

6. Seguridad de la flibanserina.

La seguridad de un medicamento siempre es un aspecto crucial para ver qué papel desempeñará en el abanico terapéutico de los profesionales sanitarios, pero esto es aún más importante cuando la efectividad es tan modesta como la de la flibanserina.

Además de una importante interacción con el alcohol y los anticonceptivos hormonales que puede resultar en un agravamiento de los efectos adversos del medicamento, la FDA reseñó los siguientes aspectos:

• Es posible que en su utilización a gran escala pueda aparecer asociación con episodios de suicidio, especialmente en pacientes con antecedentes al respecto.
• Se observa un incremento de episodios de depresión e las personas que tomaron flibanserina.
• Incremento de riesgo dosis-dependiente de síncope, aunque en términos absolutos la proporción fue pequeña (0.5% de las personas en tratamiento con flibanserina frente a un 0.3% de las que tomaban placebo). El riesgo relacionado con sedación o hipotensión sí fue más importante, siendo del 28.6% en flibanserina frente al 9.4% en placebo.
• En todas las dosis de flibanserina se observó una asociación con lesiones accidentales, no observándose claramente una relación dosis-dependiente.

Hay que tener en cuenta que estos datos relacionados con hipotensión, sedación, síncope... están tomados de mujeres que no estaban en tratamiento con benzodiacepinas ni ningún otro medicamento que pudiera favorecer la aparición de estos eventos, por lo que es predecible que se puedan ver exacerbados si el uso de dichos medicamentos se combina (Gellad WF. JAMA 2015).

7. Las alternativas y los abordajes centrados en la molécula.

Este texto de NoGracias o este de arainfo (cada uno en su temática) deberían ayudar a pensar por dónde ir en el abordaje de ciertos aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

Cuesta pensar en puntos de encuentro entre los abordajes que miran a la sexualidad femenina tratando de analizar las causas de las causas (y que ponen a la mujer en el centro y le dan el bastón de mando sin desvestirla de contextos ni mochilas) y aquellos que se mueven con una metáfora mecanicista del funcionamiento humano (que en el ámbito de los neurotransmisores, por ejemplo, se ha mostrado especialmente errática, como muestra que lo que se postulaba fisiopatológicamente como un antidepresivo resulte en un factor causante de depresión).

No vamos a ahondar más en este tema porque... porque que hablen ellAs (y si algunA quiere hablar y necesita cobijo, en este blog somos muy acogedorxs a veces). La ausencia de análisis de la aprobación de la flibanserina que tengan en cuenta cuestiones de género (por no hablar de las que lo integren como una parte transversal a los diferentes ejes de análisis) es tan llamativa como esclarecedora.

8. La industria y lo-que-va-más-allá-de-la-industria

Por último, leíamos hoy en algún lugar un artículo donde se defendía el derecho de la industria a explotar los beneficios de un nicho de mercado como es el del Deseo Sexual Hipoactivo, que-para-eso-son-empresas-privadas. No vamos a entrar ahí; la industria tiene un papel, que creemos que está bien analizado tanto por el artículo como por el vídeo de Ray Moynihan, pero no deja de ser un papel más de acompañante que de motor a unas dinámicas sociales que crean el marco idóneo para que la respuesta a la insatisfacción sexual de algunas mujeres sea la medicamentalización de la misma.

Y FIN... Entonces...resumiendo.

• Entidad patológica que nos debería llevar a discutir el concepto de patología, sus límites y quién lo define.
• Medicamento no eficaz para una de sus variables principales de estudio (deseo sexual) y modestamente eficaz para la otra (número de relaciones sexuales satisfactorias). No se sabe si es efectivo, al no haber datos en situaciones reales fuera de las condiciones de estudio.
• Medicamento con problemas de seguridad... en pacientes ideales! Es decir, no sabemos qué pasará cuando lo tomen pacientes que presenten condiciones favorecedoras para incrementar esos efectos adversos (toma de alcohol, anticonceptivos hormonales, benzodiacepinas, combinaciones de antihipertensivos,...)
• Supone un importante coste de oportunidad al dirigir el abordaje de los problemas de deseo sexual de algunas mujeres hacia la objetivación de unos criterios diagnósticos que avalen la administración de un medicamento que probablemente tenga más perjuicios que beneficios. Dibuja un marco para el abordaje de estos problemas que es similar al marco dibujado para otros problemas en el ámbito médico, donde a la terapia farmacológica se le llama "principal" y al resto "terapias de apoyo" o "terapias coadyuvantes".
• ... y el precio se estima en unos 300€ mensuales (aunque mucho parece como para que esa estimación sea cierta)

Y a partir de aquí... a escuchar el bombardeo informativo donde nos hablen de las bondades de la "Viagra femenina" o la "Píldora Rosa" o barbaridades de otro tipo.

Violencia de género y salud pública: la necesidad de abrir el foco.

Otro agosto, otro verano, otro año,..., y siguen muriendo mujeres asesinadas por sus parejas/exparejas/lo-que-sea-pero-es-mía/...

En unos sitios se trata como un accidente meteorológico, una tragedia similar a un seísmo o un huracán, en otros se le da el rango de problema social que necesitaría de algo más que políticas focales para ser abordado.

¿Y en salud? ¿Nos toca por algún lado lo de que la violencia de género sea uno de los principales factores de morbilidad en determinados segmentos de edad? ¿Lo consideramos un problema de salud pública o una agregación de casos aislados que se da en gente-que-siempre-saludaba-a-sus-vecinxs?

En 2002 el Journal of Epidemiology and Community Health publicó un editorial (Krantz G. JECH. 2002) donde planteaba la necesidad de que la violencia contra las mujeres fuese considerada un problema de salud pública. En dicho artículo se puede leer lo siguiente:

Sin embargo, la violencia de género no es solamente un problema de salud individual. Un abordaje de salud pública es necesario para abordar la violencia de género tanto en los países industrializados como en los países de renta baja. 

[...]

 De este modo, señalar a la violencia de género como un asunto político contribuye a que sea visto no solamente como algo cultural, privado o individual, sino como un asunto político que requiere de las acciones de las instituciones públicas.

[...]

La violencia de género, sin embargo, es un obstáculo fundamental para la plena participación de las mujeres en la sociedad.

Asunto colectivo, visión política, obstáculo para la participación... parece que si miramos a la salud desde sus determinantes y con una conceptualización de la misma no solo basada en la ausencia de enfermedad sino que contemple el abordaje de las capacidades (del que ya hemos hablado brevemente en el blog en otras ocasiones)  la relación entre violencia de género y salud está clara.

Sin embargo, esa relación también es evidente desde una visión más clásica; hace unos cuantos años se publicó un informe (Vos T. WHO. 2006) con datos de Australia en el que se podían observar las siguientes gráficas; en la primera podemos ver cómo el feminicidio solo representa el 2% de la carga de enfermedad (calculada como "Años de Vida Ajustados por Calidad" perdidos a causa de cada uno de los factores listados), mencionándose un 11% para el suicidio y un 62% para ansiedad+depresión.

Si nos fijamos en el segmento de población entre 15 y 44 años, este estudio sitúa la violencia dentro del ámbito de la pareja como el principal factor contribuyente a la carga de enfermedad de este grupo etario; es decir,a principios de la pasada década -que es de cuando proceden los datos mencionados- la violencia de género era el principal factor de enfermedad en las mujeres australianas entre 15 y 44 años. Más que el colesterol, la obesidad, la hipertensión o el tabaquismo.

Sin embargo, tanto hipertensión como colesterol, obesidad o tabaquismo son vistos en todos los grupos de edad como un problema de salud pública sin mucha discusión, cosa que no ocurre con la violencia de género.

Si tratamos de buscar datos de España y cronológicamente más cercanos a la actualidad podemos encontrar algunos estudios como los que mostramos a continuación:

• Martín Baena. Fam Practice. 2015: "Un 27.6% de las mujeres presentaron historia de abuso, de las cuales un 42.7% han sido agredidas por su pareja, un 41.1% por alguien distinto a su pareja y un 16.2% por su pareja y otra persona. [...] Las mujeres que habían sufrido abusos en la juventud tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir estrés y presentar quejas somáticas, y tenían una probabilidad cuatro veces mayor de tomar medicación, con respecto a las mujeres que no habían padecido abusos".
• Martín de las Heras. Women and Birth. 2015: Se encontró asociación entre embarazo no deseado y existencia de violencia por parte de la pareja de la mujer. El riesgo de violencia emocional fue más elevado en aquellas mujeres que estaban inmersas en una relación, casadas o en situación de desempleo.
• González Cases. Community Mental Health Journal. 2014: Estudio en mujeres con trastorno mental grave. "La prevalencia de violencia en el ámbito de la pareja durante los 12 meses previos al estudio fue del 30.3%, y a lo largo de la vida fue del 79.6%. El 32.7% de las mujeres víctimas de violencia no se calificaban a sí mismas como 'mujeres maltratadas'. El 48.5% de las mujeres maltratadas no hablaron de su situación de abuso con nadie y no acudieron a ningún servicio ni hicieron uso de ningún recurso al respecto."
• Costa. Qual Life Research. 2015. Estudio europeo donde se encontró relación entre experimentar violencia en el ámbito de la pareja y tener una peor calidad de vida.

Esto son solo algunos de los ejemplos más recientes y cercanos de los textos que se pueden encontrar en una búsqueda bibliográfica. Sin embargo echamos algo en falta. La gran mayoría de los textos utilizan una definición de violencia sobre la mujer que se circunscribe al ámbito de la pareja, de modo que 

Incluso en documentos como "La violencia contra las mujeresconsiderada como problema desalud pública"(editado pro el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid en 2003) donde se pueden encontrar párrafos como el siguiente, el abordaje que se hace está íntimamente ligado a la relación de pareja.

La violencia contra las mujeres ha existido siempre y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los hombres para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que con frecuencia las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia (Hilberman, 1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violencia contra las mujeres está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar y la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

Al igual que ocurre en otros ámbitos de la salud, tenemos clara la conceptualización de los problemas dentro de un modelo de causas de las causas pero encontramos dificultades a la hora de ajustar esos marcos conceptuales a la implantación de medidas. 

La violencia de género no solamente es un problema de salud pública por la agregación de casos individuales y su alta prevalencia; lo es también porque los determinantes más proximales y distales que influyen en el estado de salud de las mujeres se ven impregnados de una estructura que agrede a las mujeres (desde los condicionantes laborales, las relaciones de poder, la estructura socio-familiar o, incluso, la asistencia clínica). Por ello hay que trascender la visión ligada a la carga de enfermedad (que no es más que una visión utilitarista centrada en la agregación de casos individuales) y plantear un marco de actuación mucho más amplio, en el que la salud pública haga cierto aquello de la salud en todas las políticas.

La salud pública y la medicina personalizada: ¿rascar donde no pica?

Templo en Mongolia. Cada cinta representa un deseo o plegaria. Foto propia.

El pastor Miguel Brun me contó que hace algunos años estuvo con los indios del Chaco paraguayo.

Él formaba parte de una misión evangelizadora. Los misioneros visitaron a un cacique que tenía prestigio de muy sabio. El cacique un gordo quiero y callado, escuchó sin pestañear la propaganda religiosa que le leyeron en lengua de los indios. Cuando la lectura terminó, los misioneros se quedaron esperando.

El cacique se tomó su tiempo. Después, opinó:  

- Eso rasca. Y rasca mucho, y rasca muy bien.

Y sentenció:

- Pero rasca donde no pica.

(Eduardo Galeano. El libro de los abrazos).

Esta historia de Galeano la conocimos unos años a partir de un artículo de Rafa Cofiño llamado "De cómo la e-Health puede hablar de muchas cosas pero no de la salud" (que para nosotros se ha convertido en un texto que re-difundir de vez en cuando). Rescatamos ahora ese párrafo -y el artículo de Rafa- después de leer un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Public Health in the precision-medicine era" (aquí enlace en español, traducido por Rafa Cofiño y yo); no es frecuente encontrar en revistas eminentemente biomédicas textos donde el alegato en favor de la salud pública vaya más allá de convertir la salud pública en una suma de individualidades genomizadas y al servicio de la "personalised medicine", pero este texto lo hace.

Hace un tiempo escribimos un texto acerca de las relaciones entre ideología y salud pública (texto que se publicará -modificado- en un libro del que os hablaremos dentro de poco); uno de los ejes argumentales fundamentales de dicho texto hablaba de que en los abordajes de salud pública del futuro existiría una tensión entre aquellos que conciben la salud pública como la suma de individualidades (y a los individuos como la descomposición de sistemas, órganos, células y, finalmente, genes) y aquellos que hacen un abordaje más basado en la visión colectiva. Una tensión entre genes y medicina personalizada frente a determinantes sociales de salud y abordaje de las condiciones de vida.

En esa tensión (que no es la única presente y que se ve atravesada por muchos otros ejes) el otro día se posicionó claramente la administración estadounidense, gracias al anuncio de Barack Obama acerca del comiento de la "Precision Medicine Initiative". En palabras de Francis Collins en la revista JAMA, 

"el siglo XXI es el siglo de la biología. La nación que invierta en investigación biomédica obtendrá impensables beneficios para su economía y para la salud de su población" 

No nos cabe ninguna duda de la parte acerca de los beneficios para la economía; sin embargo, resulta complicado hablar en términos poblacionales de los hipotéticos beneficios de una intensificación en el enfoque sobre las metodologías clínicas; el paradigma de sistema sanitario centrado en la clínica probablemente sea el estadounidense, y ahí tras décadas de asimetrías entre la atención (y el gasto) a la clínica frente a la salud pública, las desigualdades sociales de salud apenas han mejorado (y en algunos ejes de análisis ni siquiera eso).

La medicina personalizada (o, hablando un poquito más ampliamente, la "medicina 4P" -personalizada, preventiva, predictiva, participativa-, ejemplo de mercadotecnización de procesos despreciados cuando no caen dentro de márgenes mercantilizables, como la participación) es un ejemplo de rascar donde no pica, como decía Galeano, o al menos de rascar donde no hay pruebas de que pique demasiado.

Existe un coste de oportunidad en ensalzar el individualismo salubrista como eje de las políticas de salud pública, y pensar que los avances en medicina individualizada tendrán un correlato magnificado cuando miremos a las poblaciones; ese coste de oportunidad resulta en dejar de lado el interés por el abordaje de las desigualdades sociales en salud dentro del marco de determinantes sociales de salud.

Seguiremos por la senda de la medicina personalizada, inflaremos la atención dada a ésta en los presupuestos de investigación, los monográficos en las revistas y, sobre todo, los fondos destinados en las diferentes partidas presupuestarias; haremos creer que hemos pasado una transición de las necesidades en salud pública desde los determinantes sociales de salud a la genomancia -término acuñado, creo, por Vicente Ortún-. Esa performatividad del lenguaje -y de las priorizaciones políticas- que consigue que parezca que las necesidades han cambiado y que las nuevas herramientas que se avecinan realmente tienen potencial para arreglar los problemas de la nueva era.

Sin embargo, también seguiremos leyendo a Rose decir que "if the major determinants of health are social, so must be the remedies".

Incentivos: mucho más allá de un asunto técnico.

Los compañeros de La Comisión Gestora publicaron ayer un post de esos que hay que leer, abordando un tema que raras veces se trata alejándose de los tópicos: los incentivos salariales ligados a la productividad.

Acabamos dejando un comentario en dicha entrada, que por su extensión y por servir de introducción para un tema que trataremos más extensamente en el mes de octubre (aprovechando nuestra participación en torno a este tema en el mes de noviembre en unas jornadas organizadas por FoCAP). Reproducimos el comentario con ligeras modificaciones:

Este es uno de los grandes melones por abrir en muchos de los sistemas autonómicos de salud. A mi parecer hay tres ámbitos fundamentales en los que se juega esta partida -ámbitos permeables entre sí, obviamente, no compartimentos estancos-:

- El ámbito de lo ideológico: los incentivos y su distribución responden a unos valores concretos, especialmente en lo relacionado con el reparto dentro de las diferentes categorías profesionales. Los discursos de trabajo en equipo, horizontalidad, integración blablabla son difícilmente conciliables con diferencias del orden de 30-40x entre quienes más cobran y quienes menos solamente en virtud de la categoría profesional, y eso no es un criterio técnico, sino que parte de una visión nada igualitarista y de unos conceptos bastante arcaicos de la organización del sistema sanitario. Hablamos de lo ideológico, pero también deberíamos entrar en el mundo de lo ético. El otro día leía un artículo sobre el sistema sanitario chino donde se señalaba como uno de los problemas fundamentales del sistema que no existía una tradición de desarrollo del profesionalismo médico en China, de modo que se encontraban con profesionales muy proclives a funcionar según los incentivos que les fueran presentados en un momento u otro (ora en un sistema centralizado soviético-like ora en un sistema de apertura desrregulada al mercado)... personalmente no querría fomentar (ni ser tratado en) un sistema que hace que sus profesionales se guíen demasiado por incentivos económicos, y por ello creo que el debate de los valores es clave para huir de la superficialidad de los discursos basados en "es que todo el mundo no puede cobrar lo mismo con independencia de lo que trabaje", que transmiten mensajes en los que no existe gran disenso pero no tengo claro que ayuden a profundizar en el debate (es el argumento más escuchado en cualquier sala de estar de centro sanitario, vaya).

- El ámbito de lo técnico: esto lo comentáis perfectamente en relación al diseño de los objetivos y sus indicadores. Otro aspecto a analizar sería el de las modas (que algunos llaman "líneas estratégicas dentro de la organización), que se implantan de un año para otro en los objetivos como si los objetivos tuvieran una capacidad performativa sobre la actividad clínica espectacular en vez de pensar que la actividad profesional se construye sobre cambios de estructura y cultura más sólidos y permanentes y menos dependientes de las veleidades verticalmente construidas (y puedo estar hablando de la forma de implantación de los "objetivos de No Hacer" en el SAS durante este año, por ejemplo).

- El ámbito del poder: sindicatos de tal y de cual, statu quo, primaria vs hospitales, directivos cno un estilo de dirección u otro, unidades que quieren potenciarse por intereses "estratégicos" (me encanta esta palabra, me parece tan cancamusera...). En este ámbito entra el uso de los incentivos como herramienta de control (el palo y la zanahoria) desde la institución.

La evidencia en torno a los efectos de los incentivos para la mejora del sistema son muy relativas; empezando porque el concepto de "mejorar el sistema" nos falla desde el momento de saber quién define qué es una mejora hasta el momento de su implementación más técnica. Sin embargo, creo que este debate no se va a abordar en el corto plazo, principalmente porque los complementos de retribución variable ligados a la productividad de lxs trabajadores son la herramienta que tiene el sistema para 1) influir en mayor o menor medida de forma inmediata, a gran escala y rápidamente vertical sobre las acciones de sus trabajadores y el rumbo de la institución y 2) realizar ciertos tipos de contraprestaciones y encuadrarlas dentro de los ciclos electorales y similar.

 Por último os dejamos el enlace a una presentación de un trabajo de investigación donde, a partir de investigar las relaciones entre los incentivos y la motivación intrínseca, tratan algunos de los puntos de los que hablamos.

¿Limitar la asistencia sanitaria de grupos vulnerables ahorra dinero? No (toma 90210)

En agosto de 2012 publicamos un texto llamado "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes"; eran los tiempos en los que el Real Decreto 16/2012 comenzaba su fase de implantación y se enarbolaban los argumentos del orden jurídico (aquello de preferir la injusticia al desorden, Goethe-style) y del ahorro económico para justificar el dejar a diversos grupos de población sin el derecho a la asistencia sanitaria.

Por aquel entonces, revisando la poca literatura disponible, no nos pareció que hubiera ningún dato que avalara la hipótesis de que excluir a un colectivo -inmigrantes indocumentados, por ejemplo- mientras que se mantenía el acceso a los servicios de urgencias, tuviera ningún efecto de ahorro para el sistema sanitario. De hecho, como comentamos en ese artículo las pocas experiencias similares nos hablaban de un incremento de los episodios de riesgo para la salud pública y de un aumento de los costes al derivarse patologías que habitualmente se tratarían en el lugar adecuado para sus características y nivel de gravedad*.

El Gobierno de España, en un acto de desvergüenza verdaderamente sublime se dedicó a pregonar por Europa que los ahorros derivados de la expulsión de cirtos colectivos de la asistencia sanitaria habían reportado un ahorro de 1000 millones de euros de formma inmediata (así, 1000, justos). Esta diapositiva sacada de una presentación de Pilar Farjas dice todo acerca de la calidad técnica (aunque sobre todo de la calidad estética) de los cálculos del ministerio.

Ante un ahorro tan rápido y directo uno pensaría que el gobierno habría tenido interés en evaluar la política de expulsión de cierta población de la asistencia sanitaria, para valorar si se podía hacer extensible a más grupos de población que no se merecieran eso de la asistencia sanitaria, sin embargo una política de tal calado como la que comentamos no fue candidata a evaluación por parte del ministerio.

En Cataluña hubo un grupo de investigación que publicó un estudio de impacto económico de los aspectos relacionados con la cobertura en el RD 16/2012 concluyendo que el hipotético ahorro sería mínimo y los riesgos en temas de salud individual y colectiva muy importantes (no encuentro el enlace, cuando lo haga lo pongo).

Recientemente la revista PLoS ha publicado "Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013" (enlace al texto completo); este estudio compara el gasto por habitante de los solicitantes de asilo y los refugiados que tenían acceso al sistema sanitario sin restricciones ligadas a su condición jurídica frente a aquellos que sí que tenían dichas restricciones. Los resultados del estudio son bastante claros:

Per capita expenditures (1994–2013) were higher in the group with restricted access in absolute (ΔIRt = 375.80 Euros [375.77; 375.89]) and relative terms (IRR = 1.39)

Simplemente otro artículo más que viene a aportar más datos acerca de qué ocurre con el gasto sanitario cuando imponemos restricciones a la asistencia sanitaria a un colectivo determinado mientras dejamos vías de entrada al sistema sanitario que son más ineficientes que las vías convencionales... pero bueno, ya sabemos que estas decisiones, a pesar de las justificaciones de cara al exterior, están motivadas desde el ámbito de lo ideológico.

Ante ciertas argumentaciones diciendo que "¿Cómo va a ser menos costoso atender a alguien que no hacerlo?" es necesario dejar claro los siguientes tres puntos:

1. Eso es una falacia del falso dilema, porque la alternativa al derecho completo de asistencia no es la negación completa de la misma, sino que se suele ofertar una vía de escape que es la que hace que amplifica las ineficiencias de estas políticas.
2. Lo de dejar una vía de escape (urgencias, atención pediátrica, etc) no es defecto de la política de aseguramiento del RD 16/2012; algunxs argumentan que es el "mínimo indispensable establecido por la OMS", pero ya comentamos por aquí que eso era una mentira interesada; en realidad se trata de un acercamiento bastante obsoleto a las exigencias internacionales en materia de universalización parcial de la cobertura sanitaria.
3. Siempre hemos defendido la necesidad de no dejar la economía de lado en el diseño de las políticas en materia de salud, pero el centro del debate en torno a la cobertura sanitaria no creemos que deba estar en los cálculos contables, especialmente cuando queda muy claro que no estamos hablando de ningún tipo de amenaza para la sostenibilidad del sistema ni nada similar. 

* Porque lo eficiente no es tratarlo todo en Atención Primaria, como parecen creer quienes se acercan por primera vez y de oídas a la organización de los sistemas de salud; lo eficiente es que la prestación de servicios se lleve a cabo en el lugar más adecuado para ello en términos de efectividad, seguridad, coste y con la mayor cercanía posible al entorno del paciente... 

La sanidad china: de la planificación central al libre mercado... ¿y ahora?

Hutong de Nanluogu, Pekín. Foto propia. 2015.

La primera imagen de un Hutong que hay en mi cabeza es de la película "Deseando amar"; penumbra, estrechez y música a juego. Unos años después pude ver unos cuentos en Pekín, callejuelas con casas bajas, gente caminando de forma apresurada de un lado a otro y medios de transporte de lo más diversos desafiando la angostura delimitada por los muros de las casas.

Esa imagen de calles estrechas que se ven desafiadas por masas de personas/transportes/loquesea que las desbordan bien podría ser lo que uno piensa que debe afrontar un sistema sanitario que pretenda dar respuesta a las necesidades de salud de 1.300 millones de personas.

La historia de la sanidad China es la historia de la sanidad en cualquier antiguo país comunista; lo cuentan muy bien Blumenthal y Hsiao en un artículo en el New England Journal of Medicine. Un país que en el año 1949 comenzó a construir un sistema sanitario en el que la cobertura no suponía un derecho que debiera conquistarse mediante la contratación de ningún seguro y que tenía en el control, propiedad, financiación y provisión centrales por parte del gobierno una de sus características fundamentales, al igual que en el sistema sanitario diseñado por Shemashko para la Unión Soviética.

Los resultados de salud conseguidos durante esa época fueron notables, con importantes descensos de la mortalidad infantil (87% de descenso en 30 años) por ejemplo. Posteriormente, al igual que en otros países, la fase de planificación central dejó paso a una oscilación pendular hacia el otro extremo: apertura de la sanidad al libre mercado, eliminación de los pagos del Estado a los profesionales sanitarios y la clásica resituación del sistema que deja de tener una estructura de fortalecimiento distribuido basado en servicios comunitarios y de atención primaria, para poner el hospital en el centro , cosa que fue favorecida (más aún) por el intento del Estado de contener los precios de la sanidad limitando su escalada en los servicios básicos de atención primaria.

Tras esta fase, y ante el contexto de elevadas desigualdades sociales en el acceso al sistema sanitario con especial énfasis en el eje urbano/rural (con regiones que llegaban a tener tan solo un 7% de población con cobertura sanitaria al inicio del actual milenio), hace 3 años el gobierno chino decidió tomar algunas decisiones en materia de aseguramiento, otorgando la cobertura para una serie de servicios determinados basados especialmente en Atención Primaria. Esto, como es lógico, ha hecho que se avanzara en el principio de extender la cobertura a población que antes no gozaba de ella, pero está fracasando en el cumplimiento del objetivo de proteger a la población frente a gastos catastróficos, puesto que los costes derivados de la asistencia hospitalaria siguen siendo elevados y son los que más recaen sobre la población china.

Recientemente el International Journal for Equity in Health publicó un par de artículos sobre acceso al sistema sanitario en población china, desde la perspectiva de análisis de las desigualdades (uno sobre personas mayores con enfermedad cardiovascular y otro sobrel el proveedor más frecuentemente utilizado en una provincia china). Las desigualdades en el eje urbano-rural persisten como un aspecto importante, aunque haya datos que señalen que están disminuyendo, pero lo que parece plantearse como un reto mayor es cómo conjugar los condicionantes socioeconómicos (país en gran expansión económica, el más poblado del mundo y con unos condicionantes culturales muy concretos) con las crecientes necesidades de asistencia sanitaria -especialmente si tenemos en cuenta que el crecimiento económico y lo que esto acarrea parece notablemente más rápido que el fortalecimiento de las instituciones con competencias en salud.

Hemos comentado en muchas ocasiones que los sistemas sanitarios son consecuencia de las sociedades en las que se desarrollan. Hasta el momento no ha habido ninguna sociedad con las características de la china que se haya encontrado ante el reto de desarrollar un sistema sanitario que de respuesta a las necesidades de la población, de la mayor parte de la misma -al menos- y sin dejar que los que caigan enfermos queden atrás.

China tendrá que aprender a gestionar ese desbordamiento al que parece verse sanitariamente sometida en diferentes niveles, o su sistema se convertirá en hutong menguante...

Ébola: ¿realmente llegó el final de la partida?

Casos de ébola. Fuente: último informe OMS.

Desde que el ébola apareció en nuestras vidas (y cuando decimos "vidas" queremos decir "medios-de-comunicación") han sido muchas las cosas que se han dicho, muchos los ejes de análisis utilizados y muchas las intervenciones que se han barajado para implantar en el terreno.

Podemos decir que el brote de ébola en África Occidental nos ha traído la implementación de actualizados protocolos,el impulso de nuevos modelos matemáticos de predicción epidemiológica, el convertir en mainstream la ética de la investigación (aunque-sean-negros), varios análisis de la influencia de los determinantes sociales de salud en el desarrollo y expansión de los brotes de enfermedades infecciosas, el rescate de un método de política vacunal reconvertido en metodología de investigación y, en la última semana, un ensayo clínico verdaderamente esperanzador con una vacuna frente al virus ébola.

Más allá de los titulares que proclamaron una efectividad vacunal del 100% (Guardian) o los textos que mezclaban eficacia y efectividad para acabar agarrándose al 100% de éxito (El País) , es interesante leer el texto de Healthcare Economist, así como el artículo original publicado en Lancet, donde los autores defienden que la efectividad esperada probablemente rondaría el 75%, todo un éxito de todos modos.

Parece que, si todo sigue por el buen camino, en unos meses tendremos vacuna... sin embargo hay otros interrogantes que se quedan abiertos: ¿bastarán las estrategias centradas únicamente en la vacunación para acabar con el ébola? ¿seguiremos investigando en torno a los dilemas éticos que se plantean en relación a la realización de ensayos clínicos en épocas de brotes y zonas de pobreza? ¿se seguirá invirtiendo en la validación de métodos de investigación que nos permitan saltar el escalón epistemológico que hace que los resultados deban ser tomados con cautela -por aquello de la no previsibilidad de la dinámica del brote, especialmente con tasas de infección bajas-? y, sobre todo, ¿puede un abordaje del brote exclusivamente centrado en la vacuna ser más perjudicial que beneficioso?

Para responder esta última pregunta es preciso acudir a otro texto que se ha publicado recientemente; bajo el título de "Malaria morbidity and mortality in Ebola-affected countried caused by decreased health-care capacity, and the potential effect of mitigation strategies: a modelling analysis", donde los autores concluyen que el debilitamiento de los sistemas de salud producida por el brote de ébola (de forma directa o indirecta) probablemente haya sido uno de los causantes del incremento de mortalidad no-ébola asociada al brote de ébola. Pero el empeoramiento de la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios de los países afectados por el brote de ébola no es algo que haya ocurrido desde hace año y medio, sino que procede de mucho antes; en muchas ocasiones, este debilitamiento de los sistemas estatales y públicos de salud fue condición necesaria para la concesión de financiación por parte de instituciones supranacionales y otros donantes internacionales.

Las causas de las causas del actual brote* (y de la incapacidad para una mejor respuesta local) no hay que encontrarla en accidentes meteorológicos impredecibles, sino que en una parte importante puede ser atribuida a las políticas de imposición de una doctrina económica en unos países determinados a cambio de la concesión de créditos.

"We did not think that the human costs of these programs could be so great, and the economic gains so slow in coming"es la frase del economista jefe del Banco Mundial para África que abre el informe "Structural Adjustment Programs and the Delivery of Health Care in the Third World", donde se analizan los deletéreos efectos que los Planes de Ajuste Estructural han tenido para la prestación de servicios de salud en los países que debieron ponerlos en marcha. Esta idea de que el brote de ébola no es sino parte de la expresión de los efectos a largo plazo de las políticas del Consenso de Washington se puede ver también en el texto "The IMF's role in the ebola outbreak"

Tenemos vacuna y parece buena.Pero solo con la vacuna no vamos a ningún lado (con los titulares chungos tampoco, pero eso es otro tema); sin una estrategia basada en el fortalecimiento de los sistemas locales de salud (con especial atención a la salud pública) no se avanzará en este ámbito ni en ningún otro relacionado con la salud de la población de las zonas afectadas, que ahora tiene que sobreponerse a la desolación que queda después de que las débiles estructuras sanitarias hayan girado en torno a un brote concreto.

Obviamente, los sistemas locales de salud no se fortalecen aislados del régimen económico, así que solo hay que ir tirando de las causas de las causas para encontrar el camino.

* Imprescindible re-leer el texto de Javier Segura en su blog, donde explicó el tema de los determinantes sociales del brote de ébola de forma muy clara,.

El estado de la salud global... una charla para abrir las miras.

Hace algo más de un mes nos invitaron a participar en la inauguración de un curso de verano de la Universidad de Castilla La Mancha. El curso trataba sobre Cooperación, Ayuda Humanitaria y Salud, y mi charla era una introducción general a los aspectos más candentes de la Salud Global.

Hablamos del concepto de salud y de determinantes sociales de la misma, para luego centrarnos en 8 puntos fundamentales (que de alguna manera u otra hemos tratado en este blog en algún momento):

1. Gobernanza en salud pública.
2. Derecho a la salud.
3. Cobertura sanitaria universal.
4. Acceso a medicamentos.
5. Inequidades en salud.
6. Gestión de epidemias.
7. Cambios epidemiológicos.
8. Participación social en salud.

Tuvimos la suerte de que grabaran la sesión y la subieran a youtube, así que os la dejo a continuación... una horilla escuchando a un Javi notablemente afónico.

Prioridades en salud pública: ¿neocolonialismo salubrista?

Ciudad de Panamá. Foto propia.

Cuando hace un año hicimos el trabajo acerca de las teorías de la justicia y documentos sobre equidad en salud una de las cosas que más nos llamó la atención ver en un documento oficial fue la afirmación por parte de un gobierno africano (Tanzania) de que sus acciones prioritarias en materia de salud pública responderían, en una parte notable, a los intereses y condiciones que llegaran en forma de imposición de las instituciones donantes de fondos económicos para la realización de dichas actividades.

Pueden existir una necesidades que, además, se hayan convertido en demandas por parte de la población y de las instituciones locales, pero si la institución internacional XXX, donante de fondos para cooperación en salud pública, decide que su foco de interés es otro distinto (en virtud de una mezcla de criterios técnicos y vete-tú-a-saber-qué-...-piensa-mal-y-y-tal), entonces el gobierno local debe cambiar sus prioridades.

Esta es la forma de neocolonialismo salubrista más rápida, la financiadora; sin embargo, existe otra forma de poder blando mucho más potente y efectiva (y con mayor proyección de futuro) que es la de conseguir que las prioridades de salud pública se establezcan desde os países de rentas altas sin necesidad que haya financiaciones de por medio, solamente dibujando un marco de lo posible en el que las opciones planteadas no respondan a un análisis que parta del territorio, sino a uno que provenga de instituciones supranacionales. En cierto modo sería una versión institucionalizada-estatalizada del concepto de psicopolítica de Byung-Chul Han.

Algo sobre este tema lo comentamos en un artículo publicado en Agenda Pública acerca de cómo pierden años de vida las personas de diferentes regiones del mundo, en relación con la imposición de la narrativa de las enfermedades crónicas  en países que se encuentran tremendamente lejos de controlas las enfermedades infecciosas cuya erradicación es técnicamente posible pero políticamente inasumible [no solo económica, sino sobre todo políticamente]. Esta narrativa de las enfermedades crónicas, los Chronic Care Models, paradigmas y chiringuitos es una de las muchas que pueden difundir desde los países que en los que las enfermedades crónicas (o, mejor, la cronicidad compleja o pluripatológica) es un problema epidemiológicamente de primer orden hacia otros países en los que las prioridades deberían ser otras.

En el caso del cáncer y concretamente la vacuna frente al cáncer de cuello de útero puede haber un poco de esto. Es cierto que la vacuna frente a algunos serotipos del virus del papiloma humano merece más la pena en aquellos países de alta incidencia de enfermedad*, de hecho los estudios de evaluación económicas más favorables se centran en países de rentas medias-bajas; lo que ocurre es que la relación coste-efectividad no es más que la primera parte del proceso de financiación, el análisis de impacto presupuestario debería ser la segunda y -la pieza clave- el análisis marginal el tercero.

¿De donde surge esta repentina necesidad de soltaros esta micro(i)rreflexión? Pues de una noticia que, como tantas otras, contaba cómo en un país en el que se plantean problemas por desigualdad en el acceso a algo tan básico como el agua potable se priorice una intervención de salud pública tan centrada en actuar "cascada abajo" en la cadena causal del desarrollo del cáncer de cérvix como es la vacunación frente al virus del papiloma humano, máxime con la baja evidencia disponible en torno a la efectividad de vacunar varones -cosa que no se hace casi en ningún país de renta alta-. 

* La administración de esta vacuna es un ejemplo de ley de cuidados inversos en el ámbito de la salud pública, siendo administrada de forma más inmediata y extensa en aquellos países con una baja tasa de cáncer de cérvix que en los que la incidencia es mayor; complejizándolo aún más, como ya comentamos en un texto en este blog, en algunos países de rentas altas se ha visto que dentro de ellos los colectivos con una mayor incidencia de cáncer de cuello de útero (con mayor necesidad o beneficio potencial frente a la vacunación) eran los que menos accedían a la vacuna.